PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jalan Raya Bendilwungu No. 03 Telp. (0355) 328541
Email: pkm.bendilwungu@gmail.com
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66291

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU

NOMOR : 188.4/1.SK.MT.020/103.02/2022
TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN TARGET PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU,

Menimbang : a. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan

masyarakat diharapkan sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran kegiatan
upaya kesehatan masyarakat perlu adanya penilaian
indikator dan target kinerja upaya kesehatan
masyarakat;
b. bahwa indikator dan target yang harus dicapai
ditetapkan berdasarkan pedoman indikator dan target
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu ditetapkan
dengan keputusan Kepala UP Puskesmas
Bendilwungu tentang Indikator dan target pencapaian
kinerja upaya kesehatan masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor Republik Indonesia 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
4. Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standart Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU

TENTANG INDIKATOR MUTU DAN TARGET PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS.
Kesatu : Untuk menilai mutu dan target kinerja Puskesmas perlu
adanya indikator dan target pencapaian kinerja.
Kedua : Indikator mutu dan target penilaian Puskesmas yang
digunakan di UPT Puskesemas Bendilwungu sebagaimana
terlampir yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tulungagung
di
Pada : Januari 2022
tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS

BENDILWUNGU,

SIGIT JAKA PURNAMA

 Skala
Jenis Variabel
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
anajemen Umum
encana 5 (lima) Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, m
hunan rencana 5 misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan f
(lima) fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas bedas
tahunan tidak berdasarkan pada berdasarkan pada pada analisis
analisis kebutuhan analisis kebutuhan kebutuhan masya
masyarakat masyarakat
UK Tahun (N+1) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, m
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan f
fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, bedas
berdasarkan pada berdasarkan pada pada analisis
analisis kebutuhan analisis kebutuhan kebutuhan masya
masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja dan kinerja , ada
pengesahan kepal
Puskesmas
PK/POA Tidak ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK ses
ulanan/tahunan Ada sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada pembah
dokumen pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP dengan LP maupu
RPK maupun LS, dalam maupun LS dalam dalam penentuan
penentuan jadwal penentuan jadwal jadwal
okakarya Mini Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yan
ulanan (lokmin dokumen memuat evaluasi action,dafar hadir, menindaklanjuti h
ulanan) bulanan pelaksanaan notulen hasil lokmin bulan
kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
koreksi lokmin tiap bulan
lengkap
okakarya Mini Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yan
ibulanan (lokmin dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti h
ibulanan) bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin yang melib
kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat peran serta LS
koreksi lokmin lengkap

urvei Keluarga survei Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei Dilakukan survei
ehat (12 Indikator kurang dari dilakukan intervensi >30%,dilakukan minimal lebih dar
eluarga Sehat) 30% awal dan dilakukan intervensi awal, telah dilakukan
entri data aplikasi dilakukakan entri data intervensi awal,
apalikasi dan dilakukandilakukan entri da
analisis hasil survei aplikasi, dilakuka
analisis data dan
dilakukan interven
lanjut`
urvei Mawas Diri Tidak Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD,
MD) dilakukan SOP SMD tapi belum SOP SMD, kerangka acuan,
dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan, reka
rekapan hasil SMD, analisis dan jenis
tidak ada analisis dan kegiatan yang
jenis kegiatan yang dibutuhkan masy
dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.
ertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan minimal ada pertemuan minimal ada pertemuan m
asyarakat dalam pertemuan 2 kali setahun 2 kali setahun, ada 2 kali setahun, ad
ngka hasil pembahasan hasil pembahasan
emberdayaan untuk pemberdayaan pemberdayaan
dividu, Keluarga masyarakat masyarakat, ada
an Kelompok tindaklanjut
pemberdayaan
K Tim mutu dan Tidak ada Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu
raian tugas SK Tim, ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
uraian evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksan
tugas serta uraian tugas uraian tugas uraian tugas
 evaluasi
pelaksanaan
uraian
tugas
encana program Tidak ada Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen ren
utu dan dokumen pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
eselamatan rencana perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasie
asien program peningkatan mutu, peningkatan mutu dan lengkap dengan su
mutu dan tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan dana, sumber day
keselamatan pelaksanaan dan evaluasi belum serta bukti pelaks
pasien evaluasinya dilakukan dan evaluasinya
elaksanaan Tidak Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identif
anajemen risiko melakukan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya risiko, ada upaya
Puskesmas proses pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
manajemen penanganan risiko, penanganan risiko, ada penanganan risiko
risiko dan tidak ada dokumen dokumen register risiko dokumen register
tidak ada register risiko tidak lengkap lengkap
dokumen
register
risiko
engelolaan tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ad
engaduan media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap de
elanggan pengaduan, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana rencana tindak lan
data ada, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
analisa evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi evaluasi
lengkap belum ada .
dengan
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
urvei Kepuasan Tidak ada Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
asyarakat data lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak rencana tindak lan
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan
evaluasi serta publikasi serta publikasi belum evaluasi serta tela
belum ada ada dipublikasikan
udit internal Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokum
dilakukan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada anal
audit analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lan
internal lanjut, tindak lanjut tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan
dan evaluasi dan evaluasi evaluasi

apat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kal
anajemen RTM, setahun, dokumen setahun, ada notulen, setahun, ada notu
dokumen notulen, daftar hadir daftar hadir, ada daftar hadir, anali
dan rencana lengkap, ada analisa, analisa, rencana tindak rencana tindak lan
pelaksanaan rencana tindak lanjut lanjut (perbaikan/pening
kegiatan (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanj
perbaikan mutu),belum ada mutu), tindak lanjut dan evaluasi
dan tindak lanjut dan dan belum dilakukan
peningkatan evaluasi evaluasi
mutu
enyajian/ Tidak ada Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatat
pdating data dan data dan dan pelaporan, be
formasi pelaporan

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BENDILWUNGU
NOMOR : 188.4 /2.SK.MT.020/103.02/2022
TENTANG : INDIKATOR MUTU DAN TARGET
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )

a.ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana

Prasarana
1 Kelengkapan Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data kumulatif
dan Updating kumulatif SPA kumulatif kumulatif SPA SPA >60 % dan
data Aplikasi < 60 % dan SPA <60 % >60 % dan kelengkapan alat
Sarana, kelengkapan dan kelengkapan kesehatan > 50%
Prasarana, alat kesehatan kelengkapan alat kesehatan berdasarkan data
Alat <50 % dan alat <50 % ASPAK yang sudah
Kesehatan data ASPAK kesehatan berdasarkan diupdate dan
(ASPAK) belum <50 % data ASPAK divalidasi Dinkes
diupdate dan berdasarkan yang sudah Kab/Kota
divalidasi data ASPAK diupdate dan
Dinkes yang sudah divalidasi
Kab/Kota diupdate dan Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis data
ASPAK dan analisis data data, data SPA , lengkap dengan
rencana rencana rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut tidak ada evaluasi
dan evaluasi tindak lanjut
belum ada dan evaluasi
3 Pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan dan
Puskesmas pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dilakukan
prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak pemeliharaan Tidak ada bukti pelaksanaan.
dilakukan bukti
pemeliharaan pelaksanaan.
4 Kalibrasi Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi
alat jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan dan dilakukan
kesehatan kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi Ada bukti
tidak dilakukan kalibrasiTidak pelaksanaan.
dilakukan kalibrasi ada bukti
kalibrasi pelaksanaan.
5 Perbaikan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
dan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan dan
pemeliharaan pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dilakukan
peralatan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
medis dan tidak pemeliharaan Tidak ada bukti pelaksanaan.
non medis dilakukan bukti
pemeliharaan pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data Tidak ada data Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan
realisasi tidak lengkap, ada keuangan, analisa
keuangan lengkap, sebagian lengkap dengan
belum di analisa, belum rencana tindak lanjut,
lakukan ada rencana tindak lanjut dan
 analisa, tindak lanjut, evaluasi
rencana tindak lanjut
tindak lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi
2 Data Tidak ada data Data dan Data/laporan Data /laporan ada,
keuangan laporan lengkap,analisa analisa lengkap
dan laporan tidak sebagian ada , dengan rencana tindak
pertanggung lengkap, rencana lanjut, tindak lanjut
jawaban belum ada tindak lanjut, dan evaluasi
analisa, tindak lanjut
rencana dan evaluasi
tindak lanjut, belum ada
tindak lanjut
dan evaluasi
1.4.Manajemen Sumber Daya
Manusia
1 Rencana Tidak ada Ada Ada dokumen Ada dokumen renbut,
Kebutuhan dokumen dokumen renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
Tenaga renbut, hasil < 7 jenis nakes (termasuk
(Renbut) dengan hasil nakes dokter, dokter gigi,
< 4 jenis (termasuk bidan dan perawat)
nakes dari 9 dokter, dokter sesuai kebutuhan
nakes sesuai gigi, bidan dan
kebutuhan perawat) dari 9
nakes sesuai
kebutuhan
2 SK, uraian Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK Penanggung
tugas pokok tentang SO Penanggung Penanggung Jawab dan uraian
(tanggung dan uraian Jawab dan Jawab dan tugas seluruh
jawab dan tugas uraian tugas uraian tugas karyawan
wewenang ) 50% 75% karyawan
serta uraian karyawan
tugas
integrasi
3 Data Tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, analisa
kepegawaian lengkap, lengkap,analisa lengkap dengan
tidak ada sebagian ada , rencana tindak lanjut,
analisa , rencana tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum ada

