PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BANDAR

Alamat : Jl. Raya Bandar Telp. (0357) 3230305 Hp : 081331939978
Kode Pos : 63583 Email : upt.puskesmas.bandar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR

Nomor : 440/03/SK-I/408.36.19/2023
TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA

PUSKESMAS BANDAR

KEPALA PUSKESMAS BANDAR,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan tingkat

pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk mencapai dan meningkatkan kinerja pelayanan
puskesmas perlu ditentukan indikator kinerja puskesmas
sebagai faktor pendukung pelayanan;
c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan a dan b maka dipandang
perlu menetapkan SK Indikator Kinerja Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Satandart
Pelayanan Minimal;
5. Permenkes no. 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
6. Permenkes No. 31 Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi
Puskesmas
7. Permenkes No.43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Nomor :
183.34/752/KPTS/408.36/2023 Tentang Target Indikator
Penilaian Kinerja Puskesmas DI Kabupaten Pacitan Tahun 2023
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS BANDAR.
Kesatu : Indikator Kinerja Puskesmas Bandar sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
Kedua : Dengan terbitnya keputusan ini maka SK No. 445/SK-
189.037/408.20.36/2019, dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
ternyata kemudian hari terdapat perubahan, maka surat keputusan
ini akan ditinjau kembali.

Ditetapkan di : Bandar
Pada tanggal : 03 Januari 2023
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR

NOMOR : 445/SK – 189.03 /408.36.20/2023

TENTANG :PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA ADMEN

Jenis Skala
No Definisi Operasional
Variabel Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
Manajemen Umum
1 Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas
(lima) misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas rencana 5 visi, misi, tugas tugas pokok dan pokok dan fungsi Puskesmas
tahunan bedasarkan pada analisis kebutuhan (lima) pokok dan fungsi fungsi Puskesmas, bedasarkan pada analisis
masyarakat akan pelayanan kesehatan tahunan Puskesmas, tidak tidak berdasarkan kebutuhan masyarakat
sebagai upaya untuk meningkatkan berdasarkan pada pada analisis
derajat kesehatan masyarakat secara analisis kebutuhan kebutuhan
optimal masyarakat masyarakat

2 RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, tugas
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) visi, misi, tugas misi, tugas pokok dan pokok dan fungsi Puskesmas,
dibuat berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi fungsi Puskesmas, bedasarkan pada analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas,tidak tidak berdasarkan kebutuhan masyarakat dan
dan hasil capaian kinerja, prioritas serta berdasarkan pada pada analisis kinerja , ada pengesahan
data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data analisis kebutuhan kebutuhan kepala Puskesmas
survei, disahkan oleh Kepala masyarakat dan masyarakat dan
Puskesmas kinerja kinerja
3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK, ada
bulanan/tahu Kegiatan (RPK), sebagai acuan Ada dokumen sesuai RUK, Tidak RUK, tidak ada pembahasan dengan LP
nan pelaksanaan kegiatan yang akan RPK ada pembahasan pembahasan dengan maupun LS dalam penentuan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun dengan LP maupun LP maupun LS dalam jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan LS, dalam penentuan jadwal
tata nilai Puskesmas penentuan jadwal

4 Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
Mini bulanan review kegiatan, permasalahan dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil lokmin
(lokmin LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan action,dafar hadir, bulan sebelumnya
bulanan) action) , beserta tindak lanjutnyasecara pelaksanaan notulen hasil
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun kegiatan dan lokmin,undangan
memuat penyusunan POA, briefing langkah koreksi rapat lokmin tiap
penjelasan program dari Kapus dan bulan lengkap
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.

