PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPT Puskesmas
Cimanggung dr. Haris Fatah Kristofa
NIP. 19641030200212 1002
1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat yang lebih
tinggi.
2.Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju
fasiltas pelayanan tingkat yang lebih tinggi.
3.Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Cimanggung Nomor / / / / 2018
tentang Pelayanan Klinis.
4.Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor:
284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut
5. Prosedur

6.Langkah- 1. Petugas menentukan kasus yang perlu dirujuk

langkah 2. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk kepada pasien dan
atau keluarga pasien
3. Petugas menyampaikan rencana rujukan kepada pasien dan atau keluarga
pasien
4. Petugas meminta pertimbangan pasien/ keluarga pasien untuk memutuskan
unit pelayanan tujuan rujukan dan menandatangani surat persetujuan
rujukan
5. Petugas membuat surat rujukan dan melengkapi surat rujukan berupa nomor
identitas pasien, diagnosa, tindakan pra rujukan, obat-obatan yang telah
diberikan kepada pasien, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas
6. Patugas menghubungi fasilitas rujukan yang dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien dan memastikan unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien
7. Petugas mempersiapkan kendaraan/ mobil ambulance dalam kondisi baik
(untuk pasien emergency)
8. Petugas yang kompeten mendampingi pasien (kasus emergency)
9. Petugas meminta keluarga pasien untuk ikut mengantarkan pasien ke tempat
rujukan
7. Bagan Alir

Identifikasi pasien Menjelaskan kondisi pasien

dan alasan dirujuk

Menyampaikan
rencana rujukan

Membuat surat
Informed rujukan dan
consent melengkapi isi surat
rujukan

Menghubungi fasilitas
rujukan yang dituju (untuk
emergency)

Mempersiapkan ambulan
dalam keadaan baik

Keluarga pasien
untuk ikut Petugas yang kompeten
mengantarkan ke mendampingi pasien
tempat rujukan emergency

8.Hal-hal yang Surat Tugas lama dan baru

perlu
diperhatikan
9.Unit terkait  Rumah Sakit
 Pendaftaran
 Ambulance
10.Dokumen 1. Uraian tugas lama
terkait 2. Uraian tugas baru
11.Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahaan diberlakukan
 No. Kode :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :

Elemen :

SOP
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala UPT Puskesmas Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP
Cimanggung

dr. Haris Fatah Kristofa

NIP. 19641030200212 1002
 No. Kode :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :

Elemen :

DAFTAR TILIK
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cimanggung Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

dr. Haris Fatah Kristofa

NIP. 19641030200212 1002
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
CIMANGGUNG

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksana : ................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menentukan kasus yang perlu

dirujuk?
2. Apakah Petugas menjelaskan kondisi pasien dan
alasan dirujuk kepada pasien dan atau keluarga
pasien?
3. Apakah Petugas menyampaikan rencana rujukan
kepada pasien dan atau keluarga pasien?
4. Apakah Petugas meminta pertimbangan pasien/
keluarga pasien untuk memutuskan unit pelayanan
tujuan rujukan dan menandatangani surat
persetujuan rujukan?
5. Apakah Petugas membuat surat rujukan dan
melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tindakan pra rujukan, obat-obatan
yang telah diberikan kepada pasien, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas?
6. Apakah Patugas menghubungi fasilitas rujukan yang
dituju dengan menggunakan sarana komunikasi dan
menjelaskan kondisi pasien dan memastikan unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien?
7. Apakah Petugas mempersiapkan kendaraan/ mobil
ambulance dalam kondisi baik (untuk pasien
emergency)?
8. Apakah Petugas yang kompeten mendampingi
pasien (kasus emergency)?
 9. Apakah Petugas meminta keluarga pasien untuk ikut
mengantarkan pasien ke tempat rujukan?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

.................. , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )