DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 DATA PRIBADI NAMA LENGKAP + GELAR :

ALAMAT :

NO. TELP/HP

TEMPAT/ TANGGALLAHIR :

AGAMA :

JENIS KELAMIN/ NO. NPWP :

STATUS : MENIKAH/ BELUM MENIKAH/ JANDA/ DUDA

NAMA SUAMI/ ISTRI :

NO. TELP/ HP :

JUMLAH ANAK

LEGALITAS PROFESI : 1. SIP 2. SIK 3. STR (LINGKARI YANG ADA)

2 RIWAYAT PENDIDIKAN (dari yang rendah ke tinggi)

NO TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH TAHUN JURUSAN TEMPAT

3 RIWAYAT PELATIHAN / KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI (3 tahun terakhir)

TGL MULAI TGL SELESAI TAHUN

NO NAMA PELATIHAN TEMPAT KETERANGAN
PELATIHAN PELATIHAN SERTIFIKAT

4
 5

4 SEMINAR/ SIMPOSIUM (3 tahun terakhir)

TAHUN
NO NAMA SEMINAR/ SIMPOSIUM TEMPAT KETERANGAN
SERTIFIKAT

5 RIWAYAT PEKERJAAN (di luar RSUP.DR.M.DJAMIL)

LAMA BEKERJA (TH S/D

NO NAMA INSTANSI JABATAN KETERANGAN
TH)

6 RIWAYAT PEKERJAAN & ROTASI DI RSUP. DR. M. DJAMIL (Rotasi External)

LAMA BEKERJA(TH S/D

NO NAMA RUANGAN JABATAN STATUS KEPEGAWAIAN KETERANGAN
TH)

1
 2

7 PERAN DALAM PEMEGANG PENDELEGASIAN ATAU KEAKTIFAN DALAM TIM/ ORGANISASI DI RSUP DR. M. DJAMIL

NO JENIS PENDELEGASIAN/ NAMA TIM JABATAN LAMA KEAKTIFAN (TH S/D TH)

8 KEAKTIFAN DALAM ORGANISASI DI LUAR RSUP DR. M. DJAMIL

NO NAMA ORGANISASI JABATAN LAMA KEAKTIFAN (TH S/D TH)

Demikian daftar riwayat hidup dan riwayat pekerjaan ini Saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah

Mengetahui, Padang,
Kepala Ruangan/ Ka. Instalasi Yang Membuat