PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl. Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

SWAB ANTIGEN
No. 440 / / 25/ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : dr. Indah Pratiwi
NIP : 199012032019032001
selaku Dokter Umum Puskesmas Rantau Tijang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : RETNO IKA LESTARI
NIK : 3175066512990010
Tempat/tanggal lahir : JAKARTA, 25-12-1999
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat lengkap : KP PENGARENGAN
Pemeriksaan ini di laksanakan
Tanggal : 10 JULI 2021
Pukul : 10.30 WIB
Telah Melakukan Pemeriksaan Rapid Tes dengan hasil :
Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Keterangan
Rapid Antigent SARS-CoV-2 NEGATIF
Swab Nasofaring -
Ag

Tidak ditemukan Tanda dan Gejala Infeksi Corona Virus (Covid-19), dan saat ini dinyatakan
dalam keadaan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Tijang Rantau Tijang, 10 JULI
2021
Pemeriksa

DAROLI, SKM
NIP. 196308241984031002
Dr. INDAH PRATIWI
NIP. 199012032019032001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl. Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

SWAB ANTIGEN
No. 440 / / 25/ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : dr. Indah Pratiwi
NIP : 18060026712040003
selaku Dokter Umum Puskesmas Rantau Tijang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : FATHIYYAH AFIFAH
NIK : 180602612040003
Tempat/tanggal lahir : PRINGSEWU, 27-12-2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat lengkap : SARIBUMI WATES SELATAN
Pemeriksaan ini di laksanakan
Tanggal : 11 JULI 2021
Pukul : 09.40 WIB
Telah Melakukan Pemeriksaan Rapid Tes dengan hasil :
Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Keterangan
Rapid Antigent SARS-CoV-2 NEGATIF
Swab Nasofaring -
Ag

Tidak ditemukan Tanda dan Gejala Infeksi Corona Virus (Covid-19), dan saat ini dinyatakan
dalam keadaan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Tijang Rantau Tijang, 11 JULI
2021
Pemeriksa

DAROLI, SKM
NIP. 196308241984031002
Dr. INDAH PRATIWI
NIP. 199012032019032001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl. Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

SWAB ANTIGEN
No. 440 / / 25/ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : dr. Indah Pratiwi
NIP : 199012032019032001
selaku Dokter Umum Puskesmas Rantau Tijang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : LUKMAN NURHAKIM
NIK : 3328040612800001
Tempat/tanggal lahir : Tegal ,06-12-1980
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat lengkap : Padang Rejo,kec Pagelaran
Pemeriksaan ini di laksanakan
Tanggal : 02 Juni 2021
Pukul : 09.50 WIB
Telah Melakukan Pemeriksaan Rapid Tes dengan hasil :
Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Keterangan
Rapid Antigent SARS-CoV-2 NEGATIF
Swab Nasofaring -
Ag

Tidak ditemukan Tanda dan Gejala Infeksi Corona Virus (Covid-19), dan saat ini dinyatakan
dalam keadaan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Tijang Rantau Tijang, 02 Juni
2021
Pemeriksa

DAROLI, SKM
NIP. 196308241984031002
Dr. INDAH PRATIWI
NIP. 199012032019032001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl. Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

SWAB ANTIGEN
No. 440 / / 25/ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : dr. Indah Pratiwi
NIP : 199012032019032001
selaku Dokter Umum Puskesmas Rantau Tijang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : TIARA NUR HAFIDHA
NIK : 3172024902070010
Tempat/tanggal lahir : Padang rejo, 09-02-2007
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat lengkap : Bentengan, Sunter Jaya Kec.Tanjung Priok Jakarta
Pemeriksaan ini di laksanakan
Tanggal : 02 Juni 2021
Pukul : 10.00 WIB
Telah Melakukan Pemeriksaan Rapid Tes dengan hasil :
Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Keterangan
Rapid Antigent SARS-CoV-2 NEGATIF
Swab Nasofaring -
Ag

Tidak ditemukan Tanda dan Gejala Infeksi Corona Virus (Covid-19), dan saat ini dinyatakan
dalam keadaan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Tijang Rantau Tijang, 02 Juni
2021
Pemeriksa

DAROLI, SKM
NIP. 196308241984031002
Dr. INDAH PRATIWI
 NIP. 199012032019032001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl. Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

SWAB ANTIGEN
No. 440 / / 25/ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : dr. Indah Pratiwi
NIP : 199012032019032001
selaku Dokter Umum Puskesmas Rantau Tijang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : AYU LESTARI
NIK : 1806114906970002
Tempat/tanggal lahir : Gunung kasih,09-06-1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan
Alamat lengkap : Gunung Kasih, Kec. Pugung
Pemeriksaan ini di laksanakan
Tanggal : 02 Juni 2021
Pukul : 11.50 WIB
Telah Melakukan Pemeriksaan Rapid Tes dengan hasil :
Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Keterangan
Rapid Antigent SARS-CoV-2 NEGATIF
Swab Nasofaring -
Ag

Tidak ditemukan Tanda dan Gejala Infeksi Corona Virus (Covid-19), dan saat ini dinyatakan
dalam keadaan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Tijang Rantau Tijang, 02 Juni
2021
Pemeriksa

DAROLI, SKM
NIP. 196308241984031002
Dr. INDAH PRATIWI
NIP. 199012032019032001