SK Indikator Kinerja Puskesmas

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD. PUSKESMAS WONOASIH
Jalan anggur No.70 Telp. (0335) 425734
PROBOLINGGO – 67232
Email : puskesmaswonoasih070@gmail.com
Website : pkmwonoasih.probolinggokota.go.id
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOASIH

Nomor :
TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
KEPALA UPT PUSKESMAS WONOASIH,
Menimbang : a. bahwa penilaian kinerja Puskesmas merupakan instrumen

untuk menilai kinerja Puskesmas guna mendapatkan
gambaran tingkat kinerja Puskesmas;
b. bahwa dalam rangka tercapainya tingkat kinerja Puskesmas
yang berkualitas secara optimal untuk mendukung
tercapainya pembangunan Kesehatan di Kabupaten
Malang, dibutuhkan pedoman penyelenggaraan penilain
kinerja Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b maka perlu
ditetapkan indikator prioritas dengan Surat Keputusan
KepalaPuskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PEDOMAN PENILAIAN INDIKATOR KINERJA.

Kesatu : Indikator kinerja digunakan untuk melakukan monitoring dan
evaluasi kinerja di UPT Puskesmas Wonoasih.
Kedua : Indikator kinerja yang dimaksud dalam dictum kesatu,
meliputi kinerja Kepemimpinan manajemen Puskesmas,
Upaya Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan
Perseorangan dan Penunjang.
Ketiga : Indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja sesuai
dengan diktum kesatu tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
Keempat : Mencabut Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wonoasih
Nomor ………………………………… tentang Tim Upaya
Kesehatan Masyarakat di UPTD Puskesmas Wonoasih.
Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai Januari 2023 dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidak
sesuaian dengan kebutuhan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Wonoasih
Pada tanggal : 03 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOASIH,
ELISA KRISTINA
Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wonoasih
Nomor :
Tanggal : 03 Januari 2023
INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS WONOASIH
Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Kesehatan
Indikator Kinerja / Standart Pelayanan Minimal (SPM) Target
1 Pelayanan kesehatan Ibu hamil (K4) 100 %

2 Pelayanan kesehatan Ibu bersalin 100 %
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir (KN1) 100 %
4 Pelayanan kesehatan balita 100 %
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100 %
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100 %
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100 %
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100 %
9 Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus 100 %
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100 %
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100 %
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi HIV 100 %
ELISA KRISTINA
Lampiran II : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wonoasih
Nomor :
Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
(lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi dan fungsi Puskesmas bedasarkan
dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak pada analisis kebutuhan
bedasarkan pada analisis tidak berdasarkan pada berdasarkan pada masyarakat
kebutuhan masyarakat akan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal
2 RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi dan fungsi Puskesmas,
tahun yad ( N+1) dibuat fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
berdasarkan analisa situasi, berdasarkan pada berdasarkan pada kebutuhan masyarakat dan kinerja
kebutuhan dan harapan analisis kebutuhan analisis kebutuhan , ada pengesahan kepala
masyarakat dan hasil masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja Puskesmas
capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun
yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala
Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK, ada
bulanan/tahun Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada pembahasan dengan LP maupun
an (RPK), sebagai acuan pembahasan dengan pembahasan dengan LS dalam penentuan jadwal
pelaksanaan kegiatan yang LP maupun LS, dalam LP maupun LS dalam
akan dijadwalkan selama 1 penentuan jadwal penentuan jadwal
(satu) tahun dengan
memperhatikan visi misi dan
tata nilai Puskesmas
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin bulan
(lokmin permasalahan LP,rencana bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil sebelumnya
bulanan) tindak lanjut (corrective kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
action) , beserta tindak koreksi lokmin tiap bulan
lanjutnyasecara lengkap. lengkap
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan Lintas Sektor (LS) dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin yang
(lokmin membahas review kegiatan, bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil melibatkan peran serta LS
tribulanan) permasalahan LP, corrective kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
action, beserta tindak koreksi lokmin lengkap
lanjutnya secara lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6 Survei Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei Dilakukan survei minimal lebih dari
Keluarga 1. KB dari 30% dilakukan intervensi >30%,dilakukan 30%, telah dilakukan intervensi
Sehat (12 2. Persalinan di faskes awal dan dilakukan intervensi awal, awal, dilakukan entri data aplikasi,
Indikator 3. Bayi dengan imunisasi entri data aplikasi dilakukakan entri data dilakukan analisis data dan
Keluarga dasar lengkap, bayi dengan apalikasi dan dilakukan dilakukan intervensi lanjut`
Sehat) ASI eksklusif analisis hasil survei
4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7 Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka acuan,
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan SOP SMD tapi belum SOP SMD, pelaksanaan, rekapan, analisis dan
dihadapi masyarakat serta dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada jenis kegiatan yang dibutuhkan
potensi yang dimiliki rekapan hasil SMD, masyarakat dari hasil SMD.
masyarakat untuk mengatasi tidak ada analisis dan
masalah tersebut.Hasil jenis kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk dibutuhkan masyarakat
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8 Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan minimal ada pertemuan minimal ada pertemuan minimal 2 kali
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan 2 kali setahun 2 kali setahun, ada setahun, ada hasil pembahasan
masyarakat pemberdayaan (meliputi hasil pembahasan pemberdayaan masyarakat, ada
dalam rangka keterlibatan dalam untuk pemberdayaan tindaklanjut pemberdayaan
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan masyarakat
Individu, dan evaluasi kegiatan)
Keluarga dan Individu, Keluarga dan
Kelompok Kelompok.
9 SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan uraian
dan uraian Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada tugas serta evaluasi pelaksanaan
tugas Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
UKM pengembangan , UKP, evaluasi uraian tugas uraian tugas
Administrasi Manajemen, pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10 Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana program
program mutu perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien
dan dan keselamatan pasien rencana perbaikan dan kegiatan perbaikan dan lengkap dengan sumber dana,
keselamatan lengkap dengan sumber program mutu peningkatan mutu, peningkatan mutu dan sumber daya serta bukti
pasien dana dan sumber daya, dan tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan pelaksanaan dan evaluasinya
jadwal audit keselamatan pelaksanaan dan evaluasi belum
internal,kerangka acuan pasien evaluasinya dilakukan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi risiko, ada
manajemen pengendalian dan melakukan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya upaya pencegahan dan
risiko di meminimalkan risiko di proses pencegahan dan pencegahan dan penanganan risiko, ada dokumen
Puskesmas Puskesms manajemen penanganan risiko, penanganan risiko, ada register risiko lengkap
risiko dan tidak tidak ada dokumen dokumen register risiko
ada dokumen register risiko tidak lengkap
register risiko
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa
Pengaduan meliputi menyediakan media media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana tindak
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
pengaduan (dari Kotak saran, data ada, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
sms, email, wa, telpon dll), analisa evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
melakukan analisa, membuat lengkap belum ada .
rencana tindak lanjut, tindak dengan
lanjut dan evaluasi rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
13 Survei Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap dengan
Kepuasan kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa , sebagian ada , rencana rencana tindak lanjut, tindak lanjut
Masyarakat untuk mengetahui kepuasan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak dan evaluasi serta telah
masyarakat terhadap tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi dipublikasikan
kegiatan/pelayanan yang evaluasi serta serta publikasi belum
telah dilakukan Puskesmas publikasi belum ada ada
14 Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, ada
sepanjang tahun, meliputi dilakukan audit lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, analisa, rencana tindak lanjut,
audit input, proses (PDCA) internal analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
dan output pelayanan, ada lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut
jadwal selama setahun, evaluasi dan evaluasi
instrumen, hasil dan laporan
audit internal
15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali setahun, ada
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen setahun, ada notulen, notulen, daftar hadir, analisa,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar hadir daftar hadir, ada rencana tindak lanjut
kinerja sistem manajemen rencana lengkap, ada analisa, analisa, rencana tindak (perbaikan/peningkatan mutu),
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan rencana tindak lanjut lanjut tindak lanjut dan evaluasi
upaya Puskesmas untuk kegiatan (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
memastikan kelanjutan, perbaikan dan mutu),belum ada mutu), tindak lanjut dan
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan tindak lanjut dan belum dilakukan
efektifitas sistem manajemen mutu evaluasi evaluasi
mutu dan sistem pelayanan,
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan
mutu
16 Penyajian/upd Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan
ating data dan informasi tentang : capaian dan pelaporan pelaporan, benar
informasi program (PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan Updating >60 % dan >50% kumulatif SPA SPA <60 % dan SPA >60 % dan dan kelengkapan alat kesehatan >
data Aplikasi berdasarkan data ASPAK < 60 % dan kelengkapan alat kelengkapan alat 50% berdasarkan data ASPAK
Sarana, yang telah diupdate secara kelengkapan kesehatan <50 % kesehatan <50 % yang sudah diupdate dan divalidasi
Prasarana, berkala ( minimal 2 kali alat kesehatan berdasarkan data berdasarkan data Dinkes Kab/Kota
Alat Kesehatan dalam setahun, tgl 30 Juni <50 % dan ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
(ASPAK) dan 31 Desember tahun data ASPAK diupdate dan divalidasi diupdate dan divalidasi
berjalan ) dan telah divalidasi belum Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota. diupdate dan
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data, Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap dengan
ASPAK dan ketersediaan Sarana, analisis data rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
lanjut masing-masing ruangan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
kebutuhan SPA yang belum
terpenuhi.Tindak lanjut berisi
upaya yang akan dilakukan
dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan pelaksanaan.
bukti pelaksanaan prasarana dan pemeliharaan. Tidak
tidak dilakukan ada bukti pelaksanaan.
pemeliharaan
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal dan tidak dilakukan dan dilakukan kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
peralatan yang perlu kalibrasi dan kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak dilakukan pelaksanaan.
bukti pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi
5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
peralatan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan pelaksanaan.
medis dan non dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan. Tidak
medis dengan adanya jadwal dan tidak dilakukan ada bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan pemeliharaan
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan keuangan,
keuangan yang disertai bukti lengkap, belum di ada sebagian analisa, analisa lengkap dengan rencana
lakukan analisa, belum ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak evaluasi
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi
2 Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa lengkap
dan laporan pertanggung jawaban lengkap, belum ada lengkap,analisa dengan rencana tindak lanjut,
pertanggung keuangan ke Dinkes analisa, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak lanjut dan evaluasi
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
pengeluaran , realisasi evaluasi lanjut dan evaluasi
capaian keuangan yang belum ada
disertai bukti
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, dengan hasil
Kebutuhan Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis < 9 jenis nakes (termasuk dokter,
Tenaga secara riil sesuai nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter gigi, bidan dan perawat)
(Renbut) kompetensinya berdasarkan sesuai kebutuhan dokter, dokter gigi, sesuai kebutuhan
beban kerja bidan dan perawat) dari
9 nakes sesuai
kebutuhan
2 SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas pokok Penanggung Jawab dengan tentang SO Jawab dan uraian Jawab dan uraian uraian tugas seluruh karyawan
(tanggung uraian tugas pokok dan tugas dan uraian tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan
jawab dan integrasi jabatan karyawan tugas
wewenang )
serta uraian
tugas integrasi
3 Data Data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap
kepegawaian dokumentasi tidak ada analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
dan hasil pengembangan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
SDM (sertifikat,Pelatihan, evaluasi belum ada
seminar, workshop,
dll),analisa pemenuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Pelayanan farmasi (perencanaan, SOP lengkap dokumentasi pelaksanaan SOP.
Kefarmasian permintaan/ pengadaan, Dokumen pelaksanaan :
penerimaan, penyimpanan, (perencanaan (RKO), permintaan/
distribusi, pencatatan dan pengadaan(LPLPO/SP),
pelaporan, dll) dan pelayanan penerimaan( BAST),
farmasi klinik (Pengkajian penyimpanan(kartu stok),
Dan Pelayanan Resep , distribusi(LPLPO unit/SBBK),
penyiapan obat, penyerahan pencatatan dan pelaporan( LPLPO,
obat, pemberian informasi Ketersediaan 40 item obat dan 5
obat, konseling, evaluasi item vaksin, laporan narkotika
penggunaan obat (EPO), psikotropika) dan pelayanan
Visite pemantauan terapi farmasi klinik (Pengkajian Dan
obat (PTO) khusus untuk Pelayanan Resep (skrining resep),
Puskesmas rawat inap , penyiapan obat, penyerahan obat,
pengelolan obat emergensi pemberian informasi obat ( lembar
dll) pemberian informasi obat),
konseling( form konseling),
evaluasi penggunaan obat (EPO)
( POR dan ketersediaan obat thd
fornas), Visite untuk dalam gedung
dan Home Pharmacy Care untuk
luar gedung (dokumen catatan
penggunaan obat pasien/dokumen
PTO) pemantauan terapi
obat(PTO) ( dokumen PTO)khusus
untuk Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku monitoring
obat emergency)
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, lengkap
Prasarana terstandar dalam sarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai sesuai kebutuhan, penggunaan
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi prasarana kebutuhan kebutuhan sesuai SOP (kondisi terawat,
Kefarmasian (adanya pallet, rak obat, bersih)
lemari obat, lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok)
dan sarana pendukung
farmasi klinik (alat peracikan
obat, perkamen, etiket)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip dengan baik,
informasi pengelolaan sediaan farmasi data/dokumen tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada analisa lengkap dengan rencana
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
Kefarmasian informasi data stok obat, Monitoring evaluasi, tindak lanjut dan
laporan tidak terarsip dengan evaluasi
narkotika/psikotropika, baik, rencana tindak
LPLPO, laporan ketersediaan lanjut dan evaluasi
obat) maupun pelayanan belum ada
farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite
(khusus untuk puskesmas
rawat inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan Kegiatan
dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan gema
cermat
ELISA KRISTINA
Lampiran III : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wonoasih
Nomor :
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Target Th
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Rumah Tangga yang dikaji 20% Laporan
yang dikaji PHBS tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada PHBS dibagi jumlah sasaran Rumah Tahunan
kurun waktu satu tahun. Pelaksanaan pengkajian pada Tangga dikali 100%
masa pandemi dengan memperhatikan protokol
kesehatan
2. Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA Jumlah Institusi Pendidikan yang 50% Laporan
Pendidikan yang dan atau sederajat ) yang dikaji/dilaksanakan survey dikaji PHBS dibagi jumlah sasaran Tahunan
dikaji PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Institusi Pendidikan dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji 70% Laporan
(Ponpes) yang dikaji PHBS tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja PHBS dibagi jumlah Ponpes dikali Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun. Pelaksanaan 100%
pengkajian pada masa pandemi dengan memperhatikan
protokol kesehatan
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Jumlah Rumah Tangga yang 55% Laporan
Sehat yang Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator memenuhi 10 indikator PHBS rumah Tahunan
memenuhi 10 PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh nakes, tangga dibagi jumlah sasaran rumah
indikator PHBS bayi diberi ASI eksklusif, menimbang bayi/balita, tangga yang dikaji dikali 100%
menggunakan air bersih, mencuci tangan pakai air
bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur tiap
hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari Jumlah Institusi Pendidikan yang 74% Laporan
Pendidikan yang institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7 -9 memenuhi 7- 9 Indikator PHBS Tahunan
memenuhi 7 - 9 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan Institusi Pendidikan dibagi jumlah
indikator PHBS dengan air yang mengalir & menggunakan sabun, sasaran Institusi Pendidikan yang
(klasifikasi IV) menggunakan jamban bersih dan sehat, menggunakan dikaji dikali 100%
masker dengan benar, menjaga jarak, melakukan
desinfektan ruang belajar, melakukan cek suhu,
membawa peralatan pribadi dan bekal makan sendiri,
pengaturan sirkulasi udara, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan TB tiap 6 (enam)
bulan sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Jumlah Ponpes yang memenuhi 13 - 50% Laporan
yang memenuhi 13-15 Ponpes yang ada) yang memenuhi 13 - 15 indikator 15 indikator PHBS Ponpes dibagi Tahunan
