PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS TERITIP
Jl. Pendidikan RT. 018 No. 5, Kelurahan Teritip
e-mail : pkm_teritip@yahoo.com 0542-790623
BALIKPAPAN-76118
PENGKAJIAN AWAL
PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI

No. RM : NIK :
Nama : No. JKN :
Lengkap
Tgl. Lahir : Pekerjaan :
Alamat : No. Telpon :
Jenis : □ Laki-laki □ Perempuan Status : □ Menikah □ Tidak
Kelamin Menikah

I. ANAMNESA
Keluhan Utama:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Riwayat Alergi:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
II. APAKAH ADA PENYAKIT :
1. Penyakit Jantung ada / tidak
2. Penyakit Diabetes Mellitus ada / tidak
3. Penyakit Tekanan Darah Tinggi ada / tidak
4. Penyakit Asma ada / tidak
5. Penyakit Kelainan Darah ada / tidak
6. Penyakit Alergi ada / tidak
7. Penyakit Hepatitis ada / tidak
III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
• PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Muka : simetris / asimetris
Kelenjar Limpe:
Kanan : Tidak Teraba/Teraba/ Keras/lunak/sakit/tidak sakit
Kiri : Tidak Teraba/Teraba/ Keras/lunak/sakit/tidak sakit
 • PEMERIKSAAN INTRA ORAL
PEMERIKSAAN JARINGAN MULUT
Bibir : Normal / tidak normal
Lidah : Normal / tidak normal
Mukosa Bukal : Normal / tidak normal
Mukosa Palatal : Normal / tidak normal
Gingiva : Normal / Gingivitis/ Sub Gingival Kalkulus/Supra
Gingival Kalkulus : ada / tidak
PEMERIKSAAN GIGI GELIGI
Tes Sondase : Sakit / tidak sakit
Test Perkusi : Sakit / tidak sakit
Test Druk/ tekanan : Sakit / tidak sakit
Test Chloraethyl : Sakit / tidak sakit
Mobility :................................

IV. ELEMEN DAN DIAGNOSA :........................................

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
 V. TINDAKAN KEPERAWATAN GIGI YANG DILAKUKAN
PERAWATAN DAN
HARI/
NO ELEMEN GIGI TERAPI GIGI YANG KETERANGAN PARAF
TANGGAL
DILAKUKAN
VI. EDUKASI

Dokter Gigi Pasien/ keluarga / penanggungjawab

(……………………………….....……) (……………………………….....…)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas