PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGUNSARI
Jl. PanjangPunjungKel.BangunsariKec. DolopoTelp( 0351) 368601
Email : pkm.bangunsari@gmail.com
M A D I U N 63174

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BANGUNSARI
NOMOR : 445/ 36 /KPTS/402.102.23/2023
TENTANG
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS SESUAI DENGAN JENIS-JENIS
PELAYANAN
DI PUSKESMAS BANGUNSARI

KEPALA PUSKESMAS BANGUNSARI,

Menimbang : a. Bahwa untuk melihat kemampuan Puskesmas dalam

mengelola mutu dan kinerja perlu dilakukan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Bangunsari tentang Indikator
Kinerja Puskesmas Sesuai Dengan jenis- Jenis
Pelayanan di Puskesmas Bangunsari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Pelayanan Kesehatan;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
Nomor 445/3410A/402.102/2015 tentang Pelimpahan
 Wewenang dan Tanggung Jawab Kepada Kepala
Puskesmas di Kabupaten Madiun.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Bangunsari tentang
Indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan di Puskesmas Bangunsari;
KEDUA : Indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan Puskesmas menggunakan Indikator Penilaian
Kinerja Puskesmas dan Standar Pelayanan Minimal
sebagaimana terlampis;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Madiun
Pada Tanggal : 16 Pebruari 2023
Kepala Puskesmas Bangunsari

ARDDHA MAHA PAWITRA D.P.D

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANGUNSARI

 NOMOR : 445/ 36 /KPTS/402.102.23/2023
TANGGAL : 16 Pebruari 2023

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS SESUAI JENIS-JENIS PELAYANAN

A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Skala
N Jenis
o Variabel Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(2) (4) (5) (6) (7)