indikator PHBS Pondok PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, jumlah Pondok Pesantren yang dikaji
Pesantren (Klasifikasi penggunaan air minum dan air bersih, kebersihan dikali 100%
IV) tempat wudhu, menggunakan kamar mandi dan jamban Catatan: tidak dihitung sebagai
sehat, kebersihan asrama, kebersihan ruang belajar, pembagi bila tidak ada Ponpes
kebersihan halaman, tempat penampungan air dan
barang bekas bebas jentik, mengkonsumsi makanan
bergizi seimbang, pemanfaatan Poskestren dan sarana
yankes, tidak merokok, mengetahui informasi kesehatan
prioritas, menjadi peserta dana sehat, membuang
sampah di tempat sampah, kebersihan dapur) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan
intervensi pada minimal 4 kali per Posyandu terkait 10 indikator PHBS kelompok /bentuk intervensi lain Tribulanan
Kelompok Rumah bisa dengan penyuluhan kelompok langsung atau terkait 10 indikator PHBS pada rumah
Tangga memberikan informasi kesehatan melalui WA grub dan tangga melalui Posyandu Balita yang
atau bentuk intervensi lain (dengan metode apapun) oleh ada di wilayah Puskesmas selama 1
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada tahun dibagi (4 kali jumlah posyandu
kurun waktu satu tahun Balita yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %
2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan
pada Institusi yang telah diintervensi minimal 2 kali per institusi intervensi lain pada institusi Semesteran
Pendidikan pendidikan baik dengan penyuluhan dan atau bentuk pendidikan yang dikaji PHBS selama
intervensi lainnya (dengan metode apapun) oleh petugas 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun pendidikan yang dikaji PHBS) dikali
waktu satu tahun 100 %
3. Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan
pada Pondok tiap ponpes baik dengan penyuluhan kelompok langsung intervensi lain pada pondok pesantren Semesteran
Pesantren atau memberikan informasi kesehatan melalui WA grub yang dikaji PHBS selama 1 tahun
dan atau bentuk intervensi lainnya ( dengan metode dibagi (2 kali jumlah pondok
apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja pesantren yang dikaji PHBS) dikali
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di Jumlah Posyandu Balita Purnama dan 76% Laporan
Posyandu Balita PURI wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun Mandiri dibagi jumlah Posyandu Balita Tahunan
(Purnama Mandiri) dikali 100%
2. Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang 78% Laporan
Poskesdes/ Poskeskel dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun berstrata Madya, Purnama dan Tahunan
Aktif waktu satu tahun Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali
100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1. Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98.3% Laporan
Siaga Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah kerja dengan Strata Pratama, Madya, Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%
2. Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17.5% Laporan
Siaga Aktif PURI Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
(Purnama Mandiri) satu tahun total Desa Siaga dikali 100%
3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang 100% Laporan
Desa/Kelurahan Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun di dibina 2 kali per tahun dibagi jumlah Semesteran
Siaga Aktif wilayah kerja Puskesmas total desa/Kelurahan Siaga dikali
100
%
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya 100% Laporan
kesehatan untuk Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan program yang melakukan promosi kesehatan Bulanan
program prioritas prioritas (Penurunan AKI & AKB, Stunting, Covid, program prioritas minimal sebanyak
di dalam gedung HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes Melitus, 12 (dua belas) kali dalam kurun waktu
Puskesmas dan Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi, Germas dan satu tahun kepada masyarakat yang
jaringannya Posyandu ) kepada masyarakat yang datang ke datang ke Puskesmas dan
(sasaran Puskesmas dan jaringannya minimal 12 (dua belas) kali jaringannya dibagi jumlah
masyarakat) dalam satu tahun Puskesmas dan jaringannya di satu
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
2. Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan Jumlah UKBM yang diukur dan dibina 100% Profil
Pembinaan UKBM adalah penentuan strata UKBM yang terdiri dari tingkat perkembangannya dibagi Promkes
Tingkat strata Pratama, Madya, Purnama & Mandiri serta Jumlah UKBM yang ada di satu
Perkembangan pembinaan tingkat perkembangannya agar meningkat wilayah kerja dalam kurun waktu satu
UKBM stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat tahun dikali 100 %
perkembangannya adalah Posyandu Balita, Posyandu
Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja Puskesmas,
oleh petugas Puskesmas selama 1 (satu) tahun. Skor
strata berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama :
<60; Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : <
30; Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -
100).
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAM yang di IKL dibagi 50% Laporan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi : jumlah SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa
tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
2. Sarana Air Minum Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Jumlah SAM yang di IKL dengan hasil 90% Laporan
(SAM) yang telah di IKL Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis dalam rendah dan sedang dibagi jumlah Bulanan
kategori resiko rendah dan sedang, sehingga aman SAM yang di IKL dikali 100 %
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Sarana Air Minum Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko rendah dan Jumlah SAM yang di uji kualitas 72% Laporan
(SAM) yang diperiksa sedang di uji kualitas airnya (laboratorium/sanitarian kit) airnya dibagi jumlah SAM resiko Bulanan
kualitas airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu rendah dan sedang dikali 100%
4. Sarana Air Minum Sarana Air Minum (SAM) yang sudah diuji kualitas Jumlah SAM yang uji kulitas airnya 15% Laporan
(SAM) yang memenuhi secara fisik, kimia, dan mikrobiologi memenuhi syarat dibagi jumlah SAM Bulanan
syarat (laboratorium/sanitarian kit) memenuhi syarat kesehatan yang diuji kualitas airnya
2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPP yang di IKL dibagi jumlah 68% Laporan
Pengelolaan Pangan Tempat Pengelolaan Makanan (TPP) dengan sasaran: TPP yang ada dikali 100 % Tribulan
(TPP) 1. Jasa Boga / Katering (Gol A, B, dan C)
2. Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. TPP Tertentu (Makanan yang tahan hingga 7 hari)
5. Rumah Makan (Gol A1 dan A2)
6. Penyediaan Makanan Keliling Tempat Tidak Tetap
(Gerai Pangan Jajanan Keliling Gol A1, A2, dan B)
7. Restoran dan Penyediaan Makanan Keliling Lainnya
(Sentra Pangan Jajanan/Kantin, Gerai Pangan Jajanan,
dan Dapur Gerai Pangan Jajanan) pada kurun waktu
tertentu
2. TPP yang memenuhi TPP yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah, kualitas Jumlah TPP yang memenuhi syarat 55% Laporan
syarat kesehatan makanan memenuhi syarat tidak berpotensi kesehatan dibagi jumlah TPP yang Tribulan
menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif dibina dikali 100 %
kesehatan, dengan bukti hasil Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) yang memenuhi syarat kesehatan
selama di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU)
1. Pembinaan sarana TFU Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan yang Jumlah TFU Prioritas yang dibina 80% Laporan
Prioritas meliputi rekomendasi teknis dll terhadap penanggung dibagi jumlah TFU Prioritas yang Tribulan
jawab dan petugas pada TFU Prioritas (Puskesmas, terdaftar dikali 100 %
SD/MI, SMP/MTs) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu.
2. TFU Prioritas yang TFU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan, dimana Jumlah TFU Prioritas yang memenuhi 30% Laporan
memenuhi syarat secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak syarat kesehatan dibagi jumlah TFU Tribulan
kesehatan memiliki resiko negatif terhadap pengguna, petugas dan Prioritas yang terdaftar dikali 100 %
lingkungan sekitar dengan dibuktikan hasil Inspeksi
Kesehatan Lingkungan (IKL) yang memenuhi syarat
pada kurun waktu tertentu
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis dikonseling dibagi dengan jumlah Bulanan
Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, Malaria, Pasien PBL di wilayah Puskesmas Puskesmas
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, Kecacingan, dikali 100 % (LB1),
Kulit, keracunan makanan dan peptisida di wilayah kerja laporan/jumla
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . h pasien
jumlah
2. Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien Jumlah IKL sarana pasien PBL yang 20% Laporan
Lingkungan PBL PBL yang telah dikonseling dikonseling dibagi dengan jumlah Bulanan
pasien yang dikonseling dikali 100% Puskesmas
3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
pasien PBL yang di IKL menindaklanjuti hasil inspeksi dibagi Bulanan
jumlah pasien PBL yang di IKL dikali Puskesmas
100%
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah 90% Laporan
Stop Buang Air Besar yang berperilaku buang air besar di sembarangan tempat Stop Buang Air Besar Sembarangan Bulanan
Sembarangan (SBS) tetapi sudah buang air besar di tempat yang (SBS) dibagi jumlah desa/kelurahan STBM
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu tertentu. yang ada dikali 100 %
2. Desa/ Kelurahan Desa/Kelurahan yang : Jumlah Desa/Kelurahan implementasi 30% Laporan
Implementasi STBM 5 1. Minimal ada intervensi pemicuan 5 Pilar STBM; STBM 5 Pilar dibagi jumlah Bulanan
Pilar 2. Ada Natural Leader terlatih 5 Pilar STBM; desa/kelurahan yang ada dikali 100% STBM
3. Ada rencana aksi kegiatan menuju 5 Pilar STBM.
3. Desa/ Kelurahan ber Desa/Kelurahan yang masyarakatnya : Jumlah Desa/ Kelurahan STBM 5 15% Laporan
STBM 5 Pilar 1. Pilar pertama/ Stop BABS 100%; Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan Bulanan
2. Keempat pilar lainnya (cuci tangan pakai sabun, yang ada dikali 100 % STBM
Mengelola air minum dan makanan yang aman,
Mengelola sampah dengan benar, Mengelola limbah
cair rumah tangga dengan aman) telah mencapai 50%
dari total KK.
dan dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan
Hamil (K1) antenatal sesuai standar (10T) oleh tenaga kesehatan pelayanan ANC sesuai standar (K1) PWS KIA
pada masa kehamilan trimester pertama di satu wilayah dibagi sasaran ibu hamil dikali 100%
kerja pada kurun waktu tertentu.
2 Pelayanan Persalinan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan
oleh tenaga kesehatan persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten di fasilitas PWS-KIA
di fasilitas kesehatan kesehatan pelayanan kesehatan dibagi jumlah
(Pf) -SPM sasaran ibu bersalin dikali 100%
3 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 92% Laporan
tenaga kesehatan (KF) mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kali pelayanan nifas sesuai standar PWS-KIA
kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 dibagi sasaran ibu bersalin dikali
jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 100%
kali pada 29 - 42 hari
4 Penanganan komplikasi Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas 80% Laporan
kebidanan (PK) menular maupun tidak menular serta masalah gizi yang dengan komplikasi kebidanan yang PWS-KIA
terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga mendapatkan penanganan definitif
kesehatan yang mempunyai kompetensiabortus, antara (sampai selesai) dibagi 20% sasaran
lain: perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, ibu hamil dikali 100%
infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB,
hipertensi, diabetes melitus, anemia gizi besi dan Kurang
Energi Kronis (KEK)
5 Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV 95% LAPORAN
diperiksa HIV Virus (HIV) dibagi ibu hamil K1 dikali 100 % LB3KIA
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Jumlah neonatus yang mendapat 100% Laporan
Neonatus pertama pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah pelayanan sesuai standar pada 6-48 PWS-KIA
(KN1) lahir. Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi jam setelah lahir di bagi sasaran lahir
Menyusu Dini (IMD), salep mata, perawatan tali pusat, hidup dikali 100%
injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan
pemeriksaan menggunakan Form Manajemen Terpadu
Bayi Muda (MTBM)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% Laporan
Neonatus 0 - 28 hari kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali memperoleh minimal 3 kali pelayanan PWS KIA
(KN lengkap) -SPM dengan distribusi waktu : sesuai standar dibagi sasaran lahir
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; hidup dikali 100%
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi 80% Laporan
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan yang mendapat penanganan sesuai PWS-KIA
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan standar dibagi 15% sasaran lahir
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah neonatus hidup kali 100%
dengan penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat
Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .
4. Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan 92% PWS-KIA
bayi 29 hari - 11 bulan standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada yang telah memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 pelayanan kesehatan sesuai standar
bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali dibagi sasaran bayi dikali 100%
pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah lulus KN
lengkap pada kurun waktu tertentu. Pelayanan
kesehatan tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang 100% Laporan
balita (0 - 59 bulan) standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan mendapat Pelayanan Kesehatan PWS-KIA
balita sakit sesuai Standar 1 + Jumlah Balita usia
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat 24-35 bulan mendapatkan
meliputi: pelayanan kesehatan sesuai standar
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun 2 + Balita usia 36-59 bulan
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. mendapakan pelayanan sesuai
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. standar 3 sesuai standar dalam kurun
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 waktu satu tahun dibagi Jumlah balita
kali setahun. usia 12 –59 bulanpada kurun waktu
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. satu tahun yang sama dikali 100%
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan
balita menggunakan pendekatan manajemen terpadu
balita sakit (MTBS)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh Jumlah anak umur 60-72 bulan yang 84% Laporan
Anak pra sekolah (60 - pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan memperoleh pelayanan kesehatan PWS-KIA
72 bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) sesuai standar dibagi sasaran anak
tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) kali prasekolah dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja SDLB yang melaksanakan Penjaringan
melaksanakan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ajaran pemeriksaan penjaringan kesehatan Kesehatan
pemeriksaan pendidikan (contoh: data PKP 2020 menggunakan data di wilayah kerja tertentu dalam kurun
penjaringan kesehatan Juli 2019 sd Juni 2020) waktu satu tahun ajaran pendidikan
dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja SMPLB yang melaksanakan Penjaringan
melaksanakan tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan pemeriksaan penjaringan kesehatan Kesehatan
pemeriksaan di wilayah kerja tertentu dalam kurun
penjaringan kesehatan waktu satu tahun ajaran pendidikan
dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah
dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
yang melaksanakan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun melaksanakan pemeriksaan aringan
pemeriksaan ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kesehatan
penjaringan kesehatan kerja tertentu dalam kurun waktu
tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah
dikali 100%
4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan 100% Laporan
pada Usia Pendidikan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan skrining/penj
Dasar kelas 1 sampai pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang usia 7 -15 tahun diluar sekolah aringan
dengan kelas 9 dan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di (pondok pesantren, panti/LKSA, kesehatan
diluar satuan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun lapas/LPKA dan lainnya) yang (dalam dan
pendidikan dasar ajaran pendidikan. Pelayanan kesehatan sesuai standar mendapat pelayanan kesehatan luar sekolah)
meliputi : skrining kesehatan (penilaian status gizi, sesuai standar di wilayah kerja
penilaian tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut tertentu dalam kurun waktu satu tahun
dan penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil ajaran pendidikan dibagi jumlah
skrining kesehatan semua murid kelas 1 sampai dengan
(Standar Pelayanan Minimal ke 5) kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan
usia 7 -15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren, panti/LKSA,
lapas/LPKA dan lainnya) di wilayah
dikali 100%
5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun 100% Laporan
