SURAT PENGANTAR RUJUKAN

 
NOMOR RUJUKAN : P 180205020211213201
NOMOR RUJUKAN BPJS :
Tanggal : 13-12-2021 Jam :10:27:30

Fasyankes Perujuk : PUSKESMAS RANTAU TIJANG

Kode Register : P 1802050201
Jalan Raya Rantau Tijang Pekon Rantau Tijang
Alamat :
Kecamatan Pugung

Kepada Yth. :  
Fasyankes : RSU Surya Asih
Kode Register : 1810003
Alamat : Jl.Jendral A.Yani No. 51 Pringsewu
 
 
 
Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan umum pada pasien,
 
Nama : Meli purnama sari
NIK : 1804166505860003
Umur : 35 Th/ 6 bl/ 22 hr Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Babakan kec.pugung
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan :
Diagnosa Sementara : IUFD
Terapi yang telah diberikan : Rl+oxytocin 2 amp 15 tpm  
 
 
 
 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih
 
 
  , 13-12-2021
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien
 
 
 
 

 
Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas firda dari RSU Surya Asih dengan No Rujukan P 180205020211213201
 

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN
 
a. Nama Pasien : Meli purnama sari
b. Umur : 35 Th/ 6 bl/ 22 hr
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Babakan kec.pugung
e. No. BPJS :
II
Keluhan Utama Pasien
 
K/u baik, terasa ada yg menggajal dijalan lahir, perut terasa tegang
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS : 15
c. Tanda-Tanda Vital : Tensi: 120/80 Nadi: 98 Suhu: 36, 7 Frek. Nafas: 20
:  
IV
Diagnosa : IUFD
 
V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
Hasil VT pembukaan dua  
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
Rl+oxytocin 2 amp 15 tpm  
VII
Alasan Merujuk
umum  
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan
 

 
  , 13-12-2021
 

SURAT PERSETUJUAN
 
Yang bertanda tangan di bawah
   
ini:
 
Nama :  
Umur :   Jenis Kelamin :  
Alamat :  
Bukti diri/KTP :  
 
Dengan ini menyatakan telah memberikan PERSETUJUAN terhadap pasien dengan:
 
Nama : Meli purnama sari
NIK : 1804166505860003
Umur : 35 Th/ 6 bl/ 22 hr Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Babakan kec.pugung
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan :
 
Untuk dirujuk menggunakan SISRUTE dan datanya dikirim secara elektronik ke rumah sakit tujuan untuk kepentingan rujukan.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun
 
 
  , 13-12-2021
  Yang membuat pernyataan