1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai
(lima) rencana sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
tahunan 5 (lima) misi, tugas pokok dan pokok dan
tahunan pokok dan fungsi fungsi
fungsi Puskesmas, Puskesmas
Puskesmas, tidak bedasarkan
tidak berdasarkan pada analisis
berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat
2 RUK Tahun Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai
(N+1) sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
misi, tugas pokok dan pokok dan
pokok dan fungsi fungsi
fungsi Puskesmas, Puskesmas,
Puskesmas,tida tidak bedasarkan
k berdasarkan berdasarkan pada analisis
pada analisis pada analisis kebutuhan
kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat masyarakat dan kinerja ,
dan kinerja dan kinerja ada
pengesahan
kepala
Puskesmas
3 RPK/POA Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tah Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
unan dokumen RUK, Tidak ada tidak ada ada
RPK pembahasan pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP dengan LP
maupun LS, maupun LS maupun LS
dalam dalam dalam
penentuan penentuan penentuan
jadwal jadwal jadwal
4 Lokakarya Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
Mini dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan evaluasi action,dafar menindaklanjut
(lokmin bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
bulanan) pelaksanaan hasil bulan
kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
langkah koreksi an rapat lokmin
tiap bulan
lengkap
5 Lokakarya Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
Mini dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan evaluasi action,dafar menindaklanjut
(lokmin bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
tribulanan) pelaksanaan hasil yang
kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
langkah koreksi an rapat lokmin peran serta LS
lengkap
6 Survei survei Dilakukan Dilakukan Dilakukan
Keluarga kurang survei >30%, survei survei minimal
Sehat (12 dari 30% dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
Indikator intervensi awal n intervensi telah dilakukan
Keluarga dan dilakukan awal, intervensi awal,
Sehat) entri data dilakukakan dilakukan entri
aplikasi entri data data aplikasi,
apalikasi dan dilakukan
dilakukan analisis data
analisis hasil dan dilakukan
survei intervensi
lanjut`
7 Survei Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP SMD,
Mawas Diri dilakuka KA dan SOP KA dan SOP kerangka
(SMD) n SMD tapi SMD, acuan,
belum dilaksanakan pelaksanaan,
dilaksanakan SMD, ada rekapan,
rekapan hasil analisis dan
SMD, tidak ada jenis kegiatan
analisis dan yang
jenis kegiatan dibutuhkan
yang masyarakat
dibutuhkan dari hasil SMD.
masyarakat
8 Pertemuan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
dengan pertemua minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat n setahun setahun, ada setahun, ada
dalam hasil hasil
rangka pembahasan pembahasan
pemberdaya untuk pemberdayaan
an Individu, pemberdayaan masyarakat,
Keluarga masyarakat ada
dan tindaklanjut
Kelompok pemberdayaan
9 SK Tim Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim
mutu dan SK Tim, Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
uraian tugas uraian ada uraian uraian tugas, uraian tugas
tugas tugas dan tidak ada serta evaluasi
serta evaluasi evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
pelaksan uraian tugas uraian tugas
aan
uraian
tugas
1 Rencana Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
0 program dokumen pelaksanaan dokumen rencana
mutu dan rencana kegiatan rencana program mutu
keselamatan program perbaikan dan pelaksanaan dan
pasien mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
keselama mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
tan ada bukti peningkatan dengan sumber
pasien pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
dan pelaksanaan daya serta
 evaluasinya dan evaluasi bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya
1 Pelaksanaan Tidak Melakukan Melakukan Melakukan
1 manajemen melakuka identifikasi identifikasi identifikasi
risiko di n proses risiko, tidak risiko, ada risiko, ada
Puskesmas manajem ada upaya upaya upaya
en risiko pencegahan pencegahan pencegahan
dan tidak dan dan dan
ada penanganan penanganan penanganan
dokumen risiko, tidak risiko, ada risiko, ada
register ada dokumen dokumen dokumen
risiko register risiko register risiko register risiko
tidak lengkap lengkap
1 Pengelolaan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
2 Pengaduan media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan pengadua ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
n, data rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
ada, lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
analisa lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
lengkap evaluasi belum lanjut dan evaluasi
dengan ada evaluasi belum
rencana ada .
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi
1 Survei Tidak ada Data tidak Data Data ada,
3 Kepuasan data lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
Masyarakat , rencana sebagian ada , dengan rencana
tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada
1 Audit Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
4 internal dilakuka dokumen dokumen dokumen
n audit lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
internal ada analisa, analisa, analisa,
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
lanjut dan ada tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi
1 Rapat Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2
5 Tinjauan RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
Manajemen dokumen dokumen ada notulen, ada notulen,
dan notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
rencana hadir lengkap, ada analisa, analisa,
pelaksan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
aan rencana tindak lanjut lanjut
kegiatan lanjut (perbaikan/pen (perbaikan/pen
perbaika (perbaikan/pen ingkatan ingkatan
n dan ingkatan mutu), tindak mutu), tindak
peningka mutu),belum lanjut dan lanjut dan
tan mutu ada tindak belum evaluasi
lanjut dan dilakukan
evaluasi evaluasi
1 Penyajian/ Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
6 updating data dan data 50% data75% pencatatan dan
data dan pelapora pelaporan,
informasi n benar

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data
dan kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Updating SPA < 60 <60 % dan >60 % dan >60 % dan
data % dan kelengkapan kelengkapan kelengkapan
Aplikasi kelengka alat kesehatan alat kesehatan alat kesehatan
Sarana, pan alat <50 % <50 % > 50%
Prasarana, kesehata berdasarkan berdasarkan berdasarkan
Alat n <50 % data ASPAK data ASPAK data ASPAK
Kesehatan dan data yang sudah yang sudah yang sudah
(ASPAK) ASPAK diupdate dan diupdate dan diupdate dan
belum divalidasi divalidasi divalidasi
diupdate Dinkes Dinkes Dinkes
dan Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis
ASPAK dan analisis data, rencana data SPA , data lengkap
rencana data tindak lanjut, rencana tindak dengan rencana
tindak tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
belum ada lanjut dan dan evaluasi
evaluasi

3 Pemeliharaa Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal

n prasarana jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas pemeliha dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
raan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
prasaran pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
a dan pelaksanaan. pelaksanaan.
tidak
dilakuka
n
pemeliha
raan
4 Kalibrasi Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
alat jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
kesehatan kalibrasi tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
dilakuka ada bukti bukti
n pelaksanaan. pelaksanaan.
kalibrasi
5 Perbaikan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
dan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
pemeliharaa pemeliha dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
n peralatan raan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
medis dan peralatan pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
non medis dan tidak pelaksanaan. pelaksanaan.
dilakuka
n
pemeliha
raan
1.3. Manajemen Keuangan