remaja pelayanan kesehatan remaja berupa skrining kesehatan yang mendapat pelayanan kesehatan pelayanan
sesuai standar, Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) remaja berupa skrining kesehatan kesehatan
, konseling dan pelayanan medis di wilayah kerja sesuai standar, KIE, konseling dan remaja,
tertentu dalam kurun waktu satu tahun . pelayanan medis di wilayah kerja Laporan
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : tertentu dalam kurun waktu satu tahun skrining/penj
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar dibagi jumlah semua remaja usia 10 - aringan
perut, 18 tahun di wilayah kerja tertentu kesehatan.
b. pengukuran tekanan darah, dalam kurun waktu tahun yang sama
c. anamnesis perilaku berisiko. dikali 100%
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang Jumlah warga negara berusia 60 100% Laporan
pada Usia Lanjut (usia mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar tahun atau lebih yang mendapat Pelayanan
≥ 60 tahun ) minimal 1 kali pada kurun waktu satu tahun. skrining kesehatan sesuai standar Kesehatan
(Standar Pelayanan Skrining meliputi : minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah Usia Lanjut
Minimal ke 7) 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar kerja dalam kurun waktu satu tahun
perut di bagi jumlah semua warga negara
2. Pengukuran tekanan darah berusia 60 tahun atau lebih di suatu
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. wilayah kerja dalam kurun waktu satu
4. Pemeriksaan gangguan mental tahun yang sama di kali 100 %.
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun Jumlah warga negara usia 45 tahun 100% Laporan
pada Pra usia lanjut yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar sampai 59 tahun yang mendapatkan Pelayanan
(45 - 59 tahun) di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun. pelayanan kesehatan sesuai standar Kesehatan
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : di wilayah kerja tertentu dalam kurun Usia Lanjut
1. Edukasi kesehatan waktu satu tahun di bagi Jumlah dan Pra Usia
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 semua warga negara usia 45 tahun lanjut
kali dalam setahun. sampai 59 tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun
yang sama di kali 100 %.
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) alokon terus-menerus hingga saat ini untuk PUS dikali 100%
menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri < 65 % = sesuaia capaian
kesuburan. 65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka PUS dikali 100%
yang pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu
tertentu.
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi Jumlah peserta KB aktif yang drop out < 10 % LB3 USUB
(drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja dibagi jumlah KB aktif dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out Jumlah peserta KB yang drop out
tidak termasuk mereka yang ganti cara. dibagi jumlah peserta KB aktif dikali
100 %.
Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB yang mengalami < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi kesehatan dan mengarah pada keadaan patologis komplikasi dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ pemberian/ dikali 100% .
pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan seperti
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah < 3,5% = 100%;
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. 3,5 - 4,5% = 75%;
Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 4,5-7,5% = 50%;
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode > 7,5 -10% = 25%
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah > 10% = 0%
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
6. PUS dengan 4 T ber PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah 80% LB3 USUB,
KB yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; PUS dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.
7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung jumlah ibu paska persalinan ber KB 60% LB3 USUB
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah dibagi Jumlah sasaran ibu bersalin x
melahirkan). 100%
8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan 65% Laporan
catin pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di yang telah mendapat pelayanan Bulanan
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun kesehatan reproduksi calon Catin
pengantin, dibagi jumlah calon
pengantin perempuan yang terdaftar
di KUA/lembaga agama lain di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%
2.1.4.Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A Jumlah balita 6 - 59 bulan yang 89% Sigizi
vitamin A dosis tinggi berwarna biru dengan kandungan vitamin A sebesar mendapat kapsul Vit. A di bagi Jumlah (Indikator
pada balita (6-59 bulan100.000 Satuan Internasional (SI) dan anak umur 12 balita 6 - 59 bulan di kali 100 %. Kinerja Gizi
) sampai 59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A /IKG)/51
berwarna merah dengan kandungan vitamin A sebesar
200.000 SI .
2 Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah jumlah ibu hamil yang mendapat 83% Sigizi
Besi pada ibu hamil (TTD) sekurangnya mengandung zat besi setara dengan minimal 90 Tablet Tambah darah di (Indikator
60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang bagi Jumlah ibu hamil yang ada di kali Kinerja Gizi
disediakan oleh pemerintah minimal 90 tablet selama 100 %. /IKG)/77
masa kehamilan .
3 Pemberian Tablet Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang Jumlah remaja putri mendapat TTD 56% Sigizi
Tambah Darah pada bersekolah di SMP/SMA atau sederajat mendapat Tablet di bagi Jumlah seluruh remaja puteri (Indikator
Remaja Putri tambah darah (TTD) seminggu sekali yang sekurangnya 12-18 tahun di sekolah di kali 100 %. Kinerja Gizi
mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi /IKG)/44
elemental dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian makanan Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan Jumlah balita gizi kurang mendapat 85% Sigizi
tambahan bagi balita kategori status gizi berdasarkan indeks Berat Badan makanan tambahan di bagi jumlah (Indikator
gizi kurang menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan seluruh balita gizi kurang di kali 100 % Kinerja Gizi
menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-score -3 SD . /IKG)
sampai kurang dari -2 SD yang mendapat tambahan
asupan gizi selain makanan utama.
2 Pemberian makanan Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik (KEK) Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat 80% Sigizi
tambahan pada ibu yang di tandai dengan ukuran Lingkar Lengan Atas makanan tambahan di bagi Jumlah (Indikator
hamil Kurang Energi (LILA) kurang dari 23,5 cm. Yang mendapat makanan sasaran ibu hamil KEK yang ada di Kinerja Gizi
Kronik (KEK ) tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama. kali 100 % . /IKG)
3 Balita gizi buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 bulan 88% Sigizi
mendapat perawatan buruk dan atau indeks Berat Badan menurut panjang + balita 6 - 59 bulan yang mendapat (Indikator
sesuai standar Badan (BB/Pb) atau Berat badan menurut Tinggi badan perawatan di bagi Jumlah seluruh gizi Kinerja Gizi
tatalaksana gizi buruk (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau buruk pada balita 0-59 bulan di kali /IKG)
LILA <11,5 cm pada balita usia 6 - 59 bulan yang di 100 % .
hrawat inap maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan
kesehatan dan masyarakat sesuai dengan tata laksana
gizi buruk .
4 Pemberian Proses proses asuhan gizi pada (bayi,balita,remaja,bumil,busui, jumlah kasus yang di tangani (12 12 Dokumen
Asuhan Gizi di lansia) yang mempunyai masalah gizi seperti : kasus ) di bagi jumlah dokumen yang dokumen PAG
Puskesmas (sesuai pemantauan pertumbuhan,status gizi dan PTM serta di buat (12 dokumen ) ( 100 % )
buku pedoman asuhan PMBA
gizi tahun 2018 warna
kuning)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang di Jumlah balita di timbang (D) di bagi 80% Sigizi
berat badanya ( D/S) timbang berat badanya (D/S) Jumlah Balita yang ada (S) di kali 100 (Indikator
% Kinerja Gizi
/IKG)
2. Balita ditimbang yang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang Jumlah balita naik berat badannya (N) 86% Sigizi
naik berat badannya memiliki grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan di bagi Jumlah seluruh balita yang di (Indikator
(N/D) atau kenaikan berat badan pada bulan ini dibandingkan timbang (D ) di kali 100 % Kinerja Gizi
bulan sebelumnya sesuai standar. /IKG)
3 Balita stunting ( pendek Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi Jumlah balita pendek di bagi Jumlah 16.00% e-PPGBM
dan sangat pendek ) berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur balita yang diukur panjang /tinggi
(PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur (TB/U) memiliki badan di kali 100 % .
Z-score kurang dari -2SD
4 Bayi usia 6 (enam) Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat 50% Sigizi
bulan mendapat ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin ASI Eksklusif di bagi jumlah bayi usia (Indikator
Eksklusif dan mineral sejak lahir. 6 bulan di kali 100 % Kinerja Gizi
/IKG)
5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah Proses menyusu di Jumlah bayi baru lahir hidup yang 66% Sigizi
mendapat IMD (Inisiasimulai segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara mendapat IMD di bagi Jumlah seluruh (Indikator
Menyusu Dini) kontak kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera bayi baru lahir hidup di kali 100 % Kinerja Gizi
setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu) jam . /IKG)
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan di Jumlah penderita balita diare yang 100% Laporan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. datang dan dilayani di sarana Register
kesehatan dibagi target dikali 100%. PISP (diare)
Target = (20% x 843/1000) x jumlah pada
balita (sesuai data pusdatin) di worksheet
wilayah kerja puskesmas pada kurun DIARE
waktu tertentu REKAP,
Balita adalah anak usia 0-59 bulan. kolom 16
2 Cakupan Pemberian Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit dan Jumlah penderita diare balita yang 100% Laporan
Oralit dan Zinc pada tablet Zinc di sarana kesehatan di wilayah kerja mendapat oralit dan tablet Zinc yang Register
Penderita Diare Balita Puskesmas pada kurun waktu tertentu datang dan dilayani di sarana PISP (diare)
kesehatan dibagi total penderita diare pada
balita di sarana kesehatan dikali 100 worksheet
% DIARE
REKAP,
kolom 40
3 Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Layanan kegiatan LROA secara terus 100% Laporan
Layanan Rehidrasi Oral kegiatan LRO, yaitu menerus dalam 3 bulan dengan register PISP
Aktif (LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan per tribulan. (diare) pada
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc Dalam 1 tribulan, laporan bulanan worksheet
2. Tata laksana diare harus ada dan lengkap` Kalau dalam LRO
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat 1 tribulan hanya ada laporan 1 bulan,
tentang diare dan upaya pencegahan dan maka dianggap tidak ada LROA.
penanggulangannya 4. Pemberian pelayanan Kalau dalam 1 tahun hanya lapor
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang tribulan 4 saja, dianggap kinerja
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan mencapai 25%. (Yang dihitung
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam adalah jumlah layanan)
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan berapa banyak
oralit yang harus diminum kepada orang tua/pengasuh/
keluarganya
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil
1. Deteksi Dini Hepatitis B Semua ibu hamil yang diperiksa HBsAg di sarana Pemeriksaan HBsAg pada ibu hamil 100% Pencatatan
pada Ibu Hamil kesehatan dalam kurun waktu tertentu dengan RDT HBsAg (baik dari dan
Kemenkes atau APBD II) dan Pelaporan
pemeriksaan metode lain. Hepatitis B,
Persentase ibu hamil yang diperiksa = Worksheet
jumlah ibu hamil yang diperiksa Tahunan,
HBsAg dalam kurun waktu tertentu Kolom 7
dibagi jumlah ibu hamil dalam kurun
waktu yang sama dikali 100%
2. Tatalaksana bu Hamil Semua ibu hamil dengan Hepatitis B Reaktif dirujuk ke Jumlah ibu hamil dengan HBsAg 100% Pencatatan
dengan Hepatitis B Rumah Sakit yang mampu tatalaksana Hepatitis B dalam Reaktif dirujuk dalam kurun waktu dan
Reaktiif kurun waktu tertentu tertentu dibagi dengan jumlah total ibu Pelaporan
hamil dengan HBsAg Reaktif dalam Hepatitis B,
kurun waktu yang sama dikali 100% Worksheet
Tahunan,
Kolom 10
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Cakupan Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah penderita Pnemonia balita 75% Register
penderita Pneumonia tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas yang ditangani dibagi target perkiraan ISPA/Pneum
balita pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%. onia
Target balita = 4,45 % x jml balita
2 Penderita kasus Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah kasus balita Pnemonia yang 70% Register
pneumonia yang pengobatan antibiotik di wilayah kerja Puskesmas pada diberi pengobatan antibiotik dibagi ISPA/Pneum
diobati sesuai standart kurun waktu tertentu. seluruh kasus pneumonia pada balita onia
yang berkunjung ke fasyankes di kali
100%
2.1.5.4.Kusta
1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah Jumlah kontak dari kasus Kusta baru lebih dari Register
dari kasus Kusta baru lebih kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita yang diperiksa dalam 1 (satu) tahun 80% kohort PB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah dibagi jumlah kontak dari kasus dan MB
kontak yang ada disekitar penderita sejumlah 25 (dua Kusta baru seluruhnya dikali 100%
puluh lima) orang di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe Jumlah penderita baru PB 1 (satu) lebih dari Register
PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) 90% kohort PB
tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat tahun sebelumnya yang dan MB
waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu menyelesaikan pengobatan dibagi
tertentu jumlah penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2 (dua)
tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali
100%,
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah lebih dari Daftar hadir
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga mendapat sosialisasi kusta dibagi 95%
tersosialisasi kesehatan yang ada jumlah seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%
4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Jumlah kader Posyandu telah lebih dari Daftar hadir
telah mendapat Kusta terutama untuk membantu penemuan suspek mendapat sosialisasi kusta dibagi 95%
sosialisasi kusta kusta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah seluruh kader Posyandu dikali
tertentu 100%
5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun Jumlah SD / MI telah dilakukan 100% Form
screening Kusta waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah seluruh Surveilans
SD / MI dikali 100% bercak pada
anak SD
2.1.5.5.TBC
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku Jumlah kasus TBC yang ditemukan, LIHAT TB 01, TB 03
ditemukan dan diobati dan dilaporkan diobati secara baku dan dilaporkan LAMPIRAN & TB 07
dibagi jumlah kasus TBC yang (BERDASAR SITB (TBC
ditemukan dan diobati dikali 100%. KAN SURAT SO dan RO
DIR P2PM TH 2023)
DITJEN P2P
KEMENKES
RI
TANGGAL
28
FEBRUARI
2023
NOMOR :
PM.01.01/C.I
II/2004/2023
PERIHAL:
SURAT
PEMBERITA
HUAN
FINALISASI
PERKIRAAN
KASUS TBC
TAHUN 2023
2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang Jumlah orang terduga TBC yang 100% TB 06
orang terduga TBC terduga TBC meliputi : mendapatkan pelayanan TBC sesuai
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 standar di fasyankes dalam kurun
pelayanan TBC sesuai kali setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang waktu satu tahun dibagi Jumlah
standar (Standar dengan batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala target orang terduga TBC yang ada di
Pelayanan Minimal ke dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu
11) 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan tahun yang sama dikali 100% (Jumlah
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis orang terduga TBC yang ada di
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan wilayah kerja pada kurun waktu satu
4. Melakukan rujukan jika diperlukan tahun ditentukan oleh Dinas
5. Edukasi Etika Batuk Kesehatan Kab/Kota masing-masing)
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan Jumlah pasien TBC yang sembuh >90% TB 03, TB 08
pengobatan kasus TBC lengkap dari semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dan pengobatan lengkap dibagi SITB (th
(Success Rate/SR) dilaporkan, berdasarkan data kohort 1 tahun jumlah semua kasus TBC yang 2022)
sebelumnya diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%
4 Persentase pasien TBC Jumlah pasien TBC yang dilakukan investigasi kontak Jumlah TBC yang dilakukan >90% TB 16, TB
dilakukan Investigasi dari semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan investigasi kontak dibagi jumlah 16K, TB
Kontak dilaporkan semua pasien TBC yang diobati, 16RK SITB
dicatat dan dilaporkan dikali 100% (th 2023)
2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
SMA/sederajat) yang atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah SMA/sederajat) yang mendapatkan laporan
sudah dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada kurun waktu penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah kegiatan