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1. SOP Tidak ada SOP Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, lengkap, ada
Pelayanan tidak lengkap lengkap dokumentasi
Kefarmasian pelaksanaan SOP.
Dokumen pelaksanaan
: (perencanaan (RKO),
permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP),
penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu
stok), distribusi(LPLPO
unit/SBBK),
pencatatan dan
pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item
obat dan 5 item
vaksin, laporan
 narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi
klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep
(skrining resep),
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat ( lembar
pemberian informasi
obat), konseling( form
konseling), evaluasi
penggunaan obat
(EPO)( POR dan
ketersediaan obat thd
fornas), Visite untuk
dalam gedung dan
Home Pharmacy Care
untuk luar gedung
(dokumen catatan
penggunaan obat
pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi
obat(PTO) ( dokumen
PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat
inap , pengelolan obat
emergensi (ada
emergency kit dan
buku monitoring obat
emergency)
2. Sarana Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana prasarana,
Prasarana sarana prasarana, prasarana, lengkap sesuai
Pelayanan prasarana tidak lengkap lengkap sesuai kebutuhan,
Kefarmasian sesuai kebutuhan penggunaan sesuai
kebutuhan SOP (kondisi terawat,
bersih)
3. Data dan Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, terarsip
informasi data/dokumen lengkap, terarsip dengan baik, analisa
Pelayanan tidak ada dengan baik, lengkap dengan
Kefarmasian dokumen tidak ada rencana tindak lanjut
hasil analisa, tidak dan evaluasi
pelaksanaan, ada tindak
Monitoring lanjut dan
evaluasi, evaluasi
tidak terarsip
dengan baik,
rencana
tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

B. USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

B.1 UKM ESENSIAL
No Indikator UKM Esensial Target
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70%
2.1.1.2.Tatanan Sehat
 1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63%
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 73%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45%
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100%
Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76%
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98%
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 18%
Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100%
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100%
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(sasaran masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100%
Perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45%
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 89%
(SAM) yang memenuhi syarat kesehatan
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 68%
(SAM) yang diperiksa kualitas airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 67%
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50%
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88%
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45%
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40%
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
Masyarakat
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap 93%
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82%
Sembarangan (SBS)
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10%
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak, Lansia dan Keluarga
Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100%
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di 100%
fasilitas kesehatan (Pf) -SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92%
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%
 5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1) 100%
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN 100%
lengkap) -SPM
3. Penanganan komplikasi neonatus 80%
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92%
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84%
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100%
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100%
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia ≥ 100%
60 tahun ) (Standar Pelayanan
Minimal ke 7)
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut (45 100%
- 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%
2. Peserta KB baru 10%
3. Akseptor KB Drop Out < 10 %
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 %
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. CPW dilayanan kespro catin 62%
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 88%
balita (6-59 bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82%
3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja 54%
Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian makanan tambahan bagi balita 85%
gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80%
hamil Kurang Energi Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86%
standar tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 dokumen
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 ( 100 % )
warna kuning )
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Balita yang di timbang berat badanya ( D/S) 75%
2. Balita ditimbang yang naik berat badannya 84%
(N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan sangat pendek ) 18.40%
 4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 50%
Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62%
Menyusu Dini)
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100%
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100%
3. Proporsi penggunaan Zinc 100%
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Penemuan penderita Pneumonia balita 65%
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80%
2. RFT penderita Kusta lebih dari 90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95%
4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95%
sosialisasi kusta
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
2.1.5.4.TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati LIHAT SHEET
LAMPIRAN
(BERDASARKANSURAT
DIR P2ML DITJEN P2P
KEMENKES RI
TANGGAL4 FEBRUARI
2021 NOMOR
PM.01.01/1/328/2021
PERIHAL : SURAT
PEMBERITAHUAN
TARGET PROGRAM
PENGENDALIAN TBC
TAHUN 2020 - 2024)
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100%
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90%
(Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah 100%
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100%
mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar
Pelayanan Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3. PE kasus DBD 100%
2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100%
SD
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100%
pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100%
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
 1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93%
2. UCI desa 100%
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95%
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95%
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95%
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95%
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85%
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100%
pada lemari es penyimpan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 100%
dengan jumlah vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90%
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80%
2. Kelengkapan laporan STP > 90%
3. Laporan C1 tepat waktu >80%
4. Kelengkapan laporan C1 > 90%
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80%
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90%
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100%
Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100%
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70%
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 < 8,9%
tahun
3 FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya ≥ 40%
Berhenti Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100%
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 tahun 80%
6 Deteksi dini kanker payudara dan kanker 40%
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki riwayat seksual
aktif
2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan 100%
Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4%
dari estimasi
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 4%
Emosional (GME) dari estimasi
4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 15%
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. dari estimasi
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 %
dari kasus yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 50%
dari kasus yang ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah 30%
Sakit Umum / RSJ. (Batas Maksimal
rujukan) dari kasus
yang ada
2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60%
keperawatan
 2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40%
memenuhi kebutuhan kesehatan
3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan 50%
keperawatan
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30%
asuhan keperawatan

