Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : DIVA DE LAURA, S. Kep., Ns
NIK : 1303055605940001
Tempat, Tanggal Lahir : Palangki, 16-05-1994
Nomor STR : 05 01 7 2 1 17-2062818
Tgl. Terbit STR : 13 April 2017
Tgl Berlaku STR : 16 Mei 2022
Tahun Lulus : 2016
No. HP : 0812 6661 6062
Organisasi Profesi : DPK PPNI Independen Kota Padang
(NIRA 13710552578)
No. Rekomendasi : 894/PPNI-PDG-Rek/K.S/X/2019

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013

tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat,
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Perawat
2. Fotocopy STR yang masih berlaku
3. Pas Photo 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar
4. Surat keterangan berbadan sehat
5. Rekomendasi PPNI
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku
7. Surat keterangan dari tempat praktik

Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, November 2019

Pemohon

(DIVA DE LAURA, S.Kep., Ns)

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : DIVA DE LAURA, S. Kep., Ns
Alamat : Jorong Tambang Ameh, Palangki, Kec. IV Nagari
Kab. Sijunjung
Tempat, Tanggal Lahir : Palangki, 16-05-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 05 01 7 2 1 17-2062818
No. Rekomendasi :
Organisasi Profesi : DPK PPNI Independen Kota Padang
(NIRA 13710552578)
No. HP : 0812 6661 6062

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
sesuai dengan Permenkes RI No. 17 Tahun 2013 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik perawat dengan alamat:
- Klinik Rumah Tahanan Negara (Rutan) Klas IIB Padang Jl. By Pass Anak Air
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy ijazah terakhir
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan oleh
3. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
5. Pas foto berwarna sebanyak 3 lembar.
6. Foto copy KTP.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, Oktober 2019

Pemohon

(DIVA DE LAURA, S.Kep., Ns)

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH SUMATERA BARAT
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS II B PADANG
Alamat : Jl. By pass Anak Air Kota Padang
email : padangrutan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZHAR, Amd.IP, S.H

Jabatan : Kepala Rutan
Instansi/ Unit Kerja : Rumah Tahanan Negara Klas IIB Padang

Dengan ini menyatakan bahwa nama dibawah ini:

Nama : DIVA DE LAURA, S. Kep., Ns

Tempat, tanggal lahir : Sijunjung, 16 Mei 1994
Alamat : Jorong Tambang Ameh, Palangki, Kecamatan IV Nagari
Kabupaten Sijunjung, Sumatera Barat
Jenis Kelamin : Perempuan

Adalah benar akan melaksanakan kegiatan praktik keperawatan pada sarana pelayanan
kesehatan yang kami kelola: Klinik Rumah Tahanan Negara Klas IIB Padang.

Demikianlah surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian, kami sampaikan terima kasih.

Padang, Oktober 2019

(AZHAR, Amd.IP, SH)

NIP. 19740312 199603 1 001