penyuluhan HIV/AIDS tertentu seluruh sekolah (SMP dan penyuluhan
SMA/sederajat) di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, Jumlah orang yang beresiko terinfeksi 100% Data dari
terinfeksi HIV pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga HIV dibagi jumlah orang beresiko SIHA ( Sistim
mendapatkan Binaan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza terinfeksi HIV yang mendapatkan Informasi HIV
pemeriksaan HIV mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan pemeriksaan HIV sesuai standar di AIDS)
(Standar Pelayanan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya Puskesmas dan jaringannya dalam
Minimal ke 12) serta lapas/rutan narkotika kurun waktu 1 tahun dikali 100%
2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas Jumlah rumah bebas jentik dibagi ≥95% Laporan PJB
(ABJ) pada kurun waktu tertentu jumlah rumah yang diperiksa jentiknya Puskesmas
dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan Jumlah kasus DBD yang ditangani 100% Kewaspadaa
ditangani berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) sesuai standar Tatalaksana n Dini Rumah
dan ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan Pengobatan DBD dibagi dengan Sakit (KDRS)
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah seluruh DBD yang terlaporkan
tertentu di wilayah Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada kasus
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan 100% Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain PE dibagi jumlah seluruh kasus DBD Form PE
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus di wilayah Puskesmas dikali 100%.
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus DBD Catatan: tidak dihitung sebagai
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pembagi bila tidak ada kasus DBD
2.1.5.8. Malaria
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) Jumlah kasus klinis Malaria yang 100% Form
dilakukan pemeriksaan nya secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas diperiksa SD nya secara laboratorium Rujukan
SD pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah suspect kasus Malaria Pemeriksaan
dikali 100% Laboratorium
2. Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan E
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat mendapat pengobatan ACT sesuai Sismal online
sesuai pengobatan Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax atau jenis Plasmodium dibagi jumlah kasus
standar campuran yang mendapat pengobatan standart Malaria dikali 100 %
((Artesunat Combination Therapi (ACT)/DHP dan
primaquin) dengan dosis pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya Jumlah kasus malaria yang telah 100% Register
Malaria yang di follow pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan dilakukan follow up pengobatannya penderita,
up laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai register
pada kurun waktu tertentu hasil pemeriksaan laboratoriumnya laboratorium
negatif dibagi jumlah kasus malaria
dikali 100 %
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang 100% Laporan
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas pada dilakukan cuci luka dibagi jumlah Bulanan
kurun waktu tertentu kasus gigitan HPR dikali 100 %
2. Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi 100% Laporan
kasus gigitan HPR vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang mendapatkan vaksinasi dibagi Bulanan
yang berindikasi tertentu jumlah kasus gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi
1. Persentase bayi usia Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang 100% Kohort bayi
0-11 bulan yang imunisasi mendapat imunisasi dasar lengkap
mendapat Imunisasi dasar lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7 yang terdiri dari: satu dosis Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL) hari, 1 dosis BCG, 4 dosis Polio tetes (bOPV), 1 dosis Hepatitis B, satu dosis imunisasi
Polio BCG, empat dosis imunisasi Polio
suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, serta 1 dosis Campak oral, satu dosis imunisasi IPV, tiga
Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun dosis imunisasi DPT-HB-Hib, dan satu
dosis imunisasi Campak Rubella
dalam kurun waktu satu tahun dibagi
95% jumlah bayi yang diperkirakan
hidup usia 0-11 bulan (Surviving
Infant ) selama kurun waktu yang
sama, dikali 100.
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa 100% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu desa/kelurahan telah di wilayah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu 1 tahun.
3. Persentase bayi usia 0- Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang 100% kohort bayi
11 bulan yang imunisasi mendapat imunisasi dasar PCV dosis
mendapat antigen dasar antigen baru, meliputi imunisasi PCV dan terakhir dalam kurun waktu satu
baru imunisasi tahun, dan jumlah bayi usia 0-11
rotavirus sesuai dosis jenis vaksin yang digunakan dalam bulan yang mendapat imunisasi dasar
kurun waktu 1 tahun rotavirus dosis
terakhir dalam kurun waktu satu
tahun, dibagi 80% jumlah bayi yang
diperkirakan hidup usia 0-11 bulan
(Surviving Infant)
dalam kurun waktu yang sama dikali
100
4. Persentase anak usia Persentase anak usia 12-24 bulan yang sudah mendapat Jumlah anak usia 12-24 bulan yang 100% Kohort
12-24 bulan yang imunisasi lanjutan baduta (bayi usia di bawah 2 tahun) mendapat imunisasi lanjutan baduta baduta
mendapat imunisasi meliputi 1 dosis imunisasi DPT-HB-HiB serta 1 dosis (bayi usia di bawah 2 tahun) meliputi
lanjutan baduta imunisasi Campak Rubela di satu wilayah dalam kurun 1 dosis imunisasi DPT HB-HiB serta 1
waktu 1 tahun dosis imunisasi Campak Rubela di
satu wilayah dalam
kurun waktu 1 tahun, dibagi 90%
jumlah anak usia 18-24 bulan
(Surviving Infant tahun lalu )
dalam
kurun waktu yang sama, dikali 100
5. Persentase anak yang Persentase anak usia kelas 6 Sekolah Dasar Jumlah anak usia kelas 6 SD yang 80% Laporan
mendapatkan imunisasi (SD)/MI/sederajat yang sudah mendapat imunisasi mendapat imunisasi lanjutan lengkap imunisasi
lanjutan lengkap di usia lanjutan lengkap meliputi: 1 dosis imunisasi Difteri yaitu: satu dosis imunisasi DT, satu (BIAS)
sekolah dasar Tetanus (DT), 1 dosis imunisasi Campak Rubela (MR), 2 dosis imunisasi MR, dua dosis Td
dosis imunisasi Td di satu wilayah dalam kurun waktu 1 dalam kurun waktu satu tahun dibagi
tahun jumlah anak usia kelas 6
SD/MI/Sederajat selama kurun waktu
yang sama dikali 100
6. Persentase wanita usia TT2+ : Ibu hamil yang telah mempunyai status T2 Jumlah ibu hamil yang sudah memiliki 80% Kohort Ibu
subur yang memiliki sampai dengan T5. Persentase ibu hamil yang sudah status imunisasi T2+ (berdasarkan Hamil /
status imunisasi T2+ memiliki status imunisasi T2+ di satu wilayah dalam hasil skrining maupun pemberian Laporan TT
kurun waktu 1 tahun selama masa kehamilan) dalam kurun
waktu satutahun, dibagi jumlah ibu
hamil
selama kurun waktu yang sama, dikali
100
7. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) 100% Buku grafik
serta Alarm Dingin pada (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) suhu lemari es pagi dan sore tiap hari suhu per
lemari es penyimpan dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di lemari (lengkap harinya,VVM dan alarm lemari es
vaksin es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan dingin) dibagi jumlah bulan dalam
siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada setahun (12) dikali 100 %
kurun waktu 1 tahun
8. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut 100% Buku stok
catatan stok vaksin jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap sesuai yg telah diisi lengkap dibagi 12 vaksin
sesuai dengan jumlah penerimaan dan pengeluarannya ditunjukkan dengan bulan dikali 100 %
vaksin program pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja
imunisasi serta Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
pelarutnya
9. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Jumlah laporan KIPI non serius dibagi 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah jumlah laporan 12 bulan dikali 100 %
serius kerja Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat Jumlah laporan STP tepat waktu >80% Laporan STP
tepat waktu waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. (Ketepatan waktu) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali 100 %
2. Kelengkapan laporan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di Jumlah laporan STP yang lengkap > 90% Laporan STP
STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu (kelengkapan laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali 100 %
3. Laporan MR01 tepat Laporan MR01 (Campak) yang tepat waktu setiap Jumlah laporan MR01 tepat waktu >80% Laporan
waktu minggu dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali MR01
100 %
4. Kelengkapan laporan Laporan MR01 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas Jumlah laporan MR01 lengkap dibagi > 90% Laporan
MR01 pada kurun waktu tertentu jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 % MR01
5. Ketepatan Laporan W2 Laporan W2 (KLB/Wabah Mingguan) dari unit pelapor Jumlah laporan W2 (format SKDR) >80% Laporan W2
(format SKDR) (Puskesmas, Rumah Sakit) yang masuk dengan tepat yang masuk dari unit pelapor (format
waktu kedalam sistem (SKDR) pada hari senin atau puskesmas, rumah sakit) secara tepat SKDR)
selasa pada minggu epidemiologi berikutnya. Minggu waktu dibagi jumlah unit pelapor
epidemiologi adalah dimulai dari hari senin - minggu (puskesmas, rumah sakit dikali 100 %
6. Kelengkapan laporan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 (format SKDR) > 90 % Laporan W2
W2 (format SKDR) Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang masuk dari unit pelapor (format
puskesmas, rumah sakit) dibagi SKDR)
jumlah laporan yang harus masuk dari
unit pelapor (puskesmas, rumah sakit
dikali 100 %
7. Persentase Jumlah Alert direspon ≥ 80% Jumlah Alert yang direspons ≥ 80% > 90 % Laporan W2
Alert yang dibandingkan dengan seluruh Alert di Puskesmas dalam dibagi jumlah seluruh alert di (format
direspon peringatan ini kurun waktu tertentu Puskesmas dalam kurun waktu SKDR)
KLB/Wabah (alert tertentu dikali 100%
systems) minimal 80%
di Puskesmas
8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan
mengalami KLB (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan mengalami KLB dan ditanggulangi KLB/ W1
ditanggulangi dalam ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh dalam waktu kurang dari 24 (dua
waktu kurang dari 24 empat) jam oleh Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota puluh empat) jam dibagi jumlah
(dua puluh empat) jam dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang mengalami KLB
dikali 100 %
9. Persentase Jumlah kab/kotayang melakukanpemetaan risikopenyakit Jumlah kab/kota yang melakukan 15%
kabupaten/kota yang infeksi emerging minimal 1x dalam setahundibandingkan pemetaan risiko
memiliki peta risiko dengan jumlah kab/kota pada tahun yang sama, penyakit infeksi emerging ≥ 1x dalam
penyakit infeksi dinyatakan dalam persen setahun dibagi jumlah kab/kota
emerging padatahun yang sama dikali 100%
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Fasyankes yang ada di Semua sarana atau tempat yang digunakan untuk Jumlah fasyankes (RS, Puskesmas, 100% terdapat
wilayah Puskesmas menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, yang klinik) yang ada di wilayah Berita Acara
melaksanakan KTR ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Puskesmas melaksanakan KTR Monev KTR
Tanpa Rokok (KTR) (100% bebas asap rokok), yaitu dibagi jumlah fasyankes (RS, (memenuhi 8
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung Puskesmas, klinik) di wilayah indikator)
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung Puskesmas dikali 100%
3. Tidak tercium bau Rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah 100% terdapat
wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% Puskesmas melaksanakan KTR Berita Acara
melaksanakan KTR bebas asap rokok), yaitu dibagi jumlah sekolah di wilayah Monev KTR
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, (memenuhi 8
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung SMA dan yang sederajat) indikator)
3. Tidak tercium bau rokok
3 Tempat Anak Bermain Semua tempat atau arena yang diperuntukkan untuk Jumlah Tempat Anak Bermain 100% terdapat
yang ada di wilayah kegiatan anak-anak baik yang ada di ruangan terbuka (PAUD, TK, taman kota) yang ada di Berita Acara
Puskesmas ataupun tertutup, yang ada di wilayah Puskesmas wilayah Puskesmas melaksanakan Monev KTR
melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% KTR dibagi jumlah Taman Bermain (memenuhi 8
bebas asap rokok), yaitu Anak (PAUD, TK, Taman Kota) di indikator)
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung wilayah Puskesmas dikali 100%
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun < 8,8 %
penduduk usia 10 - 18 diwilayah kerja puskesmas yang merokok diwilayah kerja
tahun puskesmas dibagi jumlah penduduk
usia 10-18 tahun di wilayah
puskesmas dikali 100%
5 Puskesmas Puskesmas yang menyelenggarakan layanan Upaya Jumlah Puskesmas yang 100% SK UBM dan
menyelenggarakan Berhenti Merokok (UBM) dengan minimal terdapat 1 menyelenggarakan layanan Upaya Laporan
layanan Upaya (satu) klien yang berkunjung setiap bulan Berhenti Merokok (UBM) dibagi Bulanan
Berhenti Merokok jumlah puskesmas di wilayah Klien UBM
(UBM) puskesmas dikali 100%
6 Pelayanan Kesehatan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di 100% Layanan
Usia Produktif penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi : puskesmas yang mendapat puskesmas
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar pelayanan skrining kesehatan sesuai dan
perut standar dalam kurun waktu satu tahun jaringannya
b. Pengukuran tekanan darah dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun
c. Pemeriksaan gula darah di wilayah kerja puskesmas dalam
d. Anamnesa perilaku beresiko kurun waktu satu tahun yang sama
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah dikali 100%
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan seksual
berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
7 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini penyakit Hipertensi yang dilakukan dengan Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun 70%
Hipertensi pemeriksaan tekanan darah minimal sekali setahun yang
diperiksa tekanan darah dibagi
Jumlah sasaran penduduk usia ≥ 15
tahun
di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
8 Deteksi Dini Obesitas Deteksi Dini Obesitas yang dilakukan dengan Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun 70%
pemeriksaan IMT/Lingkar perut minimal sekali setahun. yang diperiksa Obesitas (IMT/Lingkar
Klasifikasi IMT berdasarkan Permenkes Nomor 41 Tahun Perut) dibagi Jumlah sasaran
2014 Tentang Pedoman Gizi Seimbang penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100%
9 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus dilakukan dengan Jumlah penduduk usia ≥ 40 tahun dan 70%
Diabetes Melitus pemeriksaan Gula darah Sewaktu (GDA) tes minimal penduduk usia 15-39 tahun dengan
sekali setahun obesitas yang diperiksa Gula Darah
dibagi Jumlah sasaran penduduk usia
≥ 40 tahu dan penduduk usia 15-39
tahun dengan obesitas di wilayah
satu tahun yang sama dikali 100% .
Perhitungan penduduk usia 15-39
tahun dengan obesitas adalah jumlah
penduduk usia 15-39 tahun x
prevalensi obesitas per wilayah (hasil
Riskesdas 2018)
10 Deteksi Dini Stroke Deteksi Dini Penyakit Stroke dengan pemeriksaan Jumlah penderita Hipertensi dan DM 70%
profil lipid minimal sekali setahun bagi penderita DM usia ≥ 40 tahun yang diperiksa Profil
adan atau HT usia ≥ 40 tahun Lipid dibagi Jumlah penderita
Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikali
100%
11 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini Penyakit Jantung dengan EKG minimal Jumlah penderita Hipertensi dan DM 70%
Jantung sekali setahun bagi penderita DM adan atau HT usia usia ≥ 40 tahun yang diperiksa EKG
≥ 40 tahun dibagi Jumlah penderita Hipertensi
dan DM usia ≥ 40 tahun di wilayah
satu tahun yang sama dikali 100%
12 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) Jumlah perokok usia ≥ 40 tahun yang 70%
Paru Obstruksi Kronis bagi perokok usia ≥ 40 tahun dan atau mempunyai diperiksa PUMA dibagi Jumlah
(PPOK) riwayat paparan: asap rokok, polusi udara, lingkungan Perokok usia ≥ 40 di wilayah kerja
tempat kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
dan atau Mempunyai gejala dan keluhan batuk tahun yang sama dikali 100%. Jumlah
berdahak, sesak nafas, gejala berlangsung lama Perokok usia ≥ 40 didapatkan dari
umumnya semakin memberat dengan Kuesioner PUMA jumlah penduduk usia 40 th+ pada
KMK No HK.01.07/ MENKES/ 5675/
2021 dikalikan proporsi merokok
(perokok setiap hari + perokok
kadang-kadang) pada Riskesdas
2018
13 Deteksi Dini Kanker Deteksi Dini Kanker Payudara dengan pemeriksaan Jumlah Wanita usia 30 – 50 tahun 70% Hasil kegiatan
Payudara SADANIS oleh tenaga kesehatan bagi Wanita Usia yang dideteksi dini Kanker Payudara SADA NIS di
Subur (WUS) usia 30 - 50 tahun dalam 3 tahun terakhir dibagi Jumlah Puskesmas
sasaran dari penduduk Wanita usia dan jaringan ,
Bidan praktek
30 – 50 tahun di wilayah kerja
mandiri serta
puskesmas dalam kurun waktu satu OPD lain (KB,
tahun yang sama dikali 100%. Disnaker) dsb
14 Deteksi Dini Kanker Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan pemeriksaan Jumlah Wanita usia 30 – 50 tahun 70% Pemeriksa
