id=P1708080201200623201
Kepada Yth. :
Fasyankes : RSU Curup
Kode Register : 1702015
Alamat : Jl. Basuki Rachmad No.10 Dwi Tunggal Curup
Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan perawatan lanjutan pada pasien,
Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih
KEPAHIANG, 06-01-2021
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien
Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dr.diana dari RSU Curup dengan No Rujukan P1708080201200623201
https://sisrute.kemkes.go.id/baru/cetak_form_rujukan.php?id=P1708080201200623201 1/
RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN
I
IDENTITAS PASIEN
Pasen dengan keluhan lemas, batuk dan sesak nafas, tidak nafsu mkan
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS : Composmeti
c. Tensi: 80/60 mmhg Nadi: 110x/m Suhu: 36,8 Frek.
Tanda-Tanda Vital : Nafas: 36x/m
:
IV
Diagnosa : PPOK (J44.9)
V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
Pemasangan infus RL
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
pemberian terapi belum ada di berikan
VII
Alasan Merujuk
perawatan lanjutan
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan
KEPAHIANG, 06-01-2021
SURAT PERSETUJUAN
Nama :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Untuk dirujuk menggunakan SISRUTE dan datanya dikirim secara elektronik ke rumah sakit tujuan untuk kepentingan rujukan.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun
KEPAHIANG, 06-01-2021
Yang membuat pernyataan