KLINIK NAYAKA HUSADA 03

JL. Raya Cibarusah No.2 RT. 02 RW. 01 Desa Sukaresmi Kec. Cikarang Selatan
Kabupaten Bekasi, Telp. (021) 89677085
Email : nayaka03cikarang@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I Identitas pasien
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS / JKN :
II Keluhan utama pasien :

III Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah (TD) :
- Nadi (HR) :
- Pernafasan (RR) :
- Suhu (T) :
d. Kelainan yang bermasalah :
IV Diagnosa
V Tindakan yang telah dilakukan :
a.
b.
c.
d.
VI Terapi yang diberikan :
a.
b.
c.
d.
VII Alasan merujuk :

Bekasi,
Dokter yang merujuk,

dr. Andesty Marya Casanova

Nip.