(Aplication Letter)
A. DATA PRIBADI
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN : Laki – laki Perempuan
AGAMA : Islam Kristen Protestan Katholik Hindu Budha Konghuchu
GOLONGAN DARAH : A B AB O
: Tinggi Badan (cm) : Berat Badan (kg) :
STATUS PERKAWINAN : Menikah Belum Menikah Janda/Duda
TINGGAL DENGAN
:
(SAAT INI)
ALAMAT KTP :
ALAMAT DOMISILI :
Demikian, data yang tercantum adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS Hermina berhak mengambil tindakan yang diperlukan.
...................……….., ................................................
_______________________________
(Tanda Tangan & Nama Lengkap Pelamar)