Probolinggo, 14 November 2019

Kepada :
Yth. Bapak Wali Kota Probolinggo
Di
Probolinggo

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Selvi Prabandari Purnama Dewi
Tempat/tanggal lahir : Malang, 30 Oktober 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Cluster Serayu No. 7 RT 01 / RW 02 Kelurahan Jrebeng Kulon
Kecamatan Wonoasih Kota Probolinggo
No. HP : 085232683029 Email : selvi.7dewi@gmail.com
Pendidikan : DIII-Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan
Lokasi Penempatan : Puskesmas Wonoasih

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat menjadi CPNSD di
lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo. Sebagai pertimbangan berikut saya lampirkan :

1. Scan asli ijasah dan transkip nilai;

2. Scan asli kartu tanda penduduk (KTP) asli;

3. Scan bukti akreditasi program studi pada tahun kelulusan dari BAN PT/LAM-PTKES;
4. Scan pas foto berwarna terbaru berlatar belakang warna merah;

5. Scan dokumen pendukung lainnya sebagaimana yang dipersyaratkan;

Demikian permohonan ini disampaikan , besar harapan saya dapat daingkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo.

Hormat Saya,

TTD
Materai 6000

( Selvi Prabandari P. D. )