5 Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
Mini (LS) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil lokmin
tribulanan permasalahan LP, corrective action, bulanan action,dafar hadir, yang melibatkan peran serta LS
(lokmin beserta tindak lanjutnya secara lengkap pelaksanaan notulen hasil
tribulanan) tindak lanjutnya. Dokumen memuat kegiatan dan lokmin,undangan
evaluasi kegiatan yang memerlukan langkah koreksi rapat lokmin lengkap
peran LS
6 Survei Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal lebih
Keluarga 1. KB dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan dari 30%, telah dilakukan
Sehat (12 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, intervensi awal, dilakukan entri
Indikator 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data dilakukakan entri data data aplikasi, dilakukan analisis
Keluarga bayi dengan ASI eksklusif aplikasi apalikasi dan data dan dilakukan intervensi
Sehat) 4. Balita ditimbang dilakukan analisis lanjut`
5. Penderita TB, hipertensi dan hasil survei
gangguan jiwa mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7 Survei Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka
Mawas Diri masalah yang dihadapi masyarakat dilakukan dan SOP SMD tapi SOP SMD, acuan, pelaksanaan, rekapan,
(SMD) serta potensi yang dimiliki masyarakat belum dilaksanakan dilaksanakan SMD, analisis dan jenis kegiatan yang
untuk mengatasi masalah tersebut.Hasil ada rekapan hasil dibutuhkan masyarakat dari
identifikasi dianalisis untuk menyusun SMD, tidak ada hasil SMD.
upaya, selanjutnya masyarakat dapat analisis dan jenis
digerakkan untuk berperan serta aktif kegiatan yang
untuk memperkuat upaya perbaikannya dibutuhkan
sesuai batas kewenangannya.. masyarakat

8 Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 kali
dengan rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali setahun, ada hasil pembahasan
masyarakat keterlibatan dalam perencanaan, setahun setahun, ada hasil pemberdayaan masyarakat, ada
dalam rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pembahasan untuk tindaklanjut pemberdayaan
pemberdayaa Individu, Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan
n Individu, masyarakat
Keluarga dan
Kelompok
9 SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan uraian
dan uraian dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian tidak ada uraian dan uraian tugas, tugas serta evaluasi
tugas Essensial, UKM pengembangan , UKP, tugas serta tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, evaluasi pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
Keselamatan Pasien serta Audit pelaksanaan tugas tugas
Internal), serta dilaksanakan evaluasi uraian tugas
terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun
10 Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana program
program perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan dokumen rencana mutu dan keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan lengkap dengan sumber dana,
keselamatan sumber dana dan sumber daya, jadwal program dan peningkatan perbaikan dan sumber daya serta bukti
pasien audit internal,kerangka acuan kegiatan mutu dan mutu, tidak ada peningkatan mutu pelaksanaan dan evaluasinya
dan notulen serta bukti pelaksanaan keselamatan bukti pelaksanaan dan bukti
serta evaluasinya pasien dan evaluasinya pelaksanaan dan
evaluasi belum
dilakukan
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan identifikasi risiko,
manajemen pengendalian dan meminimalkan risiko melakukan identifikasi risiko, identifikasi risiko, ada ada upaya pencegahan dan
risiko di di Puskesms proses tidak ada upaya upaya pencegahan penanganan risiko, ada
Puskesmas manajemen pencegahan dan dan penanganan dokumen register risiko lengkap
risiko dan penanganan risiko, risiko, ada dokumen
tidak ada tidak ada dokumen register risiko tidak
dokumen register risiko lengkap
register risiko
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data Media dan data ata Media dan data ada, analisa
Pengaduan menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap, ada lengkap,analisa lengkap dengan rencana tindak
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, pengaduan, analisa , rencana sebagian ada , lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
sms, email, wa, telpon dll), melakukan data ada, tindak lanjut , tindak rencana tindak
analisa, membuat rencana tindak lanjut, analisa lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi lengkap belum ada dan evaluasi belum
dengan ada .
rencana
 tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13 Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap
Kepuasan dilakukan untuk mengetahui kepuasan data lengkap,analisa , sebagian ada , dengan rencana tindak lanjut,
Masyarakat masyarakat terhadap rencana tindak rencana tindak tindak lanjut dan evaluasi serta
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut telah dipublikasikan
Puskesmas dan evaluasi serta dan evaluasi serta
publikasi belum ada publikasi belum ada