Leher Rahim IVA Tes atau pap smear bagi Wanita Usia Subur (WUS) yang dideteksi dini Kanker Leher IVA tes dalam
usia 30 - 50 tahun Rahim dalam 3 tahun terakhir dibagi dan luar
Jumlah sasaran dari penduduk gedung di
FKTP dan
Wanita usia 30 – 50 tahun di
jaringan. OPD
wilayah kerja puskesmas dalam kurun lain (KB,
waktu satu tahun yang sama dikali Disnaker) dsb
100%. serta
Pemeriksaan
papsmear di
RS ,
laboratorium
swasta dsb
15 Deteksi Dini Gangguan Deteksi Dini Gangguan Indera (Deteksi dini gangguan Jumlah penduduk usia 7 keatas yang 70% Screning
Indera penglihatan dan atau gangguan pendengaran bagi dilakukan deteksi Dini Indera Kesehatan
penduduk usia 7 tahun keatas . (Gangguan Penglihatan dan atau Pada Usia
Cara Pemeriksaan : gangguan pendengaran) dibagi Sekolah di
UKS, Screning
Deteksi Dini Kelainan Refraksi atau deteksi dini Jumlah penduduk usia 7 ke atas di
Kesehatan
gangguan penglihatan: pemeriksaan tajam penglihatan wilayah kerja puskesmas dalam kurun Pada Usia
yang dilakukan dengan metode hitung jari, dan/atau e- waktu satu tahun yang sama dikali Produktif,
tumbling, dan/atau snellen chart. 100%. Screning
Kesehatan
Deteksi Dini OMSK atau deteksi dini gangguan Pada Usia
pendengaran : Lanjut,
pemeriksaan tajam pendengaran yang dilakukan dengan Pemeriksaan
metode berbisik modifikasi dan/atau garpu tala dan/atau Kesehatan
inspeksi telinga. (Surat
Kererangan
Sehat) di
Puskesmas,
Pemeriksaan
Mata dan
Telingga di
Puskesmas
16 Prosentase Penderita Prosentase penderita TB yang diperiksa Gula Darah Jumlah Penderita TB diperiksa Gula 100% Rekap Medis ,
TB yang diperiksa Gula minimal 1 kali dalam masa pengobatan TB di FKTP darahnya dibagi Jumlah penderita TB 01
darahnya TB yang berobat di FKTP dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%.
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa
usia ≥ 15 tahun dengan masalah kesehatan jiwa yang dilakukan skrining dengan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas
risiko masalah menggunakan instrumen SDQ (untuk usia 15-18 tahun) yang mendapatkan skrining,
kesehatan jiwa yang atau SRQ-20 (usia di atas 18 tahun) dan/atau ASSIST, dibagi
mendapatkan skrining yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan/atau kader Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
kesehatan dan/atau guru terlatih. dengan risiko masalah kesehatan
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan risiko jiwa,
masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼ (data WHO dikali 100%
yang menyatakan 1 dari 4 orang berisiko mengalami
gangguan jiwa) dikalikan jumlah penduduk usia ≥ 15
tahun di wilayah tersebut dalam kurun waktu yang sama.
2 Persentase ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa
penyandang gangguan campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran puskesmas
jiwa yang memperoleh yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan cemas dan depresi serta penyandang
layanan di Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan fasyankes,
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) dibagi
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Jumlah estimasi penderita gangguan
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan pelaporan). jiwa (penyandang gangguan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang campuran cemas dan depresi berat
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan dan penyandang skizofrenia) yang
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan menghitung : mendapatkan layanan di Fasyankes
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia & berdasarkan riskedas terbaru,
depresi yang berobat (0,648) x Jumlah penduduk total di dikali 100%
wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang gangguan
jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi
3) Rujukan jika diperlukan
3 Jumlah kunjungan ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang 100% ● Simkeswa
pasien pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan dikunjungi petugas atau Kader puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran dan/atau Kesehatan Jiwa (KKJ) dalam kurun
pengisolasian sehingga merampas kebebasan dan hak waktu satu tahun,
asasi seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan dibagi
pelayanan kesehatan. Jumlah pasien pasung yang ada di
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah wilayah kerja puskesmas
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi dikali 100%
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan Jika pada wilayah kerja tidak
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan pendataan ditemukan kasus pasung/nihil
petugas & konfirmasi dengan data Dinas Sosial. (setelah dikonfirmasi juga dengan
data dari Dinas Sosial), maka capaian
dianggap telah memenuhi target.
4 Persentase kasus ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang 10 % ● Simkeswa
pasung yang tindakan berupa pengikatan dan/atau pengekangan dibebaskan dalam kurun waktu satu puskesmas
dilepaskan/dibebaskan mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran dan/atau tahun,
pengisolasian sehingga merampas kebebasan dan hak dibagi
asasi seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan Jumlah pasien pasung yang ada di
pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas,
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah pembebasan dikali 100%
pasien dari tindakan-tindakan pengikatan dan/atau
pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau
penelantaran dan/atau pengisolasian, tanpa mengalami Jika pada wilayah kerja tidak
re-pasung/ pemasungan kembali pada tahun ditemukan kasus pasung/nihil
berlangsung. (setelah dikonfirmasi juga dengan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan data dari Dinas Sosial), maka capaian
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan pendataan dianggap telah memenuhi target.
petugas & konfirmasi dengan data Dinas Sosial).
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada bulan ini Keluarga yang dibina dan mendapat 60% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan yang mendapatkan asuhan keperawatan keluarga oleh Asuhan Keperawatan, dibagi jumlah keperawatan
keperawatan tim terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, keluarga yang mempunyai masalah keluarga
promkes sesuai kebutuhan) Yang termasuk keluarga kesehatan dikali 100 % berdasarkan
binaan adalah keluarga dengan penyakit menular, tidak PMK 31
menular, termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi, KEK dan tahun 2019
balita resiko tinggi, KEK dan lain-lain di Puskesmas dan
jaringannya pada periode Januari - Desember.
2 Keluarga yang dibina Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini yang telah Keluarga yang dibina dan telah 40%
dan telah Mandiri/ Mandiri /mencapai KM IV (adalah keluarga mampu Mandiri/mencapai KM IV, dibagi
memenuhi kebutuhan melakukan tindakan preventif dan promotif secara aktif jumlah seluruh keluarga yang dibina,
kesehatan sesuai kasus/anjuran petugas) pada periode Januari - dikali 100%
Desember
3 Kelompok binaan yang Jumlah Kelompok binaan baru dan lanjutan pada bulan Kelompok yang dibina dibagi jumlah 50% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan ini yang mendapat asuhan keperawatan kelompok oleh kelompok yang ada, dikali 100 % keperawatan
keperawatan tim terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, kelompok
promkes sesuai kebutuhan). Yang termasuk kelompok berdasarkan
binaan antara lain Posyandu Balita, Posyandu Lansia, PMK 31
Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos UKK, Tahun 2019
Sekolah, Panti Asuhan, Panti Werda, Lapas dll pada
periode Januari - Desember
4 Desa/kelurahan binaan Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan lanjutan bulan Desa/kelurahan yang dibina dibagi 30% Kartu asuhan
yang mendapatkan ini yang mendapatkan asuhan keperawatan pada desa/kelurahan yang ada, dikali 100 keperawatan
asuhan keperawatan periode Januari - Desember % kelompok
berdasarkan
PMK 31
Tahun 2019
ELISA KRISTINA
Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wonoasih
Nomor : 180/57/KEP/35.07.103.126/2023
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Indikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2023
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 55% Lap
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi dan puskesmas
penyuluhan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 mulut dibagi jumlah PAUD/TK di wilayah kerja
/pemeriksaan gigi tahun Puskesmas dikali 100%
dan mulut
2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah posyandu yang dikunjungi petugas 30% Lap
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut puskesmas
kesehatan gigi dan (Posyandu Balita dan Lansia) di wilayah ke Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
mulut kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
2.2.2 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1. Persentase sekolah Sosialisasi/Penyuluhan tentang Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA) 10 % ● Laporan
yang mendapatkan pencegahan & penanggulangan bahaya di wilayah kerja yang mendapatkan puskesmas
sosialisasi/penyuluh penyalahgunaan NAPZA kepada siswa penyuluhan dalam kurun waktu satu ●
an tentang sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA), tahun,dibagi Jumlah total sekolah (setingkat Sipptimewa
pencegahan & dengan cakupan materi wajib : SD, SLTP & SLTA) di wilayah kerja,dikali
penanggulangan - Definisi NAPZA 100%
bahaya - Jenis-jenis dan contoh NAPZA
penyalahgunaan - Bahaya penyalahgunaan NAPZA
NAPZA - Fasilitasi
pertolongan/bantuan/perlindungan bagi
korban penyalahgunaan NAPZA
2.2.3. Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100% Laporan
kesehatan jamaah kesehatan yang dientry dalam siskohat dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan online
haji 3 bulan (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) sebelum operasional dibagi dengan jumlah
sebelum pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional kuota jemaah haji pada tahun berjalan dikali
operasional terdata. 100 %
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Penyehat Tradisional yang memiliki STPT Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki 25% Laporan
Tradisional yang (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) yang STPT dibagi jumlah Penyehat Tradisional Tribulan PKT
memiliki STPT ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali (Pelayanan
Tradisional adalah seseorang yang memiliki 100% Kesehatan
pengetahuan pengobatan radisional dengan Tradisional)
modalitas ketrampilan dan ramuan yang
diperoleh secara turun temurun atau kursus
pada penyehat tradisional senior
2. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 15% Laporan
berkelompok yang ada di wilayah Kerja Puskesmas.Panti berijin dibagi jumlah Panti Sehat Tribulan PKT
berijin Sehat adalah tempat yang digunakan untuk berkelompok yang ada di wilayah kerja
melakukan perawatan kesehatan tradisional Puskesmas dikali 100%
empiris yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)
3. Pembinaan Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat 50% Laporan
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan oleh petugas kesehatan di bagi Tribulan PKT
Tradisional pembinaan (Sosialisasi dan Kunjungan jumlah Penyehat Tradisional yang ada di
Lapangan) oleh petugas kesehatan wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
4. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan
Mandiri yang Asuhan Mandiri dengan SK Kepala kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK Tribulan PKT
terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja dibagi dengan jumlah desa/kelurahan yang
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
adalah kelompok masyarakat yang mampu
memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah dan mengatasi masalah
gangguan kesehatan ringan secara mandiri
oleh individu dalam keluarga, kelompok atau
masyarakat dengan memanfaatkan Taman
Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.
5. Kelompok Asuhan Kelompok Asman yang berpartisipasi dalam Jumlah Kelompok Asman yang berpartisipasi 1 Laporan
Mandiri yang kegiatan Posbindu PTM di Wilayah dalam kegiatan Posbindu PTM berupa kelompok Tribulan PKT
mendukung Puskesmas edukasi (KIE) tentang ramuan tradisional dan
Program Prioritas akupresur terkait PTM sesuai dengan Buku
Kader Posbindu PTM di wilayah Puskesmas
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub olahraga yang 40% Data dasar,
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub antara dibina dibagi jumlah kelompok/ klub SITKO.
dibina lain jantung sehat, senam asma, senam olahraga yang ada dikali 100% LBKO
usila, senam ibu hamil, senam diabetes,
senam osteoporosis, kebugaran jamah haji
dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja Puskesmas
selama pada kurun waktu tertentu.
2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 90% Data dasar,
Kebugaran Calon pengukuran kebugaran jasmani sesuai Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada Kementerian
Jamaah Haji dengan pedoman yang ada. tahun berjalan dibagi Jumlah CJH yang agama,
terdaftar di Puskesmas pada tahun berjalan SITKO
dikali 100 %
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan Jumlah bulan yang mencapai minimal 75 % 30% Data
menyelenggarakan kesehatan olahraga internal , yaitu : 1. dari 4 Indikator layanan kesehatan olahraga Dasar/LBKO,
pelayanan perencanaan tahunan dan bulanan; 2. internal SITKO
kesehatan Olahraga peregangan minimal 2-5 kali dalam
internal seminggu ; 3. senam bersama seminggu
sekali; 4. pengukuran kebugaran jasmani
karyawan Puskesmas minimal 1 kali per
tahun)
4 Pengukuran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur 35% Data dasar,
kebugaran Anak pendidikan yang menyelenggarakan kebugaran jasmani dibagi jumlah SD/MI SITKO.
Sekolah program pendidikan enam tahun bagi anak yang ada di wilayah kerja x 100 % LBKO
usia 6-12 tahun. Pengukuran Kebugaran
Anak Sekolah /Madarasah adalah
pengukuran kebugaran pada anak kelas 4-6
tahun yang berusia 10 - 12 tahun
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Jumlah bulan yang mencapai minimal 80% 50% Dokumen
menyelenggarakan Puskesmas (internal) adalah puskesmas dari 11 indikator K3 Fasyankes yang ada pelaksanaan
K3 Puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai pada Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 kegiatan K3
(internal) dengan permenkes nomor 52 Tahun 2018 dalam satu bulan dibagi 12 bulan dikali 100% puskesmas,
yaitu : Data dasar
1) Pengenalan potensi bahaya dan Buku
dan pengendalian risiko K3 Regester
Fasyankes Bantu
2) Penerapan kewaspadaan standar Kesehatan
3) Penerapan prinsip ergonomi Kerja, SITKO
4) pemberian imunisasi
5) Pembudayaan perilaku hidup bersih
dan sehat di fasyankes
6) Pemeriksaan kesehatan berkala
7) Pengelolaan sarana dan
prasarana fasyankes dari aspek K3
8) Pengelolaan peralatan medis dari
aspek K3
9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi
darurat atau bencana, termasuk kebakaran
10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3
11) Pengelolaan limbah domestik
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan Jumlah kantor yang dibina (assement dengan 50% Data dasar
menyelenggarakan K3 adalah pembinaan setiap SDM di minimal hasil cukup) K3 Perkantoran dibagi dan Laporan
pembinaan K3 puskesmas yang melakukan assesment jumlah total perkantoran (kelurahan dan Pelaksanaan
perkantoran dengan menggunakan format assesment kecamatan) yang ada di wilayah kerja dikali Kegiatan
yang sudah ditetapkan. Perkantoran adalah 100% puskesmas
kantor kecamatan dan kantor kelurahan dan Buku
Regester
Bantu
Kesehatan
Kerja, SITKO
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah kelompok kerja informal (Pos UKK) 50% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan kegiatan promotif dan/ atau Laporan
dilakukan pada dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan preventif yang dilakukan dalam satu bulan Bulanan
kelompok kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian dibagi jumlah seluruh Pos UKK (kali 12) di Kesehatan
kesehatan kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan wilayah binaan dikali 100% Pekerja
informal minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 (LBKP) dan
( dua belas) bulan pada kelompok Buku
kesehatan kerja informal Register
Bantu
Kesehatan
Kerja, SITKO.
2.2.7 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada Jumlah kader kesehatan/ kader gema % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% Data /notulen
kegiatan Edukasi cermat yang telah tersosialisasi gema Pemberdayaan masyarakat tentang obat kegiatan
dan Pemberdayaan cermat yang aktif menjadi fasilitator kegiatan pada Gerakan masyrakat cerdas penyuluhan
masyarakat tentang gema cermat kepada masyarakat diwilayah menggunakan obat = Jumlah kader di puskesmas
obat pada Gerakan kerjanya. kesehatan aktif yang telah tersosialisasikan
masyrakat cerdas gema cermat dibagi jumlah kader yang
menggunakan obat mengikuti sosialisasi x 100% .
Contoh :
Kader kesehatan dipuskesmas yang
disosialisasi sebanyak 100 orang
Kader kesehatan yang setelah sosialisasi
aktif sebagai fasilitator gema cermat di
wilayahnya sebanyak 20 orang.
Cara Perhitungan : 20/100 x 100% =
20% Tugas kader sebagai fasilitor adalah
memfasilitasi kegiatan gema cermat ke
masyarakat diwilayahnya.
Contoh Tugas sebagai fasilitator : Membuat
jadwal pertemuan, Memfasilitasi pertemuan ,
Mengedarkan daftar hadir, Mencatat
pertanyaan masyarakat selama kegiatan
