PEMANTAUAN DAN EVALUASI

No. Dokumen :
SOP/1.025/24.08/2023
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas
Sigit Jaka Purnama, S.K.M.,M.Kes
Bendilwungu Tanda Tangan :
NIP. 19670412 198811 1 002
Kabupaten Tulungagung

1 Pengertian General Consent adalah suatu tata cara untuk mendapatkan persetujuan umum pasien
terhadap semua prosedur pelayanan di Puskesmas yang telah dilengkapi dengan
penyampaian kemungkinan resiko efek samping pengobatan.
2 Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk mendapatkan persetujuan umum
pasien atau keluarga terhadap prosedur pelayanan di Puskesmas.
3 Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu Nomor 440/ /430.9.3.7/2023 Tentang
Pelayanan Klinis
4 Referensi 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

5 Prosedur / Alat dan Bahan :

Langkah- 1. ATK
langkah 2. Lembar general consent

Petugas :
1. Petugas pendaftaran

Langkah-langkah :
1. Petugas memastikan identitas pasien
2. Petugas menjelaskan yang informasi yang ada pasa lembar general consent diantaranya
hak dan kewajiban pasien.
3. Petugas melakukan verifikasi pada pasien bahwa telah memahami materi yang
disampaikan.
4. Petugas memberikan formulir general consent untuk ditanda tangani oleh pasien atau
keluarga pasien.
6 Bagan alir
Petugas memastikan identitas pasien

Petugas menjelaskan yang informasi yang ada pasa lembar

general consent diantaranya hak dan kewajiban pasien.

Petugas melakukan verifikasi pada pasien bahwa telah

memahami materi yang disampaikan.

Petugas melakukan verifikasi pada pasien bahwa telah

memahami materi yang disampaikan.

7 Hal-hal Petugas wajib mematuhi prosedur general consent

yang perlu
diperhatika
n
8 Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA dan KB
3. Poli Gigi dan mulut
4. Poli Imunisasi.
9 Dokumen Rekam medis pasien
terkait
10 Rekaman No Yang Diubah Isi perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan
1 Kebijakan -
2 Prosedur -
3 Kepala Puskesmas -
4 Format SOP -