1 Data Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada

 realisasi data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
keuangan belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi
2 Data Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan
keuangan data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
dan laporan lengkap, belum sebagian ada , lengkap dengan
pertanggung ada analisa, rencana tindak rencana tindak
jawaban rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
lanjut dan evaluasi belum evaluasi
evaluasi ada

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Rencana Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
(Renbut) nakes dari 9 nakes nakes
nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2 SK, uraian Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK
tugas pokok SK Penanggung Penanggung Penanggung
(tanggung tentang Jawab dan Jawab dan Jawab dan
jawab dan SO dan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
wewenang ) uraian 50% karyawan 75% karyawan seluruh
serta uraian tugas karyawan
tugas
integrasi
3 Data Tidak ada Data tidak Data Data lengkap,
kepegawaian data lengkap, tidak
lengkap,analisa analisa lengkap
ada analisa ,
sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak
lanjut, tindak tindak lanjut
lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
evaluasi evaluasi belum
ada
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen
dan bahan habis pakai)
1 SOP Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP,
. Pelayanan SOP lengkap lengkap lengkap, ada
Kefarmasian dokumentasi
pelaksanaan
SOP. Dokumen
pelaksanaan :
(perencanaan
(RKO),
permintaan/
pengadaan(LPL
PO/SP),
penerimaan( BA
ST),
penyimpanan(k
artu stok),
distribusi(LPLP
O unit/SBBK),
pencatatan dan
pelaporan( LPL
PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
resep),
penyiapan obat,
penyerahan
obat,
pemberian
informasi obat (
lembar
pemberian
informasi obat),
konseling( form
konseling),
evaluasi
penggunaan
obat (EPO)
( POR dan
ketersediaan
obat thd
fornas), Visite
untuk dalam
gedung dan
Home
Pharmacy Care
untuk luar
gedung
(dokumen
catatan
penggunaan
obat
pasien/dokume
n PTO)
pemantauan
terapi
obat(PTO)
( dokumen
PTO)khusus
untuk
Puskesmas
rawat inap ,
pengelolan obat
emergensi (ada
emergency kit
dan buku
monitoring obat
emergency)
 2 Sarana Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
. Prasarana sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Pelayanan prasaran tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
Kefarmasian a sesuai kebutuhan kebutuhan,
kebutuhan penggunaan
sesuai SOP
(kondisi
terawat, bersih)
3 Data dan Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
. informasi data/dok lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Pelayanan umen ada dokumen baik, tidak ada baik, analisa
Kefarmasian hasil analisa, tidak lengkap dengan
pelaksanaan, ada tindak rencana tindak
Monitoring lanjut dan lanjut dan
evaluasi, tidak evaluasi evaluasi
terarsip dengan
baik, rencana
tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

B. UKM ESENSIAL
Target Th
No Indikator UKM Esensial Sumber Data
2023
(1) (2) (5) (6)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Laporan Tahunan
2. Institusi Pendidikan yang 50% Laporan Tahunan
dikaji
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Laporan Tahunan
yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang 55% Laporan Tahunan
memenuhi 10 indikator
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang 74% Laporan Tahunan
memenuhi 7 - 9 indikator
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 50% Laporan Tahunan

memenuhi 13-15 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada 100% Laporan Tribulanan
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Laporan Semesteran
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada 100% Laporan Semesteran
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 76% Laporan Tahunan

(Purnama Mandiri)
 2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 78% Laporan Tahunan
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98,3% Laporan Tahunan
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17,5% Laporan Tahunan
PURI (Purnama Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Laporan Semesteran
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan untuk 100% Laporan Bulanan
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100% Profil Promkes
Tingkat Perkembangan
UKBM
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 50% Laporan Bulanan
Sarana Air Minum (SAM)
2. Sarana Air Minum (SAM) yang 90% Laporan Bulanan
telah di IKL
3. Sarana Air Minum (SAM) yang 72% Laporan Bulanan
diperiksa kualitas airnya
4. Sarana Air Minum (SAM) yang 15% Laporan Bulanan
memenuhi syarat
2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan
Pangan (TPP)
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 68% Laporan Tribulan
Pangan (TPP)
2. TPP yang memenuhi syarat 55% Laporan Tribulan
kesehatan
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas
Umum (TFU)
1. Pembinaan sarana TFU Prioritas 80% Laporan Tribulan

