Pada hari ini ............ tanggal ............ (ditulis dengan huruf) bulan ............
tahun ............ (ditulis dengan huruf), pemungutan suara pemilihan kepala
Desa ............ Kecamatan Kabupaten Situbondo telah dilaksanakan dan
berlangsung aman, tertib, dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa. Dengan demikian
Pemilihan Kepala Desa............ Kecamatan ............ Kabupaten Situbondo
DINYATAKAN SAH.
Demikian Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(..................................) (..................................)
ANGGOTA-ANGGOTA
1. ............................ ( .............................................. )
2. ............................ ( .............................................. )
3. ............................ ( .............................................. )
4. ............................ ( .............................................. )
5. ............................ ( .............................................. )
6. ............................ ( .............................................. )
7. ............................ ( .............................................. )
1. ............................ ( .............................................. )
2. ............................ ( .............................................. )
3. ............................ ( .............................................. )
4. ............................ ( .............................................. )
5. ............................ ( .............................................. )