sosialisasi, Mendokumentasikan kegiatan
,Membuat laporan kegiatan gema cermat di
wilayah masing-masing.
2 Jumlah wilayah Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% Data /notulen
yang dilakukan puskesmas yang telah tersosialisasi Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan kegiatan
Kegiatan Gerakan kegiatan gema cermat. Obat = Jumlah desa atau kelurahan yang penyuluhan
Masyarakat Cerdas telah tersosialisasikan gema cermat dibagi di puskesmas
Menggunakan Obat jumlah desa kelurahan di wilayah kerja x
100%
Contoh : Puskesmas mempunyai 10 wilayah
kerja (desa/kelurahan)
Yang tersosialisi : 5 desa/kelurahan
Cara perhitungan : 5/10 x100% = 50%
Catatan : Perhitungan capaian kumulatif.
3 Jumlah masyarakat Jumlah masyarakat yang telah Jumlah masyarakat yang telah 25% Data /notulen
yang telah tersosialisasikan gema cermat = Jumlah tersosialisasikan gema cermat = Jumlah kegiatan
tersosialisasikan masyarakat yang telah tersosialisasikan masyarakat yang telah tersosialisasikan penyuluhan
gema cermat gema cermat dibagi jumlah masyarakat gema cermat dibagi jumlah masyarakat di puskesmas
(usia>15 tahun) yang ditargetkan di (usia>15 tahun) yang ditargetkan di wilayah
wilayah kerja dikali 100% dengan materi kerja dikali 100% dengan materi awal
awal Dagusibu 5O serta materi tematik Dagusibu 5O serta materi tematik ( TB, HT
( TB, HT ,DM, Stunting, Jiwa) ,DM, Stunting, Jiwa)
Contoh :
Jumlah penduduk diwilayah kerja
puskesmas>15 tahun : 5.000
Jumlah yang ditargetkan oleh puskesmas per
tahun : 1000
Jumlah penduduk yang tersosialisasi tahun
2023 : 500 orang
Cara perhitungan : 500/1000x100% = 50%
Catatan : Perhitungan capaian kumulatif.
ELISA KRISTINA
Lampiran V : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wonoasih
Nomor :
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per Register Pelayanan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan total mil UKP dan Laporan
berdasarkan jumlah peserta jaminan Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas dikali 1000 Pelayanan UKM
kesehatan (per nomor identitas peserta) yang (seribu)
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak Catatan Kinerja Puskesmas :
sakit maupun sehat) di Puskesmas per bulan ≥150 ‰ = 100%
baik di dalam gedung maupun di luar gedung > 145 - <150 ‰ = 75%
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan > 140 - 145 ‰ = 50%
peserta dalam satu bulan > 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non ≤2% Register rujukan, P-
Rawat Jalan di Puskesmas sehingga sistem rujukan spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh Care.
Kasus Non terselenggara sesuai indikasi medis dan Puskesmas dikali 100%
Spesialistik kompetensinya. Kasus non Catatan kinerja Puskesmas:
(RRNS) spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa ≤ 2% = 100%
yang harus ditangani di Puskesmas serta > 2 - 2,5% = 75%
kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity > 2,5 - 3% = 50%
(TACC). Kelayakan rujukan kasus tersebut > 3 - 3,5% = 25%
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk >3,5% = 0%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan,
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi dengan memperhatikan
kemampuan pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care,
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas ditambah capaian rasio peserta prolanis HT Laporan pelaksanaan
Terkendali dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi terkendali dibagi 2 Prolanis
(RPPT) pasien diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan Catatan untuk kinerja Puskesmas:
darah bagi pasien HT. Penyakit kronis masuk ≥ 5% = 100%;
Prolanis yaitu Diabetes Melitus dan Hipertensi. 4 - < 5% = 75%
Aktifitas Prolanis: 3 - < 4% = 50%
(1) Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%
(2) Konsultasi Medis < 2% = 0%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui
pemeriksaan penunjang
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di 100% Register Pelayanan
Kesehatan a. Pengukuran tekanan darah dilakukan wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
Penderita minimal satu kali sebulan di fasilitas kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi
Hipertensi pelayanan kesehatan penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
(Standar b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau berada didalam wilayah kerjanya berdasarkan
Pelayanan kepatuhan minum obat angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun waktu
Minimal ke 8) c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan satu tahun yang sama dikali 100%.
Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 tahun 100% Rekam Medik
Kesehatan meliputi : di dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan
Penderita a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
Diabetes Mellitus satu kali sebulan di fasilitas pelayanan waktu satu tahun dibagi jumlah estimasi penderita
(Standar kesehatan Diabetes Mellitus usia ≥15 tahun yang berada di
Pelayanan b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
Minimal ke 9) nutrisi prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun
c. Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula yang sama dikali 100%.
darah Sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
6 Persentase Persentase penyandang hipertensi yang Jumlah penyandang hipertensi yang tekanan sistol 63% Rekam Medis
Penyandang tekanan sistol dan diastol turun dari kurang dan diastol turun dari kurang dari 140/90 mmHg
Hipertensi Yang dari 140/90 mmHg dalam kurun waktu 1 tahun dalam kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali (3 bulan)
Tekanan minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1 tahun dalam 1 tahun dibagi jumlah seluruh penyandang
Darahnya hipertensi dalam kurun waktu satu tahun yang
Terkendali sama dikalikan 100 %
7. Persentase Persentase penyandang diabetes melitus Jumlah penyandang diabetes melitus yang gula 58% Rekam Medis
Penyandang yang gula darah puasa < 126 mg/dl atau gula darah puasa < 126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp
Diabetes darah 2 jam pp nya < 200 mg/dl sebanyak nya < 200 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 bulan)
Melitus Yang minimal 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7% atau HbA1c <7% minimal 1 kali dalam kurun waktu
Gula Darahnya minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun 1 tahun dibagi jumlah seluruh penyandang
Terkendali diabetes mellitus dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikalikan 100 %
8. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan dibandingkan dengan gigi tetap yang dicabut.
terhadap gigi membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi Catatan kinerja Puskesmas:
tetap yang tetap >1 = 100%
dicabut 0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%
9. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) 100% Register gigi
mendapat kali selama kehamilan di Puskesmas yang mendapat pelayanan kesehatan gigi di
pelayanan (konseling/ pemeriksaan/ perawatan) Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil yang
kesehatan gigi berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
10. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi lengkap 100% Rekam Medik
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga dibagi jumlah rekam medik rawat jalan dikali 100% Pelayanan Rawat
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, Jalan
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no
kartu BPJS)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent Jumlah informed consent gawat darurat yang diisi 100% Rekam Medik
pengisian meliputi identitas pasien, informasi (diagnosis lengkap dibagi jumlah informed consent di Pelayanan Gawat
informed dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan pelayanan gawat darurat dikali 100% Darurat
consent tindakan kedokteran yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan risikonya, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis
dari tindakan yang akan dilakukan serta
perkiraan pembiayaan) dan tanda tangan
saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
obat yang di Puskesmas terhadap Fornas FKTP. dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item obat yang
tersedia dalam Perhitungan evaluasi kesesuaian item obat tersedia di Puskemas dikali 100 %. Contoh:
Fornas yang tersedia dengan Fornas dilakukan setiap Jumlah obat Puskesmas yang sesuai dengan
bulan. fornas 297 item, yang tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100 %= 57,89%
2. Ketersediaan Tersedianya obat untuk pelayanan kesehatan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 85% Data stok
obat 40 obat dasar terhadap 40 item obat indikator maka diberi angka 1, bila obat tidak tersedia untuk obat/LPLPO, Data
indikator (Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol, pelayanan di Puskesmas maka diberi angka 0. pelaporan SELENA
Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Amoksisilin sirup, Antasida tablet kumulatif item obat indikator yang tersedia di
kunyah/antasida suspensi, Amitriptilin tab, Puskesmas dibagi 40 dikali 100 %
Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir,
Betametason salep, Deksametason
tablet/deksametason injeksi, Diazepam injeksi
5 mg/ml, Diazepam,
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml,
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
HCl), Fitomenadion (Vitamin K) injeksi,
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT),
Garam Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin,
Hidrokortison krim/salep, Kotrimoksazol
(dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Ketoconazol tab, Klorfeniramin
Maleat (CTM) tab, Lidokain inj, Magnesium
Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat injeksi
0,200 mg-1 ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC
Kat 1, Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120
mg / 5 ml, Parasetamol 500 mg, Prednison 5
mg, Retinol 100.000/200.000 IU, Salbutamol,
Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik, Simvastatin,
Tablet Tambah Darah, Vitamin B6 (Piridoksin),
Zinc 20 mg),.Pemilihan obat dan vaksin 45
item tersebut adalah sesuai dengan Indikator
Kinerja Kementerian pada Direktorat Tata
Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen
Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan
obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.
3. Ketersediaan 5 Tersedianya vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 100% Data stok
item vaksin kesehatan dasar terhadap 5 item vaksin maka diberi angka 1, bila obat tidak tersedia untuk obat/LPLPO, Data
indikator ndikator ( Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, pelayanan di Puskesmas maka diberi angka 0 pelaporan SELENA
Vaksin DPT - Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan obat dan kumulatif item obat indikator yang tersedia di
vaksin 45 item tersebut adalah sesuai dengan Puskesmas dibagi 5 dikali 100 %
Indikator Kinerja Kementerian pada Direktorat
Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen
Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan
obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 % Resep, diagnosa
antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non pasien , Laporan POR
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dikali 100 % bulanan
ISPA non tersebut. Penggunaan antibiotik pada Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia ≤ 20% = 100%
memiliki batas toleransi maksimal sebesar 21-40 % =75%
20%. Data sampel diambil dari resep 1 kasus 41-60 % = 50%
per hari dengan urutan pertama dengan 61-80 % = 25%
diagnosa penyakit misal seperti ISPA ats > 80 % = 0%
(acute upper respiratory tract infection)
(diagnosa dokter/perawat tidak spesifik), pilek
(common cold), batuk-pilek, otitis media,
sinusitis atau dalam kode ICD X berupa J00,
J01, J04, J05, J06, J10, J11.
5. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non ≤8% Resep, diagnosa
antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik spesifik dibagi jumlah kasus diare non spesifik pasien , Laporan POR
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan dikali 100 % bulanan
kasus diare non antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik non-spesifik memiliki batas toleransi maksimal ≤8% = 100%
8 %. Diare Non Spesifik meliputi 9 - 20 % = 75%
Gastroenteritis, penyebab tidak jelas, virus, dll 21 - 40 % = 50%
(non bakterial). Data sampel diambil dari 41 - 60 % = 25%
resep 1 kasus per hari dengan urutan pertama > 60% = 0%
dengan diagnosa penyakit ditulis diare
mencret atau sejenisnya atau dalam kode ICD
X berupa A09 dan K52.
6. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi ≤1% Resep, diagnosa
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus jumlah kasus myalgia dikali 100% pasien , Laporan POR
Myalgia tersebut. Penggunaan injeksi pada Catatan kinerja Puskesmas: bulanan
penatalaksanaan kasus myalgia dengan batas ≤ 1 % = 100%
toleransi maksinal 1%. Data sampel diambil 2 - 10 % =75%
dari resep 1 kasus per hari dengan urutan 11 - 20 % = 50%
pertama dengan diagnosa penyakit nyeri otot, 21 - 30 % = 25%
pegal-pegal sakit pinggang, atau sejenisnya > 30 % = 0%
yang tidak membutuhkan injeksi (misal vitamin
B1)
7 Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah ≤ 2,6 Resep, diagnosa
yang diresepkan seluruh kasus tersebut. Rerata item obat resep pasien , Laporan POR
perlembar resep dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas: bulanan
( perhitungan sesuai dengan laporan ≤ 2,6 = 100%
Penggunaan Obat Rasional bulanan 2,7 - 4 =75%
puskesmas) 5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
8 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan 80% Resep, diagnosa
resep,pelayanan resep dan pemberian informasi obat yang resep dan pemberian informasi obat yang pasien , dokumentasi
resep dan terdokumentasi. terdokumentasi dibagi jumlah resep yang masuk pengkajian resep dan
pemberian setiap bulan dikali 100%. pemberian informasi
informasi obat obat, Laporan
Pelayanan
Kefarmasian
9 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien 5% Resep, diagnosa
kronis ( penderita DM, Hipertensi, TB, kronis ( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, pasien ,Dokumentasi
HIV/AIDS, ODGJ) yang terdokumentasi. ODGJ) yang terdokumentasi dibagi jumlah pasien konseling, Laporan
kronis( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, Pelayanan
ODGJ) yang menerima resep setiap bulan dikali Kefarmasian
100%
10 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Obat yang Jumlah pelayanan informasi obat yang 80% Dokumentasi PIO,
Informasi Obat terdokumentasi. terdokumentasi di bagi jumlah kegiatan pelayann Laporan Pelayanan
Pelayanan informasi obat adalah kegiatan informasi obat ( pertanyaan nakes, masyarakat, Kefarmasian,
pelayanan yang dilakukan oleh Apoteker leaflet, brosur,penyuluhan) setiap bulan dikali Laporan Kegiatan
untuk memberikan informasi secara akurat, 100% Gema cermat.
jelas dan terkini kepada dokter, apoteker,
perawat, profesi kesehatan lainnya serta
pasien serta pihak lain diluar fasyankes.
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60% Surat Keputusan
pelayanan a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala Puskesmas
laboratorium Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis tentang Jenis
dengan standar lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa Layanan
pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin,
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT,
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein,
Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit,
Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan 100% Survey, register
tunggu dengan menerima hasil yang sudah hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis
penyerahan hasil diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan pemeriksaan dan kebijakan dibagi jumlah seluruh
pelayanan kebijakan tentang waktu tunggu penyerahan pemeriksaan dikali 100%
laboratorium hasil
3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu internal yang memenuhi 100% Hasil Pemeriksaan
pemeriksaan oleh Tenaga Puskesmas yang kompeten, standar minimal 1 (satu) parameter dari Baku Mutu Internal
baku mutu dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, serologi, dan bakteriologi
internal (PMI) dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan
dikali 100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur rawat inap Jumlah hari perawatan rawat inap umum dalam 1 10% - Rekam Medik
Rate(BOR) umum di Puskesmas rawat inap setiap bulan bulan dibagi hasil kali jumlah tempat tidur dengan 60% Pelayanan Rawat
jumlah hari dalam 1 bulan dikali 100 % Inap Umum
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau rekam medis per bulan di pelayanan rawat inap Pelayanan Rawat
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan dikali 100% Inap Umum dan
kewenangan, meliputi kelengkapan pengisian Persalinan
identitas, SOAP, KIE, asuhan keperawatan,
lembar observasi , lembar rujukan, asuhan
gizi, resume medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring rujukan,
monitoring pra, selama dan sesudah
pemberian anestesi dan laporan operasi
ELISA KRISTINA
Lampiran VI : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wonoasih
Nomor :
DEFINISI OPERASIONAL, CARA PENGHITUNGAN DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS
Target
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Thn 2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.5.1 INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS

