SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Sebelah Utara : ...................................................................................................................

Sebelah Selatan : ...................................................................................................................

Sebelah Barat : ...................................................................................................................

Sebelah Timur : ...................................................................................................................

Kami para tetangga yang berdekatan dengan .......................................................................................

Milik Saudara ............................................................................................ Dengan Nama Perusahaan

................................................................. yang berlokasi di Kp./Dsn. ..................................................

RT. ........... RW. ............. Ds./Kel. ......................................... Kec. ....................................................

Kabupaten Subang. Setelah kamI mendapatkan penjelasan / keterangan dari pemilik tersebut diatas,
maka kami menyatakan tidak merasa keberatan dilihat dari segi Kesehatan, Keamanan dan Ketertiban
Lingkungan (K-3).

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta dalam pembuatan dan penandatangannan surat ini tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Subang, ....................................................

Yang Menyatakan :

1. .............................................. (................................)

2. .............................................. (................................)
Rp. 6000
Meterai

3. .............................................. (................................)

4. .............................................. (................................)

Nomor Reg : ........................................

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan ....................................................

............................................................