2. TFU Prioritas yang memenuhi 30% Laporan Tribulan

syarat kesehatan

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi 10% Laporan Bulanan

Puskesmas (LB1),
laporan/jumlah
pasien jumlah
2. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 20% Laporan Bulanan
PBL Puskesmas
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% Laporan Bulanan
yang di IKL Puskesmas

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat
1. Desa/kelurahan yang Stop 90% Laporan Bulanan
Buang Air Besar Sembarangan STBM
(SBS)
 2. Desa/ Kelurahan Implementasi 30% Laporan Bulanan
STBM 5 Pilar STBM

3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 15% Laporan Bulanan

Pilar STBM
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% Laporan PWS KIA
(K1)
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% Laporan PWS-KIA
kesehatan di fasilitas kesehatan
(Pf) -SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% Laporan PWS-KIA
kesehatan (KF)
4 Penanganan komplikasi 80% Laporan PWS-KIA
kebidanan (PK)

5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% LAPORAN LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% Laporan PWS-KIA
pertama (KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 100% Laporan PWS KIA
- 28 hari (KN lengkap) -SPM
3. Penanganan komplikasi 80% Laporan PWS-KIA
neonatus
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% PWS-KIA
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak
Prasekolah
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% Laporan PWS-KIA
59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 84% Laporan PWS-KIA
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% Laporan
yang melaksanakan pemeriksaan Penjaringan
penjaringan kesehatan Kesehatan
2. Sekolah setingkat 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penjaringa
melaksanakan pemeriksaan n kesehatan
penjaringan kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% Laporan
Pendidikan Dasar kelas 1 skrining/penjaringa
sampai dengan kelas 9 dan n kesehatan (dalam
diluar satuan pendidikan dasar dan luar sekolah)
5. Pelayanan kesehatan remaja 100% Laporan pelayanan
kesehatan remaja,
Laporan
skrining/penjaringa
n kesehatan.
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% Laporan Pelayanan
Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Kesehatan Usia
(Standar Pelayanan Minimal ke Lanjut
7)
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 100% Laporan Pelayanan
usia lanjut (45 - 59 tahun) Kesehatan Usia
Lanjut dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana

(KB)
1. KB aktif (Contraceptive 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% LB3 USUB
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % LB3 USUB

komplikasi
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% LB3 USUB,
7. KB pasca persalinan 60% LB3 USUB
8. CPW dilayanan kespro catin 65% Laporan Bulanan
Catin
2.1.4.Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A 89% Sigizi (Indikator
dosis tinggi pada balita (6-59 Kinerja Gizi
bulan ) /IKG)/51
2 Pemberian 90 tablet Besi pada 83% Sigizi (Indikator
ibu hamil Kinerja Gizi
/IKG)/77
3 Pemberian Tablet Tambah Darah 56% Sigizi (Indikator
pada Remaja Putri Kinerja Gizi
/IKG)/44
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan tambahan 85% Sigizi (Indikator

bagi balita gizi kurang Kinerja Gizi /IKG)
2 Pemberian makanan tambahan 80% Sigizi (Indikator
pada ibu hamil Kurang Energi Kinerja Gizi /IKG)
Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat 88% Sigizi (Indikator
perawatan sesuai standar Kinerja Gizi /IKG)
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di 12 Dokumen PAG
Puskesmas (sesuai buku dokumen
pedoman asuhan gizi tahun ( 100 % )
2018 warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang berat 80% Sigizi (Indikator
badanya ( D/S) Kinerja Gizi /IKG)
2. Balita ditimbang yang naik berat 86% Sigizi (Indikator
badannya (N/D) Kinerja Gizi /IKG)
3 Balita stunting ( pendek dan 16,00% e-PPGBM
sangat pendek )
 4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Sigizi (Indikator
mendapat ASI Eksklusif Kinerja Gizi /IKG)
5 Bayi yang baru lahir mendapat 66% Sigizi (Indikator
IMD (Inisiasi Menyusu Dini) Kinerja Gizi /IKG)

