Mamuju, 14 November 2022

Kepada
Yth. Bupati Mamuju
Di
Mamuju

Memperhatikan Pengumuman Bupati Mamuju Nomor : 813/2661/X/2022

tertanggal 31 Oktober 2022 tentang Penerimaan Calon Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mamuju Tahun 2022, dengan hormat saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DALMIATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Salunangka, 21 April 1990
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat Lengkap : Salunangka Kel. Rangas Kec. Simboro
No. Telp. / HP : 0852 9872 1270
E-mail : dalmiati38@gmail.com

menyampaikan permohonan kepada Ibu Bupati kiranya dapat dipertimbangkan untuk

mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Mamuju Tahun Anggaran 2022, untuk jenis Jabatan :

Nama Jabatan : Terampil-Perawat

Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Tapalang Barat

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Bupati, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas
persyaratan yang telah saya unggah pada portal SSCASN di https://sscasn.bkn.go.id,
antara lain :

1. Pasfoto formal terbaru menghadap kedepan ukuran 4 x 6 cm berlatar belakang

berwarna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan dari Dinas DUKCAPIL yang masih berlaku pada saat
pelamaran;
3. Scan asli Ijazah yang dipersyaratkan;
4. Scan asli Daftar Nilai/Transkrip Nilai Ijasah yang dipersyaratkan;
5. Scan asli STR yang masih berlaku;
6. Scan SK Penugasan dan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan berkinerja baik;
7. Scan surat pernyataan.

Besar harapan saya, Ibu Bupati dapat mempertimbangkan lamaran ini dan atas
perkenaannya disampaikan terima kasih.

Pelamar,

DALMIATI
 Mamuju, 14 November 2022

Kepada
Yth. Bupati Mamuju
Di
Mamuju

Memperhatikan Pengumuman Bupati Mamuju Nomor : 813/2661/X/2022

tertanggal 31 Oktober 2022 tentang Penerimaan Calon Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mamuju Tahun 2022, dengan hormat saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DALMIATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Salunangka, 21 April 1990
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat Lengkap : Salunangka Kel. Rangas Kec. Simboro
No. Telp. / HP : 0852 9872 1270
E-mail : dalmiati38@gmail.com

menyampaikan permohonan kepada Ibu Bupati kiranya dapat dipertimbangkan untuk

mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Mamuju Tahun Anggaran 2022, untuk jenis Jabatan :

Nama Jabatan : Terampil-Perawat

Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Tapalang Barat

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Bupati, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas
persyaratan yang telah saya unggah pada portal SSCASN di https://sscasn.bkn.go.id,
antara lain :

1. Pasfoto formal terbaru menghadap kedepan ukuran 4 x 6 cm berlatar belakang

berwarna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan dari Dinas DUKCAPIL yang masih berlaku pada saat
pelamaran;
3. Scan asli Ijazah yang dipersyaratkan;
4. Scan asli Daftar Nilai/Transkrip Nilai Ijasah yang dipersyaratkan;
5. Scan asli STR yang masih berlaku;
6. Scan SK Penugasan dan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan berkinerja baik;
7. Scan surat pernyataan.

Besar harapan saya, Ibu Bupati dapat mempertimbangkan lamaran ini dan atas
perkenaannya disampaikan terima kasih.

Pelamar,

DALMIATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DALMIATI`
Tempat dan Tanggal Lahir : Salunangka, 21 April 1990
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat Lengkap : Salunangka Kel. Rangas Kec. Simboro

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas pada

Puskesmas Tapalang Barat sebagai Perawat Terampil dan tidak akan mengajukan
permohonan pindah tugas terhitung mulai diangkat sebagai Calon Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja dan/atau selama masa perjanjian kerja sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mamuju.
Apabila saya mengajukan permohonan pindah unit kerja maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Instansi
Pemerintah Kabupaten Mamuju.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, 14 November 2022

Pelamar,

DALMIATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DALMIATI
Tempat dan tangal lahir : Salunangka, 21 April 1990
Agama : Islam
Alamat : Salunangka Kel. Rangas Kec. Simboro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mamuju, 14 November 2022

Pelamar,

DALMIATI
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS KEC. SIMBORO
Alamat : Jl. Abdul Malik Pattana Endeng No….. Telp………….Rangas Mamuju 91512

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ /XI/2022/PKM-RGS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISTIANAH, S. ST
NIP : 19690113 198910 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rangas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DALMIATI
Tempat/tanggal lahir : Salunangka, 21 April 1990
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Rangas/Dinas Kesehatan Kab. Mamuju

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 3 Tahun 10 bulan, terhitung mulai tanggal 01
Januari 2019 sampai dengan sekarang dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, 14 November 2022

Kepala Puskesmas,

ISTIANAH, S. ST
Nip. 19690113 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS KEC. SIMBORO
Alamat : Jl. Abdul Malik Pattana Endeng No….. Telp………….Rangas Mamuju 91512

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : 800/ /XI/2022/PKM-RGS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISTIANAH, S. ST
NIP : 19690113 198910 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rangas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANGGA MANTRANS VALENTINO
Tempat/tanggal lahir : Tommo, 06 Maret 1987
Usia : 35 Tahun
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Rangas/Dinas Kesehatan Kab. Mamuju

Masih melaksanakan tugas sebagai Perawat di Puskesmas Rangas dan yang bersangkutan
melamar sebagai Perawat Terampil di Puskesmas Campaloga sampai dengan surat keterangan ini
saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, 21 November 2022

Kepala Puskesmas,

ISTIANAH, S. ST
Nip. 19690113 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS KEC. SIMBORO
Alamat : Jl. Abdul Malik Pattana Endeng No….. Telp………….Rangas Mamuju 91512

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUH KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT
Nomor : 800/ /XI/2022/PKM-RGS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISTIANAH, S. ST
NIP : 19690113 198910 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rangas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DALMIATI
Tempat/tanggal lahir : Salunangka, 21 April 1990
Usia : 32 Tahun
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Rangas/Dinas Kesehatan Kab. Mamuju

Masih melaksanakan tugas sebagai Perawat di Puskesmas Rangas dan yang bersangkutan
melamar sebagai Perawat Terampil di Puskesmas Tapalang Barat sampai dengan surat keterangan
ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, 14 November 2022

Kepala Puskesmas,

ISTIANAH, S. ST
Nip. 19690113 198910 2 001