Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon
Di
Cilegon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
……………………………………………..........................
Tempat Tanggal Lahir :
………………………………………………......................
Alamat Rumah :
………………………………………………......................
Jenis Kelamin
: ..............................................................................................
Tahun Lulusan
: ..............................................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB).
Nama Tempat Praktek
: ..............................................................................................
Alamat Tempat Praktek : ...........…….......
…………………………………………....
Rt/Rw .................Kelura
han……………………………....
Kecamatan...................................................................
Hari / Jam Praktek : .............……….......
………………………………………..
...............................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Bidan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon

2. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan Melampirkan STR Legalisir Basah
3. Fotokopi Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
4. Fotokopi Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau dari pimpinan sarana
pelayanan kesehatan
5. Fotokopi Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Fotokopi Ijazah pendidikan Bidan legalisir
7. Rekomendasi dari puskesmas setempat
8. Fotokopi KTP
9. Ftotokopi Surat keterangan domisili dari Kecamatan bagi KTP luar daerah/kota
10. Fotokopi Rekomendasi KIA

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

 Cilegon,……………………………
Pemohon,

Materai
6000
(…………………………………)

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .............................................................

Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................

Alamat Rumah : ..................................................................................................

Menyatakan dengan ini bahwa benar saya memiliki tempat praktek dilokasi sebagai

berikut :

Alamat Praktek : ................................................................................................

Rt/Rw.........................Kelurahan.............................................

Kecamatan..............................................................................

.................................................................................................

Demikian surat oernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Cilegon, ..........................................

Pemohon

Materai 6000

(...............................................)