1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan Jumlah tindakan kebersihan tangan > 85% Hasil observasi
Kebersihan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak yang dilakukan dibagi Jumlah total yang dilakukan
Tangan kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan peluang kebersihan tangan yang setiap bulan,
alkohol (alkohol-based handrubs) dengan kandungan seharusnya dilakukan dalam periode minimal 200
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor. observasi dikali 100% peluang dalam 1
Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah (satu) bulan.
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan. Ada lima indikasi (five moment) kebersihan
tangan terdiri dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman. Tindakan kebersihan yang tangan
dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas Jumlah petugas yang patuh 100% Hasil observasi
Penggunaan dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai indikasi menggunakan APD sesuai indikasi yang dilakukan
Alat Pelindung ketika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh dalam periode observasi dibagi Jumlah setiap bulan,
Diri (APD) terkena cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya. seluruh petugas yang terindikasi jumlah petugas
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian menggunakan APD dalam periode yang diobservasi
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai observasi dikali 100% menggunakan
indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan rumus Slovin.
kesehatan pada periode observasi.
3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi Jumlah pemberi pelayanan yang 100% Hasil observasi
Identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan melakukan identifikasi pasien secara yang dilakukan
Pasien minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, benar dalam periode observasi dibagi setiap bulan,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan Jumlah pemberi pelayanan yang jumlah petugas
yang ditetapkan di Puskesmas. diobservasi dalam periode observasi yang diobservasi
Identifikasi pasien secara benar dilakukan antara lain dikali 100% menggunakan
pada: rumus Slovin.
a. Pemberian pengobatan
b. Prosedur tindakan
c. Prosedur diagnostik
4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang Jumlah semua pasien TB SO yang 90% Formulir TB/Sistem
Pengobatan menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh sembuh dan pengobatan lengkap pada Informasi TB
Pasien TB dan pengobatan lengkap di antara semua pasien TB yang tahun berjalan di wilayah keja (SITB).
Semua Kasus diobati dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu Puskesmas dibagi Jumlah semua Dihitungsetiap
Sensitif Obat pengobatan TB. Angka ini merupakan penjumlahan dari kasus TB SO yang diobati pada tahun bulan.
(SO) angka kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan berjalan di wilayah kerja dikali 100% Tidak dihitung bila:
lengkap semua kasus yang menggambarkan kualitas pasien TB
pengobatan TB pindahan tidak
dilengkapi TB.09
dan TB.09, hasil
positif pada bulan 5
atau bulan 6, dan
meninggal sebelum
berakhir masa
pengobatan.
5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan pelayanan ANC sesuai Jumlah ibu hamil yang telah 100% Kohort Ibu, Kartu
Mendapatkan standar adalah ibu hamil yang telah bersalin serta mendapatkan pelayanan ANC lengkap Ibu, PWS KIA,
Pelayanan Ante mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai dengan sesuai standar di wilayah kerja Buku Register Ibu,
Natal Care standar kuantitas dan standar kualitas selama periode Puskesmas pada tahun berjalan dibagi e-kohort. Dihitung
(ANC) Sesuai kehamilan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun Jumlah seluruh ibu hamil yang telah setiap bulan. Tidak
Standar berjalan. bersalin yang mendapatkan pelayanan dihitung bila: K1
Pelayanan kesehatan masa hamil dilakukan paling ANC di wilayah kerja Puskesmas pada bukan di trimester
sedikit 6 (enam) kali. 1 (satu) kali pada trimester pertama, tahun berjalan dikali 100% 1, pindah domisili,
2 (dua) kali pada trimester kedua, 3 (tiga) kali pada abortus, pindahan
trimester ketiga. Ibu hamil paling sedikit kontak dengan tidak memiliki
dokter 2 (dua) kali yaitu 1 (satu) kali di trimester pertama catatan riwayat
dan 1 (satu) kali di trimester ketiga. Pelayanan sesuai kehamilan yang
standar meliputi 10T yaitu: lengkap, meninggal
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan sebelum bersalin,
2. Pengukuran tekanan darah dan prematur.
3. Pengukuran lingkar lengan atas (LiLA)
4. Pengukuran tinggi fundus uteri
5. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin
6. Imunisasi
7. Pemberian tablet tambah darah
8. Laboratorium (Golongan darah, Hb, Gluko protein urin,
HIV)
9. Tata laksana
10. Temu wicara
6 Kepuasan Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian Total nilai persepsi seluruh responden > 76.61 Hasil survei yang
Pasien pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh dibagi Total unsur yang terisi dari dilakukan setiap
fasilitas pelayanan kesehatan. Pengukuran secara seluruh responden dikali 25 semester.
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasyankes terhadap
pasien dilakukan dengan survei kepuasan pasien. Unsur
survei kepuasan pasien menurut Permenpan RB No 14
Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana
2.5.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan antara lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon atau yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi media komunikasi dengan SBAR (Situational, sesuai prosedur dibagi jumlah petugas kepatuhan
efektif Background, Assesment, Recomendation) pada di UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi efektif
pelaporan kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada rawat inap serta laboratorium yang
saat menerima instruksi dokter : penyampaian nilai kritis diamati kepatuhannya
hasil pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan
2 Pengelolaan Pengelolaan obat obat yang diwaspadai dilakukan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
Obat obat yang dengan pelabelan obat high alert (obat yang beresiko terhadap SOP dalam mengelola label petugas terhadap
perlu tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis adrenegik, obat high alert, LASA dan kadaluarsa) SOP pengelolaan
diwaspadai antagonis adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), dihitung compliance rate petugas sediaan farmasi
antitrombotic, dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral pada pelabelan
hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi dan obat high alert,
sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) LASA dan
dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang kadaluarsa)
obat
3 Memastikan Untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
lokasi prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang dalam melakukan doubel check pada melakukan double
pembedahan benar dilakukan doubel check terhadap prosedur tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
yang benar, pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
prosedur yang benar dan pada pasien yang benar di UGD/tindakan, (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
benar, persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi KB dan poli gigi)
pembedahan kesalahan orang dan salah sisi
pada pasien
yang benar
pada
tindakan/bedah
minor
4 Mengurangi Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis Kepatuhan
risiko cedera kesehatan.Untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat dengan risiko jatuh dibagi jumlah prosedur
pada pasien terjatuh dilakukan pentapisan/screening. Kriteria untuk pasien risiko jatuh dikali 100% pentapisan
akibat terjatuh
melakukan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko (screening) pasien
jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dengan risiko jatuh
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.Upaya dan
penandaan dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada
pasien dari situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh
2.5.3 PELAPORAN INSIDEN
1 Pelaporan Melakukan pelaporan insiden (KTD, Sentinel, KTC, KNC Jumlah dokumen pelaporan insiden 100% Form laporan
insiden dan KPC signifikan) sesuai prosedur. dibanding insiden yang terjadi dikali insiden, Hasil
100% Investigasi
Sederhana, RCA
ELISA KRISTINA

SK Indikator Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Indikator Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOASIH

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOASIH,

Menimbang : a. bahwa penilaian kinerja Puskesmas merupakan instrumen

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Menetapkan : PEDOMAN PENILAIAN INDIKATOR KINERJA.

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOASIH,

INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS WONOASIH

Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Kesehatan

Indikator Kinerja / Standart Pelayanan Minimal (SPM) Target

1 Pelayanan kesehatan Ibu hamil (K4) 100 %

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOASIH,

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOASIH,

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOASIH,

Indikator UKM Target Th

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOASIH,

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOASIH,

DEFINISI OPERASIONAL, CARA PENGHITUNGAN DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOASIH,

Anda mungkin juga menyukai