14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap,
tahun, meliputi audit input, proses dilakukan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana tindak
(PDCA) dan output pelayanan, ada audit internal analisa, rencana rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
jadwal selama setahun, instrumen, hasil tindak lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut
dan laporan audit internal lanjut dan evaluasi dan evaluasi

15 Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali setahun, ada
Tinjauan dilakukan minimal 2x/tahun untuk RTM, setahun, dokumen setahun, ada notulen, daftar hadir, analisa,
Manajemen meninjau kinerja sistem manajemen dokumen dan notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir, rencana tindak lanjut
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya rencana lengkap, ada ada analisa, rencana (perbaikan/peningkatan mutu),
Puskesmas untuk memastikan pelaksanaan analisa, rencana tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan kegiatan tindak lanjut (perbaikan/peningkat
efektifitas sistem manajemen mutu dan perbaikan (perbaikan/peningka an mutu), tindak
sistem pelayanan, menghasilkan luaran dan tan mutu),belum lanjut dan belum
rencana perbaikan serta peningkatan peningkatan ada tindak lanjut dilakukan evaluasi
mutu mutu dan evaluasi

16 Penyajian/up Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap pencatatan dan
dating data tentang : capaian program (PKP), KS, data dan 50% data75% pelaporan, benar
dan informasi hasil survei SMD, IKM,data dasar, data pelaporan
kematian ibu dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas
Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif
dan Updating >50% berdasarkan data ASPAK yang kumulatif SPA < SPA <60 % dan SPA >60 % dan SPA >60 % dan
data Aplikasi telah diupdate secara berkala ( minimal 60 % dan kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat
Sarana, 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 kelengkapan alat kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan > 50%
Prasarana, Desember tahun berjalan ) dan telah kesehatan <50 % berdasarkan data berdasarkan data berdasarkan data
Alat divalidasi Dinkes Kab/Kota. dan data ASPAK ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
Kesehatan belum diupdate diupdate dan diupdate dan divalidasi diupdate dan divalidasi
(ASPAK) dan divalidasi divalidasi Dinkes Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
2 Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada analisis Ada analisis data, Ada analisis data SPA Ada analisis data
ASPAK dan ketersediaan Sarana , Prasarana dan data rencana tindak , rencana tindak lengkap dengan
rencana alkes (SPA) di masing-masing ruangan lanjut, tindak lanjut lanjut, tidak ada tindak rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan kebutuhan SPA yang belum dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan
terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya ada evaluasi
yang akan dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3 Pemeliharaa Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
n prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan pemeliharaan.
tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak Ada bukti pelaksanaan.
pemeliharaan ada bukti pelaksanaan.
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan
kesehatan daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dan dilakukan dilakukan kalibrasi Ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan.
kalibrasi. bukti pelaksanaan.
5 Perbaikan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
dan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
pemeliharaan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan pemeliharaan.
peralatan adanya jadwal dan bukti pelaksanaan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak Ada bukti pelaksanaan.
medis dan pemeliharaan ada bukti pelaksanaan.
non medis

Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan
keuangan disertai bukti lengkap, belum di ada sebagian analisa, keuangan, analisa
lakukan analisa, belum ada rencana lengkap dengan
rencana tindak tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan
dan evaluasi evaluasi
2 Data Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada,
keuangan pertanggung jawaban keuangan ke tidak lengkap, belum lengkap,analisa analisa lengkap dengan
dan laporan Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
pertanggung pengeluaran , realisasi capaian tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
jawaban keuangan yang disertai bukti lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada
Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,
Kebutuhan Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
Tenaga kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk dokter,
(Renbut) sesuai kebutuhan dokter, dokter gigi, dokter gigi, bidan dan
bidan dan perawat) perawat) sesuai
dari 9 nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
 2 SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
tugas pokok dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO dan Jawab dan uraian Jawab dan uraian Jawab dan uraian tugas
(tanggung integrasi jabatan karyawan uraian tugas tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan seluruh karyawan
jawab dan
wewenang )
serta uraian
tugas
integrasi

