FORMULIR BIODATA CALON KARYAWAN Pas Foto

3x4
(Aplication Letter)

A. DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP
TEMPAT & TGL. LAHIR /
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghucu

SUKU BANGSA Sunda  Jawa  Batak  Minang  ...........................

GOLONGAN DARAH A B  AB O
TINGGI & BERAT BADAN TINGGI BADAN : cm / BERAT BADAN : kg
STATUS PERNIKAHAN Belum Menikah Menikah  Janda/Duda

ALAMAT LENGKAP SESUAI DENGAN KTP 




ALAMAT LENGKAP DOMISILI SEKARANG Alamat sama dengan KTP



NO. TELEPON PRIBADI
NO. TELEPON PASANGAN* (jika menikah) NO. TLP SUAMI : / NO. TLP ISTRI :
NO. TELEPON ORANG TUA NO. TLP AYAH : / NO. TLP IBU :
ALAMAT EMAIL
TINGGAL DENGAN (SAAT INI)
KEGEMARAN/HOBI

B. DATA KELUARGA (AYAH/IBU/KAKAK/ADIK/SUAMI/ISTRI/ANAK)

JENIS PENDIDIKAN
NO. HUBUNGAN NAMA USIA PEKERJAAN
KELAMIN TERAKHIR
1. AYAH L
2. IBU P
3. SAUDARA 1 (KAKAK/ADIK)* L/P*
4. SAUDARA 2 (KAKAK/ADIK) * L/P*
5. SAUDARA 3 (KAKAK/ADIK) * L/P*
6. SAUDARA 4 (KAKAK/ADIK) * L/P*
7. SAUDARA 5 (KAKAK/ADIK) * L/P*
8. SAUDARA 6 (KAKAK/ADIK) * L/P*
9. SUAMI/ISTRI* L/P*
10. ANAK 1 L/P*
11. ANAK 2 L/P*
12. ANAK 3 L/P*
13.
14.
C. RIWAYAT PENDIDIKAN
TINGKAT NAMA SEKOLAH/ PROGRAM TAHUN NEM/
KOTA
PENDIDIKAN INSTITUSI PENDIDIKAN STUDI/JURUSAN MULAI SELESAI IPK
SD

SMP

SMU

DIPLOMA (DIII)

UNIVERSITAS (S1)

PROFESI

UNIVERSITAS (S2)

D. PELATIHAN (DIUTAMAKAN YANG WAJIB SESUAI PROFESI : ACLS / ATLS / BTCLS, dll.)
TEMPAT PELAKSANAAN TANGGAL
NAMA PELATIHAN SERTIFIKAT (ADA/TIDAK)
PELATIHAN PELAKSANAAN

E. PENGALAMAN ORGANISASI (KEANGGOTAAN SAAT INI )

NAMA ORGANISASI JABATAN KOTA PERIODE KEANGGOTAAN

F. SURAT IZIN PROFESI (STR / SERKOM / SIPA / PPR, dll.)

MASA BERLAKU
SURAT IZIN PROFESI NOMOR REGISTRASI
MULAI BERLAKU SELESAI

G. RIWAYAT PEKERJAAN
1. NAMA PERUSAHAAN
JENIS PERUSAHAAN
JABATAN
LAMA BEKERJA MULAI (TGL, BLN, THN): SELESAI (TGL, BLN, THN):
GAJI
ALASAN KELUAR
PAKLARING ADA/TIDAK *
2. NAMA PERUSAHAAN
JENIS PERUSAHAAN
JABATAN
LAMA BEKERJA MULAI (TGL, BLN, THN): SELESAI (TGL, BLN, THN):
GAJI
ALASAN KELUAR
PAKLARING ADA/TIDAK *
3. NAMA PERUSAHAAN
JENIS PERUSAHAAN
JABATAN
LAMA BEKERJA MULAI (TGL, BLN, THN): SELESAI (TGL, BLN, THN):
GAJI
ALASAN KELUAR
PAKLARING ADA/TIDAK *
H. KETERANGAN LAIN
POSISI/JABATAN YANG DIINGINKAN 

PERMOHONAN GAJI PERBULAN Rp. 

1. RS Hermina ………………………….
PENEMPATAN RS HERMINA (minimal 3 RS) 2. RS Hermina ………………………….
3. RS Hermina ………………………….
BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA Bersedia Tidak Bersedia

BERSEDIA UNTUK LEMBUR Bersedia Tidak Bersedia

BERSEDIA UNTUK SHIFTING Bersedia Tidak Bersedia

RIWAYAT PENYAKIT
RIWAYAT KECELAKAAN
RELASI DI RS HERMINA Orang tua Saudara Kandung Kerabat/Teman Tidak ada

NAMA RELASI DI RS HERMINA (jika ada) 

DARIMANA MENGETAHUI LOWONGAN Teman Website Media Sosial Broadcast Whatsapp  ....................

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya isi. Data yang tercantum adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS Hermina berhak mengambil tindakan yang
diperlukan.

Bandung, ............................... 20.......

______________________________
(Tanda Tangan & Nama Lengkap Pelamar)