PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKUNG
Jln Raya Mangkung – Selong Blanak Lombok Tengah
E- mail : puskesmasmangkung@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : /S.Ket/Pkm-MKG/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU MUNAWAR,AMG

NIP : 196412311987121023
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mangkung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANITA RUSMALA

Tempat/Tanggal Lahir : Praya Lombok, 11 Mei 1991
Pendidikan : D III Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mangkung

telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Terampil selama 9 tahun 6 bulan

terhitung mulai tanggal 15 April 2013 sampai dengan tanggal 9 November
2022 Dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 9 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Mangkung

LALU MUNAWAR, AMG

NIP : 196412311987121023
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKUNG
Jln Raya Mangkung – Selong Blanak Lombok Tengah
E- mail : puskesmasmangkung@gmail.com

SURAT KETERANGAN BAGI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG

BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR
DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : /S.Ket/Pkm-MKG/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU MUNAWAR,AMG

NIP : 196412311987121023
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mangkung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANITA RUSMALA

Tempat/Tanggal Lahir : Praya Lombok, 11 Mei 1991
Pendidikan : D III Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mangkung

Masih melaksanakan tugas sebagai Bidan Terampil di UPTD Puskesmas

Mangkung, dan yang bersangkutan melamar sebagai di UPTD Puskesmas
Mangkung sampai dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 9 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Mangkung

LALU MUNAWAR, AMG

NIP : 196412311987121023
 Praya, 9 November 2022
Hal : Lamaran Bekerja Kepada
Yth. Bapak Bupati Lombok Tengah

di
Praya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANITA RUSMALA A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Tengah/11-05-1991
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan/2013
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Kentawang Bonder Praya Barat
Nomor Telepon/HP : 081805551277

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja ( PPPK ) Kabupaten Lombok
Tengah Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lmpirkan dokumen sebagai
berikut :
1. Scan asli Kartu Tanda penduduk ( KTP ) Elektronik ( Asli dan berwarna );
2. Pas Foto dengan latar merah;
3. Scan Ijazah, ( Asli dan berwarna );
4. Scan Transkrip Nilai, ( Asli dan berwarna );
5. Scan Surat Tanda Registrasi ( STR ), ( Asli dan berwarna );
6. Scan Surat Pernyataan 5 ( lima ) point yang sudah di bubuhi e-materai;
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 ( dua ) tahun di bidang
kerja yang relevan, yang sudah dibubuhi e-materai;
8. Scan Surat keterangan telah bekerja paling sedikit 3 ( tiga ) tahun secara terus
menerus yang di tandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan
instansi pemerintah, yang sudah dibubuhi e-materai;

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.

Pemohon,

(ANITA RUSMALA)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANITA RUSMALA
Tempat/Tanggal Lahir : Praya Lombok, 11 Mei 1991
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Kentawang Bonder Praya Barat
Nomor telepon/HP : 081805551277

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 ( dua ) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, anggota Kepolisian
Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS,PNS,PPPK,prajurit TNI, anggota Kepolisian
Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.

Praya, 9 November 2022

Yang membuat pernyataan,

( ANITA RUSMALA )