Formulir Biodata Calon

Karyawan
(Aplication Letter)
A. DATA PRIBADI
NAMA FIKA ANDRIASTAMA

TEMPAT LAHIR MAGELANG

TANGGAL LAHIR 21 AGUSTUS 1991

JENIS KELAMIN : Laki – laki

AGAMA : Islam
GOLONGAN DARAH : B
TINGGI BADAN (cm) :170 CM BERAT BADAN (kg) :74
STATUS PERKAWINAN : Belum Menikah
TINGGAL DENGAN (SAAT INI) ORANG TUA
ALAMAT KTP : KP GUDANG KOPI SELATAN RT/RW 03/01 DESA MEKARSARI KEC ANYAR KAB SERANG - BANTEN

ALAMAT DOMISILI : KP GUDANG KOPI SELATAN RT/RW 03/01 DESA MEKARSARI KEC ANYAR KAB SERANG - BANTEN

ALAMAT SURAT MENYURAT : KP GUDANG KOPI SELATAN RT/RW 03/01 DESA MEKARSARI KEC ANYAR KAB SERANG - BANTEN

NO.TELEPON PRIBADI : 081908488308

NO.TELEPON ORANG TUA/ :
TELEPON RUMAH : 0877725874326
ALAMAT EMAIL : andriastama@gmail.com
HOBBY : bulutangkis, futsal, volly ball, sepak bola
B. DATA KELUARGA :
NO HUBUNGAN NAMA JENIS KELAMIN USIA PEKERJAAN
1 AYAH ASMURI ( ALM ) LAKI LAKI 49 THN ALM

2 IBU NUNUK INDRIATI PEREMPUAN 50 THN IRT

3 SAUDARA 1 AMALIA FEBRITIASARI PEREMPUAN 21 THN PELAJAR

4 SAUDARA 2 MAULINDA PUTRI NURJANAH PEREMPUAN 14 THN PELAJAR

5 SAUDARA 3
6 SUAMI/ISTRI
7 ANAK 1
8 ANAK 2
C. RIWAYAT PENDIDIKAN (3 PENDIDIKAN TERAKHIR)

JENJANG TAHUN
PROGRAM STUDI / JURUSAN INSTITUSI PENDIDIKAN NEM/ IPK
PENDIDIKAN MULAI SELESAI
D3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS FALETEHAN 2009 2012 3.18

D. PELATIHAN (DIUTAMAKAN YANG WAJIB SESUAI PROFESI : ACLS/ATLS/BTCLS, DLL)

NAMA PELATIHAN TEMPAT PELAKSANAAN PELATIHAN TANGGAL PELAKSANAAN SERTIFIKAT (ADA/TIDAK)
ENIL UNIVERSITAS FALETEHAN 2015 ADA
HIPERKES JOGJA 2012 ADA
PPGD BANDUNG 2011 ADA

E. PENGALAMAN ORGANISASI (KEANGGOTAAN SAAT INI)

NO NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI JABATAN PERIODE KEANGGOTAAN
 F. SURAT IZIN PROFESI : STR/SERKOM/SIPA/PPR, DLL
MASA BERLAKU
SURAT IZIN PROFESI NO REGISTRASI
MULAI SELESAI
STR 110151219-3068086 21 AGUSTUS 2024

G. RIWAYAT PEKERJAAN (3 PENGALAMAN KERJA TERKAHIR)

1 NAMA PERUSAHAAN AN-NISSA TANGERANG
JENIS PERUSAHAAN AN-NISSA TANGERANG
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) :2012 SELESAI (TGL,BLN,THN) :2013
GAJI 4.500.000
ALASAN KELUAR PERMINTAAN KELUARGA

2 NAMA PERUSAHAAN RSIA MUTIARA BUNDA

JENIS PERUSAHAAN RSIA MUTIARA BUNDA
JABATAN KEPALA RUANGAN IGD DAN OK
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) :2013 SELESAI (TGL,BLN,THN) :2014
GAJI 3.500.000
ALASAN KELUAR KONTRAK HABIS

3 NAMA PERUSAHAAN RS KURNIA

JENIS PERUSAHAAN RS KURNIA
JABATAN KEPALA RUANGAN IGD
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) :2014 SELESAI (TGL,BLN,THN) :2020
GAJI 5.000.000
ALASAN KELUAR KONTRAK HABIS
H. KETERANGAN LAIN
RELASI DI HERMINA : ORANG TUA SAUDARA KANDUNG KERABAT/TEMAN LAIN-LAIN
NAMA RELASI DI HERMINA :
POSISI / JABATAN YANG DIINGINKAN : IGD
PERMOHONAN GAJI PER-BULAN : Rp. 5.000.000
PENEMPATAN RS HERMINA (MIN.3 RS) : HERMINA CILEGON, HERMINA CIRUAS,

BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA : BERSEDIA

BERSEDIA UNTUK LEMBUR : BERSEDIA
BERSEDIA UNTUK SHIFTING : BERSEDIA
RIWAYAT PENYAKIT : TIDAK ADA

Demikian, data yang tercantum adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS Hermina berhak mengambil tindakan yang diperlukan.
......................, ................................................

(Tanda Tangan & Nama Lengkap Pelamar)