2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100% Laporan Register
PISP (diare) pada
worksheet DIARE
REKAP, kolom 16
2 Cakupan Pemberian Oralit dan 100% Laporan Register
Zinc pada Penderita Diare Balita PISP (diare) pada
worksheet DIARE
REKAP, kolom 40
3 Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% Laporan register
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) PISP (diare) pada
worksheet LRO
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan
Hepatitis B pada Ibu Hamil
1. Deteksi Dini Hepatitis B pada 100% Pencatatan dan
Ibu Hamil Pelaporan Hepatitis
B, Worksheet
Tahunan, Kolom 7
2. Tatalaksana bu Hamil dengan 100% Pencatatan dan
Hepatitis B Reaktiif Pelaporan Hepatitis
B, Worksheet
Tahunan, Kolom 10
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan
Atas)
1 Cakupan Penemuan penderita 75% Register
Pneumonia balita ISPA/Pneumonia
2 Penderita kasus pneumonia yang 70% Register
diobati sesuai standart ISPA/Pneumonia
2.1.5.4.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari Register kohort PB
Kusta baru 80% dan MB
2. RFT penderita Kusta lebih dari Register kohort PB
90% dan MB
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari Daftar hadir
tersosialisasi 95%
4. Kader Posyandu yang telah lebih dari Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta 95%

5. SD/ MI telah dilakukan 100% Form Surveilans

screening Kusta bercak pada anak
SD
2.1.5.5.TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan dan LIHAT TB 01, TB 03 & TB
diobati LAMPIRAN 07 SITB (TBC SO
(BERDASAR dan RO TH 2023)
KAN SURAT
DIR P2PM
DITJEN P2P
KEMENKES
RI TANGGAL
28
 FEBRUARI
2023
NOMOR :
PM.01.01/C.
III/2004/20
23 PERIHAL:
SURAT
PEMBERITA
HUAN
FINALISASI
PERKIRAAN
KASUS TBC
TAHUN 2023
2. Persentase Pelayanan orang 100% TB 06
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan >90% TB 03, TB 08 SITB
kasus TBC (th 2022)
(Success Rate/SR)
4 Persentase pasien TBC >90% TB 16, TB 16K, TB
dilakukan Investigasi Kontak 16RK SITB (th
2023)
2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan
PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan 100% Data dari laporan
SMA/sederajat) yang sudah kegiatan
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS penyuluhan
2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% Data dari SIHA
HIV mendapatkan pemeriksaan ( Sistim Informasi
HIV (Standar Pelayanan HIV AIDS)
Minimal ke 12)

2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Laporan PJB
Puskesmas
2. Penderita DBD ditangani 100% Kewaspadaan Dini
Rumah Sakit
( KDRS)
3. PE kasus DBD 100% Laporan Form PE

2.1.5.8. Malaria
1. Penderita Malaria yang 100% Form Rujukan
dilakukan pemeriksaan SD Pemeriksaan
Laboratorium
2. Penderita positif Malaria yang 100% Laporan E Sismal
diobati sesuai pengobatan online
standar
3. Penderita positif Malaria yang di 100% Register penderita,
follow up register
laboratorium
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan
Rabies
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% Laporan Bulanan
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% Laporan Bulanan
HPR yang berindikasi
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi
1. Persentase bayi usia 100% Kohort bayi
0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)
2. UCI desa 100% Kohort bayi
3. Persentase bayi usia 0-11 bulan 100% kohort bayi
yang mendapat antigen
baru
4. Persentase anak usia 12-24 100% Kohort baduta
bulan yang mendapat imunisasi
lanjutan baduta
5. Persentase anak yang 80% Laporan imunisasi
mendapatkan imunisasi lanjutan (BIAS)
lengkap di usia sekolah dasar
6. Persentase wanita usia subur 80% Kohort Ibu Hamil /
yang memiliki status imunisasi Laporan TT
T2+
7. Pemantauan suhu, VVM, serta 100% Buku grafik suhu
Alarm Dingin pada lemari es per lemari es
penyimpan vaksin
8. Ketersediaan buku catatan stok 100% Buku stok vaksin
vaksin sesuai dengan jumlah
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
9. Laporan KIPI Zero reporting / 90% Laporan KIPI
KIPI Non serius

