PANGKAJENE SIDENRENG, 30 SEPTEMBER 2023

KEPADA
YTH. BUPATI SIDENRENG RAPPANG
DI
PANGKAJENE SIDENRENG

I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA : ALFIAN
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MAMPISE, 08 DESEMBER 1990
C. JENIS KELAMIN : PRIA
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN/JURUSAN : PROFESI NERS
F. JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA PERAWAT
G. PEKERJAAN SEKARANG : HONORER DAERAH
H. ALAMAT LENGKAP : DSN I MAMPISE RT / RW 001/002,
DESA BETAO KECAMATAN PITU RIAWA
KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA PADA PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN
ANGGARAN 2023.

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN DOKUMEN YANG DIUNGGAH DI https://sscasn.bkn.go.id TERDIRI
DARI:
1. PAS FOTO TERBARU PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR BELAKANG MERAH
2. IJAZAH ASLI
3. TRANSKRIP NILAI ASLI
4. KARTU TANDA PENDUDUK
5. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN
6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA PPPK
7. BUKTI PENGALAMAN KERJA DI INSTANSI
8. SURAT TANDA REGISTER (STR) TENAGA KESEHATAN

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN

DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN
HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA
PADA SELEKSI CASN PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
TAHUN ANGGARAN 2023. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

ALFIAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALFIAN
Tempat dan Tanggal Lahir : MAMPISE, 08 DESEMBER 1990
Agama : ISLAM
Alamat : DSN I MAMPISE RT / RW 001/002
DESA BETAO KECAMATAN PITU RIAWA
KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Pangkajene Sidenreng, 30 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Tanda Tangan

ALFIAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS LANCIRANG
Jl.Poros Pare Sengkang kel.Ponrangae Kec.Pitu Riawa Kab. Sidenreng Rappang
Kode Pos : 91683 email : Lancirangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /PKM-LC/PR/IX/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Zainal Abidin, SKM.,M.Si

NIP : 19681231 198802 1006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lancirang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lancirang
dengan ini menyatakan bahwa Saudara(i) :
Nama : Ns. Alfian, S. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Mampise, 08 Desember 1990
Pendidikan : Profesi Ners
Alamat : DSN I Mampise Desa Betao Kec. Pitu Riawa
Kab. Sidrap
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lancirang

1. Benar telah bekerja pada UPT Puskesmas Lancirang sebagai Perawat terhitung
mulai tanggal 04 November 2012 sampai dengan sekarang secara nyata dan terus
menerus
2. Memiliki pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang
dilamar, dengan rincian tugas/pekerjaan sebagai berikut:
a. Melakukan Pengkajian lanjutan pada individu.
b. Melakukan Pengkajian Keperawatan Pada Keluarga.
c. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu.
d. Melakukan Perawatan Luka.
e. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan.
f. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu.
3. Selama bekerja sebaga Perawat memiliki disiplin, dedikasi dan integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata
ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Pangkajene Sidenreng, 30 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Lancirang

H. Zainal Abidin, SKM.,M.Si

NIP. 19681231 198802 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS LANCIRANG
Jl.Poros Pare Sengkang kel.Ponrangae Kec.Pitu Riawa Kab. Sidenreng Rappang
Kode Pos : 91683 email : Lancirangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /PKM-LC/PR/IX/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Zainal Abidin, SKM.,M.Si

NIP : 19681231 198802 1006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lancirang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lancirang
dengan ini menyatakan bahwa Saudara(i) :
Nama : Ns. Alfian, S. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Mampise, 08 Desember 1990
Pendidikan : Profesi Ners
Alamat : DSN I Mampise Desa Betao Kec. Pitu Riawa
Kab. Sidrap
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lancirang

Masih aktif melaksanakan tugas sebagai Perawat di Pemerintah Kabupaten

Sidenreng Rappang selama 10 Tahun, 1 bulan mulai tanggal 04 November
2012 sampai dengan surat keterangan ini dibuat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Pangkajene Sidenreng, 30 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Lancirang

H. Zainal Abidin, SKM.,M.Si

NIP. 19681231 198802 1006