3 Data data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada analisa , sebagian ada , lengkap dengan
pengembangan SDM ( rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah dan evaluasi evaluasi belum ada evaluasi
dan kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

1. SOP SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Pelayanan (perencanaan, permintaan/ pengadaan, lengkap dokumentasi
Kefarmasian penerimaan, penyimpanan, distribusi, pelaksanaan SOP.
pencatatan dan pelaporan, dll) dan Dokumen pelaksanaan :
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian (perencanaan (RKO),
Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat, permintaan/
penyerahan obat, pemberian informasi pengadaan(LPLPO/SP),
obat, konseling, evaluasi penggunaan penerimaan( BAST),
obat (EPO), Visite pemantauan terapi penyimpanan(kartu
obat (PTO) khusus untuk Puskesmas stok), distribusi(LPLPO
rawat inap , pengelolan obat emergensi unit/SBBK), pencatatan
dll) dan pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item
obat dan 5 item vaksin,
laporan narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan
Pelayanan Resep
(skrining resep),
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat ( lembar pemberian
informasi obat),
konseling( form
konseling), evaluasi
penggunaan obat
(EPO)( POR dan
ketersediaan obat thd
fornas), Visite untuk
dalam gedung dan
Home Pharmacy Care
untuk luar gedung
(dokumen catatan
penggunaan obat
pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi
obat(PTO) ( dokumen
PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat
emergensi (ada
emergency kit dan buku
monitoring obat
emergency)
2. Sarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana,
Prasarana dalam pengelolaan sediaan farmasi prasarana prasarana, tidak lengkap sesuai lengkap sesuai
Pelayanan (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lengkap sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan
Kefarmasian lemari narkotika psikotropika, lemari es kebutuhan sesuai SOP (kondisi
untuk menyimpan obat, APAR, pengatur terawat, bersih)
suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat, perkamen, etiket,
dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip
informasi sediaan farmasi (pencatatan kartu data/dokumen tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
Pelayanan stok/sistem informasi data stok obat, hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada lengkap dengan
Kefarmasian laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, Monitoring evaluasi, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut
laporan ketersediaan obat) maupun tidak terarsip dengan evaluasi dan evaluasi
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi baik, rencana tindak
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan gema
cermat
 INDIKATOR KINERJA UKM ESENSIAL

Jenis Variabel Indikator Target

Pelayanan Promosi Kesehatan
Rumah Tangga yang dikaji 20%
1. Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan
Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Sehat)
Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70%
2. Tatanan Sehat Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 55%

3. Intervensi/ Penyuluhan
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-9 indikator PHBS (klasifikasi IV) 74%
Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 indikator PHBS Pondok 50%
Pesantren (Klasifikasi IV)
Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100%
Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%

Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%

4. Pengembangan UKBM Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) dalam 1 Tahun 76%

Poskesdes/ Poskeskel Aktif (Madya, Purnama dan Mandiri) 78%

5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif berstrata Pratama, Madya, PURI 98.3%

Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri ) 17.5%

Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100%

 6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Puskesmas 100%
Masyarakat dan jaringannya (sasaran masyarakat)
Pengukuran dan Pembinaan Tingkat Perkembangan UKBM 100%

Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1. Penyehatan Lingkungan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum (SAM) 50%

Sarana Air Minum (SAM) yang telah di IKL 90%

Sarana Air Minum (SAM) yang diperiksa kualitas airnya 72%

Sarana Air Minum (SAM) yang memenuhi Syarat 15%

2. Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) Pembinaan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) 68%

TPP yang memenuhi syarat kesehatan 55%

3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum ( TFU ) Pembinaan sarana TFU Prioritas 80%

TFU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 30%

4. Yankesling (Klinik Sanitasi) Konseling Sanitasi 10%

Inspeksi Sanitasi PBL 20%

Intervensi terhadap pasien PBL(Penya. Berbasis Lingkungan) yang di 40%
IKL(Inspeksi Kesehatan Lingkungan)
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) 90%
Pemberdayaan Masyarakat
 Desa/kelurahan Implementasi STBM 5 Pilar 30%

Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 15%

Pelayanan Kesehtan Keluarga
1. Kesehatan Ibu Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100%
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) – 100%
SPM
Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92%
Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%

Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%

2. Kesehatan Bayi Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1) 100%

Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) –SPM 100%

Penanganan komplikasi neonatus 80%

Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92%

3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%

Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 84%

4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan 100%
penjaringan kesehatan

5. Pelayanan Kesehatan Lansia
6. Berencana (KB)
1. Pelayanan Gizi Masyarakat
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan pemeriksaan 100%
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan 100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas 1 sampai 100%
dengan kelas 9 dan diluar satuan pendidikan dasar
Pelayanan kesehatan remaja 100%
Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) 100%
(Standar Pelayanan Minimal ke 7)
Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut (45 - 59 tahun) 100%
KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%
Peserta KB baru 10%
Akseptor KB Drop Out < 10 %
Peserta KB mengalami komplikasi < 3,5 %
PUS dengan 4 T ber KB 80%
KB pasca persalinan 60%
CPW dilayanan kespro catin 65%
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita (6-59 bulan ) 89%
Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 83%
 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 56%

2. Penanggulangan Gangguan Gizi Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi kurang 85%

Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 80%
(KEK )

Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 88%
buruk

Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas (sesuai buku pedoman 100%

asuhan gizi tahun 2018 warna kuning ) (12 Dokumen)

3. Pemantauan Status Gizi Balita yang di timbang berat badanya ( D/S) 80%

Balita ditimbang yang naik berat badannya (N/D) 86%

Balita stunting ( pendek dan sangat pendek ) 16%

Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif 50%

Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini) 66%

Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Diare Pelayanan Diare Balita 100%

Proporsi penggunaan oralit pada balita 100%
 Proporsi penggunaan Zinc 100%
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100%

2. Ibu Hamil Deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100%

Tatalaksana Ibu Hamil dengan Hepatitis B reaktif 100%

3. ISPA Penemuan penderita Pneumonia balita 75%

Penderita Kasus Peneumonia yang diobati sesuai standart 70%

4. Kusta Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80%

RFT penderita Kusta lebih dari 90%

Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95%

Kader Posyandu yang telah mendapat sosialisasi kusta lebih dari 95%

SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%

5. TBC Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 100%

Persentase Pelayanan orang terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC 100%
sesuai standar (Standar Pelayanan Minimal ke 11)
Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90%
(Success Rate/SR)

Presentase pasien TBC dilakukan Investigasi Kontak ≥ 90%

6. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau penyuluhan 100%
HIV/AIDS HIV/AIDS
 Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV 100%
(Standar Pelayanan Minimal ke 12)

7. Demam Berdarah Dengue (DBD) Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95%

Penderita DBD ditangani 100%

PE kasus DBD 100%

8. Malaria Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%

Penderita positif Malaria yang diobati sesuai pengobatan standar 100%

Penderita positif Malaria yang di follow up 100%

9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%

Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%

10. Pelayanan Imunisasi IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) bayi usia 0-11 bulan 100%
UCI desa 100%
Presentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapat antigen baru 100%

Presenase anak usia 12-24 bulan mendapat imunisasi lanjutan baduta 100%
Prosentase anak mendapatkan imunisasi lanjutan lengkap di SD 80%
Presentase wanita usia subur yang memiliki status imunisasi T2 + 80%
Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin pada lemari Es 100%
penyimpanan vaksin
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin program 100%
imunisasi serta pelarutnya
 Laporan KIPI Zero reporting/KIPI Non Serius 90%
Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) Laporan STP yang tepat waktu >80%
Kelengkapan laporan STP >90%
Laporan MR01 tepat waktu >80%
Kelengkapan laporan MR01 >90%
Ketepatan Laporan W2 (Format SKDR) >80%
Kelengkapan laporan W2 (Format SKDR) >90%
Prosentase Alert yang di respon peringatan ini KLB/Wabah (Alert Sistem) >90%
mnimal 80% di Puskesmas
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang 100%
dari 24 (dua puluh empat) jam
Presentase Kabupaten/Kota Yang memiliki resiko penyakit Infeksi 15%
emerging
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Fasyankes yang ada di Wilayah Puskesmas Melaksanakan KTR 100%
Menular
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 100%