2.1.5.11.Pengamatan Penyakit
(Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% Laporan STP
2. Kelengkapan laporan STP > 90% Laporan STP
3. Laporan MR01 tepat waktu >80% Laporan MR01
4. Kelengkapan laporan MR01 > 90% Laporan MR01
5. Ketepatan Laporan W2 (format >80% Laporan W2 (format
SKDR) SKDR)
6. Kelengkapan laporan W2 (format > 90 % Laporan W2 (format
SKDR) SKDR)
7. Persentase > 90 % Laporan W2 (format
Alert yang SKDR)
direspon peringatan ini
KLB/Wabah (alert systems)
minimal 80% di Puskesmas
8. Desa/ Kelurahan yang 100% Laporan KLB/ W1
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

9. Persentase 15%
kabupaten/kota yang
memiliki peta risiko
penyakit infeksi
emerging
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Fasyankes yang ada di wilayah 100% terdapat Berita
Puskesmas melaksanakan KTR Acara Monev KTR
(memenuhi 8
indikator)
2 Sekolah yang ada di wilayah 100% terdapat Berita
Puskesmas melaksanakan KTR Acara Monev KTR
(memenuhi 8
indikator)
3 Tempat Anak Bermain yang ada 100% terdapat Berita
di wilayah Puskesmas Acara Monev KTR
melaksanakan KTR (memenuhi 8
indikator)
4 Persentase merokok penduduk < 8,8 %
usia 10 - 18 tahun
5 Puskesmas menyelenggarakan 100% SK UBM dan
layanan Upaya Berhenti Laporan Bulanan
Merokok (UBM) Klien UBM
6 Pelayanan Kesehatan Usia 100% Layanan puskesmas
Produktif dan jaringannya
7 Deteksi Dini Penyakit Hipertensi 70%
8 Deteksi Dini Obesitas 70%
9 Deteksi Dini Penyakit Diabetes 70%
Melitus
# Deteksi Dini Stroke 70%
# Deteksi Dini Penyakit Jantung 70%
# Deteksi Dini Penyakit Paru 70%
Obstruksi Kronis (PPOK)
# Deteksi Dini Kanker Payudara 70% Hasil kegiatan
SADA NIS di
Puskesmas dan
jaringan , Bidan
praktek mandiri
serta OPD lain ( KB,
Disnaker) dsb
# Deteksi Dini Kanker Leher 70% Pemeriksa IVA tes
Rahim dalam dan luar
gedung di FKTP
dan jaringan. OPD
lain (KB, Disnaker)
dsb serta
Pemeriksaan
papsmear di RS ,
laboratorium swasta
dsb
 # Deteksi Dini Gangguan Indera 70% Screning Kesehatan
Pada Usia Sekolah
di UKS, Screning
Kesehatan Pada
Usia Produktif,
Screning Kesehatan
Pada Usia Lanjut,
Pemeriksaan
Kesehatan (Surat
Kererangan Sehat)
di Puskesmas,
Pemeriksaan Mata
dan Telingga di
Puskesmas
# Prosentase Penderita TB yang 100% Rekap Medis , TB
diperiksa Gula darahnya 01

2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Persentase penduduk usia ≥ 15 60 % ● Simkeswa

tahun dengan risiko masalah puskesmas
kesehatan jiwa yang
mendapatkan skrining
2 Persentase penyandang 60% ● Simkeswa
gangguan jiwa yang memperoleh puskesmas
layanan di Fasyankes
3 Jumlah kunjungan pasien 100% ● Simkeswa
pasung puskesmas
4 Persentase kasus pasung yang 10 % ● Simkeswa
dilepaskan/dibebaskan puskesmas
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang 60% Kartu asuhan

mendapatkan asuhan keperawatan
keperawatan keluarga
berdasarkan PMK
31 tahun 2019
2 Keluarga yang dibina dan telah 40%
Mandiri/ memenuhi kebutuhan
kesehatan
3 Kelompok binaan yang 50% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan keperawatan
keperawatan kelompok
berdasarkan PMK
31 Tahun 2019
4 Desa/kelurahan binaan yang 30% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan keperawatan
keperawatan kelompok
berdasarkan PMK
31 Tahun 2019