B.2 UKM PENGEMBANGAN

No Indikator UKM Pengembangan Target
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1. PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan 50%
gigi dan mulut
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan 30%
mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini ganguan penglihatan dan ganguan 40%
pendengaran paling kurang pada 40% populasi
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan penyebaran informasi tentang 10%
pencegahan & penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza
2.2.4. Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan 100%
sebelum operasional terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15%
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20%
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15%
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50%
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35%
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80%
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan kesehatan 30%
Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20%
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) 30%
2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 35%
perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok 40%
kesehatan kerja
2.2.8 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan Pemberdayaan 25%
masyarakat tentang obat pada Gerakan masyrakat
cerdas menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan 25%
Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema 25%
cermat

C. USAHA KESEHATAN PERORANGAN

No Indikator Target
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil

2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non ≤2%

Spesialistik (RRNS)
 3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5%

4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100%

(Standar Pelayanan Minimal ke 8)

5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100%

Mellitus (Standar Pelayanan Minimal ke 9)

6. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%

7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap >1

gigi tetap yang dicabut

8. Bumil yang mendapat pelayanan 100%

kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed consent 100%

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80%

Fornas
2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 85%
item obat dan vaksin indikator
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 %
penatalaksanaan ISPA non pneumonia

4 Penggunaan antibiotika pada ≤8%

penatalaksanaan kasus diare non spesifik

5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1%

6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6

7 Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80%

pemberian informasi obat

8 Konseling 5%
9 Pelayanan Informasi Obat 10%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60%
dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100%
pelayanan laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100%
internal (PMI)

4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60%

2. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat 100%

inap

D. MUTU
No Jenis Variabel Target
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan > 85%
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%

2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100%

Sensitif Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC 100%
Sesuai Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien > 76.61

Indikator Nasional Mutu

No Indikator Target
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) ≥85%
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4. Keberhasilan pengobatan pasien Tuberkolosis 90%
semua kasus Sensitif Obat (SO)
5. Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ante 100%
natal care (ANC) sesuai standar
6. Kepuasan Pasien ≥76,61

Indikator Keselamatan Pasien

No Indikator Target
1. Identifikasi Pasien dengan benar 100%
(Kepatuhan petugas melakukan
identifikasi pasien )
2. Komunikasi Efektif dalam pelayanan 100%
(Kepatuhan melakukan komunikasi
efektif )
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai 100%
(Pengelolaan Obat obatyang perlu
diwaspadai pelabelan obat high alert, LASA
dan kadaluarsa)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang 100%
benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien
5. Mengurangi risiko cedera pada pasien 100%
jatuh (Kepatuhan melakukan pentapisan
(screening) pasien dengan risiko jatuh )
 Indikator Pencegahan & Pengendalian Infeksi
No Indikator Target
1. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan 100%
Kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene)

KEPALA UPT PUSKESMAS

BENDILWUNGU,

SIGIT JAKA PURNAMA