Tempat anak bermain yang ada di wilayah kerja puskesmas 100%

melaksanakan KTR
Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 tahun < 8,8%
FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) 100%

Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100%

Deteksi Dini Penyakit Hipertensi 70%
Deteksi Dini Penyakit Obesitas 70%
Deteksi Dini Penyakit DM 70%
 Deteksi Dini Penyakit Stroke 70%

Deteksi Dini Penyakit Jantung 70%

Deteksi Dini Penyakit PPOK 70%
Deteksi Dini Kanker Payudara 70%

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim 70%

Deteksi dini Gangguan Indera 70%

Prosentase Penderita TB yang diperiksa gula darahnya 100%
Pelayanan Kesehatan Jiwa Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan
jiwa yang mendapatkan skrining 60%

Persentase penyandang gangguan jiwa yang memperoleh layanan di

60%
Fasyankes
Jumlah kunjungan pasien pasung 100%
Persentase kasus pasung yang dilepaskan/dibebaskan 10%
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 60%

2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ memenuhi kebutuhan kesehatan 40%

3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 50%

4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 30%

 INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN

Target
Jenis Variabel Indikator

1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut 55 %

Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30 %

2. Penanganan Masalah Penyalahgunaan Persentase sekolah yang mendapatkan sosialisasi/penyuluhan tentang pencegahan 10 %
Napza & penanggulangan bahaya penyalahgunaan NAPZA
3. Pelayanan Kesehatan Matra Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional terdata. 100 %

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 25 %

Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20 %

Panti Sehat berkelompok yang berijin 15 %

Kelompok Asuhan Mandiri yang mendukung Program Prioritas 1 kelompok

Pelayanan Kesehatan Olahraga Kelompok /klub olahraga yang dibina 40%

Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 90%

Puskemas menyelenggarakan pelayanan kesehatan Olahraga internal 30%

 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 35%

Pelayanan Kesehatan Kerja Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) 50%

Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 perkantoran 50%

Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja 50%

Pelayanan Kefarmasian Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat 25%
pada Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat

Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas 25%

Menggunakan Obat
Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema cermat 25%
 INDIKATOR KINERJA UKP

Jenis Variabel Indikator Target

Pelayanan Non Rawat Inap Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil
Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) ≤2%
Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥5%
Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi (Standar Pelayanan Minimal ke 8) 100%
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus (Standar Pelayanan Minimal ke 9) 100%

Persentase Penyandang Hipertensi Yang Tekanan Darahnya Terkendali 63%

Persentase Penyandang Diabetes Melitus Yang Gula Darahnya Terkendali 58%

Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut >1

Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100%

Kelengkapan pengisian rekam medik 100%

Pelayanan Gawat Darurat Kelengkapan pengisian informed consent 100%

PELAYANAN KEFARMASIAN Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80%

Ketersediaan obat 40 obat indikator 85%

Ketersediaan 5 item vaksin indikator 100%

 Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan ISPA non pneumonia ≤2%

Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik ≤8%

Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1%

Rerata item obat yang diresepkan ≤2.6%

Pengkajian resep,pelayanan resep dan pemberian informasi obat 80%

Konseling 5%

Pelayanan Informasi Obat 80%

PELAYANAN LABORATORIUM Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 60%

Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium 100%

Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%

 INDIKATOR KINERJA MUTU

Jenis Variabel Indikator Target

INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85%

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO) 90%
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar 100%
Kepuasan Pasien ≥76,61%
SASARAN KESELAMATAN PASIEN Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100%
Pengelolaan Obat obat yang perlu diwaspadai 100%
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan 100%
pada pasien yang benar pada tindakan/bedah minor
Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh 100%
PELAPORAN INSIDEN Pelaporan Insiden 100%