C. UKM PENGEMBANGAN
Target Th
No Indikator UKM Pengembangan Sumber Data
2023
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
1. PAUD dan TK yang mendapat 55% Lap puskesmas
penyuluhan /pemeriksaan gigi dan
mulut
2. Kunjungan ke Posyandu terkait 30% Lap puskesmas
kesehatan gigi dan mulut
2.2.2 Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
1. Persentase sekolah yang mendapatkan 10 % ● Laporan puskesmas
sosialisasi/penyuluhan tentang ● Sipptimewa
pencegahan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan NAPZA

2.2.3. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 100% Laporan online
haji 3 bulan sebelum operasional
terdata.
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang memiliki 25% Laporan Tribulan PKT
STPT (Pelayanan Kesehatan
Tradisional)
2. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Laporan Tribulan PKT
3. Pembinaan Penyehat Tradisional 50% Laporan Tribulan PKT
4. Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% Laporan Tribulan PKT
terbentuk
5. Kelompok Asuhan Mandiri yang 1 kelompok Laporan Tribulan PKT
mendukung Program Prioritas
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 40% Data dasar, SITKO.
LBKO
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah 90% Data dasar,
Haji Kementerian agama,
SITKO
3. Puskemas menyelenggarakan 30% Data Dasar/LBKO,
pelayanan kesehatan Olahraga internal SITKO
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 35% Data dasar, SITKO.
LBKO
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja
 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 50% Dokumen pelaksanaan
Puskesmas (internal) kegiatan K3
puskesmas, Data dasar
dan Buku Regester
Bantu Kesehatan
Kerja, SITKO
 2 Puskesmas menyelenggarakan 50% Data dasar dan
pembinaan K3 perkantoran Laporan Pelaksanaan
Kegiatan puskesmas
dan Buku Regester
Bantu Kesehatan
Kerja, SITKO
3. Promotif dan preventif yang dilakukan 50% Data dasar, Laporan
pada kelompok kesehatan kerja Bulanan Kesehatan
informal Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja,
SITKO.
2.2.7 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan
 masyarakat cerdas menggunakan obat

1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi 25% Data /notulen kegiatan

dan Pemberdayaan masyarakat penyuluhan di
tentang obat pada Gerakan masyrakat puskesmas
cerdas menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan 25% Data /notulen kegiatan
Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas penyuluhan di
Menggunakan Obat puskesmas

3 Jumlah masyarakat yang telah 25% Data /notulen kegiatan

tersosialisasikan gema cermat penyuluhan di
puskesmas

D. UKP

Target Th
No Indikator Sumber Data
2023

(1) (2) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per Register Pelayanan
mil UKP dan Laporan
Pelayanan UKM

2. Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤2% Register rujukan,

Kasus Non Spesialistik (RRNS) P-Care.

3. Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% Aplikasi P-Care,

Terkendali (RPPT) Laporan
pelaksanaan
Prolanis
4. Pelayanan Kesehatan 100% Register Pelayanan
Penderita Hipertensi (Standar
Pelayanan Minimal ke 8)

5. Pelayanan Kesehatan 100% Rekam Medik

Penderita Diabetes Mellitus
(Standar Pelayanan Minimal
ke 9)
6 Persentase Penyandang 63% Rekam Medis
Hipertensi Yang Tekanan
Darahnya Terkendali

7. Persentase Penyandang 58% Rekam Medis

Diabetes Melitus Yang Gula
Darahnya Terkendali

8. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 Register gigi

terhadap gigi tetap yang
dicabut

9. Bumil yang mendapat 100% Register gigi

pelayanan kesehatan gigi
10. Kelengkapan pengisian rekam 100% Rekam Medik
medik Pelayanan Rawat
Jalan
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
 1 Kelengkapan pengisian 100% Rekam Medik
informed consent Pelayanan Gawat
Darurat
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat yang 80% Data stok obat

tersedia dalam Fornas

2. Ketersediaan obat 40 obat 85% Data stok

indikator obat/LPLPO, Data
pelaporan SELENA
3. Ketersediaan 5 item vaksin 100% Data stok
indikator obat/LPLPO, Data
pelaporan SELENA
4 Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % Resep, diagnosa
penatalaksanaan ISPA non pasien , Laporan
pneumonia POR bulanan
5. Penggunaan antibiotika pada ≤8% Resep, diagnosa
penatalaksanaan kasus diare pasien , Laporan
non spesifik POR bulanan
6. Penggunaan Injeksi pada ≤1% Resep, diagnosa
Myalgia pasien , Laporan
POR bulanan
7 Rerata item obat yang ≤ 2,6 Resep, diagnosa
diresepkan pasien , Laporan
POR bulanan
8 Pengkajian resep,pelayanan 80% Resep, diagnosa
resep dan pemberian informasi pasien ,
obat dokumentasi
pengkajian resep
dan pemberian
informasi obat,
Laporan Pelayanan
Kefarmasian
9 Konseling 5% Resep, diagnosa
pasien ,Dokumentas
i konseling,
Laporan Pelayanan
Kefarmasian
# Pelayanan Informasi Obat 80% Dokumentasi PIO,
Laporan Pelayanan
Kefarmasian,
Laporan Kegiatan
Gema cermat.
2.3.4.Pelayanan laboratorium

1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% Surat Keputusan

laboratorium dengan standar Kepala Puskesmas
tentang Jenis
Layanan
2. Ketepatan waktu tunggu 100% Survey, register
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% Hasil Pemeriksaan
baku mutu internal (PMI) Baku Mutu Internal

E.MUTU
 Target Thn
No Jenis Variabel
(1) (2)
2.5.
INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
1
1 Kepatuhan Kebersihan > 85%
Tangan
2 Kepatuhan Penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD)
3 Kepatuhan Identifikasi
Pasien
4 Keberhasilan Pengobatan
Pasien TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
5 Ibu Hamil Yang
Mendapatkan Pelayanan
Ante Natal Care (ANC)
Sesuai Standar
6 Kepuasan Pasien > 76.61
2.5. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
2
1 Kepatuhan melakukan
komunikasi efektif
2 Pengelolaan Obat obat
yang perlu diwaspadai
3 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar pada
Sumber Data
2023
(5) (6)
Hasil observasi yang
dilakukan setiap bulan,
minimal 200 peluang dalam
1 (satu) bulan.
100% Hasil observasi yang
dilakukan setiap bulan,
jumlah petugas yang
diobservasi menggunakan
rumus Slovin.
100% Hasil observasi yang
dilakukan setiap bulan,
jumlah petugas yang
diobservasi menggunakan
rumus Slovin.
90% Formulir TB/Sistem
Informasi TB (SITB).
Dihitungsetiap bulan.
Tidak dihitung bila: pasien
TB pindahan tidak
dilengkapi TB.09 dan TB.09,
hasil positif pada bulan 5
atau bulan 6, dan meninggal
sebelum berakhir masa
pengobatan.
100% Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS
KIA, Buku Register Ibu, e-
kohort. Dihitung setiap
bulan. Tidak dihitung bila:
K1 bukan di trimester 1,
pindah domisili, abortus,
pindahan tidak memiliki
catatan riwayat kehamilan
yang lengkap, meninggal
sebelum bersalin, dan
prematur.
Hasil survei yang dilakukan
setiap semester.
100% Dokumen rekam medik dan
ceklis kepatuhan
komunikasi efektif
100% Ceklis kepatuhan petugas
terhadap SOP pengelolaan
sediaan farmasi pada
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa)
100% Ceklis kepatuhan melakukan
double check pada
tindakan/bedah minor
 tindakan/bedah minor
4 Mengurangi risiko cedera
pada pasien akibat
terjatuh
2.5. PELAPORAN INSIDEN
3
1 Pelaporan insiden
100% Ceklis Kepatuhan prosedur
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko jatuh
100% Form laporan insiden, Hasil
Investigasi Sederhana, RCA
Kepala Puskesmas bangunsari
ARDDHA MAHA PAWITRA D.P.D