KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : NURLAILI ROMADONA, STr.Keb
TEMPAT/TGL LAHIR : PASURUAN/23 JANUARI 1996
PEKERJAAN : BIDAN
ALAMAT RUMAH : JL. KALIMANTAN I/4 RT 04 RW 09 TRAJENG
PANGGUNGREJO PASURUAN

Dengan ini BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan

2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3. Menjalankan praktek sesuai dengan kewenangan yang diberikan
4. Melakukan praktik sesuai alamat yang terdapat pada surat izin praktik bidan kecuali
untuk kunjungan rumah
5. Segera melaporkan adanya kejadian luar biasa ke puskesmas setempat.

Apabila kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIKB ataupun dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan Daerah No.20 Tahun 2012 tentang perizinan tenaga kesehatan dan sarana
kesehatan swasta.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

NURLAILI ROMADONA,
S.Tr.Keb
 BERKAS PERMOHONAN
SIKB BARU

Nama pemohon : NURLAILI ROMADONA, S.Tr. Keb

Puskesmas : Puskesmas Beji
Alamat : JL. Kalimantan I/4 RT 4 RW 9 Trajeng, Panggungrejo, Pasuruan
Tanggal terima :

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

1. Surat permohonan bermeterai 6.000 √
2. Foto copy KartuTanda Penduduk (KTP) √
3. Foto copy ijazah legalisir √
4. Foto copy SK penempatan √
5. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Bidan (STR-B) √
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi √
7. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IBI √
8. Surat Persetujuan atasan langsung √
9. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat √
10. Sertifikat Magang bagi yang pertama kali mengajukan SIKB √
11. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan √
12. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP √
13. Foto copy SIKB yang habis masa berlakunya √
14. Foto copy ijin Operasional sasaran √
15. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 √
(1 lembar)
16. Stop map warna Hijau √

Pasuruan, Oktober 2019

MENGETAHUI KOREKTOR
KABID. SUMBER DAYA KASI SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN KESEHATAN

dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI H.M. SUNGKONO, SKM. M.Si

NIP. 19711228 200212 2 005 NIP 19630315 198412 0 010

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

 Pasuruan, Oktober 2019
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Baru Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURLAILI ROMADONA, S.Tr. Keb
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 23 Januari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : DIV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Malang
Tahun Lulus : 2018
Nomor STR-B : 16 02 6 21 19 - 3024837
Alamat rumah : JL. Kalimantan I/4 RT 4 RW 9 Trajeng, Panggungrejo,
Pasuruan
No HP : 0822-3477-9569
Anggota Organisasi Profesi : IBI Ranting Bangil

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja/ SIK Bidan pada :
Nama Sarana Yankes : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BEJI
Alamat : Jln. Raya Luwung No. 03 Beji Pasuruan

Sesuai dengan Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 dan Perda Kabupaten Pasuruan

Nomor 20 Tahun 2012.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy ijazah legalisir
3. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Bidan (STR-B)
4. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
5. Surat Persetujuan atasan langsung
6. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IBI
7. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
8. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
10. Foto copy sertifikat APN
11. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (1 lembar)

Demikian atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.

Pasuruan, Oktober 2019

Pemohon

NURLAILI ROMADONA, S.Tr. Keb

 SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INA TJAHJANTI, S,Tr.Keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting Wilayah Bangil 1

Menerangkan bahwa :
Nama : NOVIA AYU DAMAYANTI, S.Tr. Keb
Umur : 23 Tahun
Alamat Rumah : JL. Kalimantan I/4 RT 4 RW 9 Trajeng,
Panggungrejo, Pasuruan
Tempat bekerja : PUSKESMAS BEJI
Nomor IBI :

Setelah dilakukan penilaian kesehatan fisik, moral etika maupun kemampuan keilmuan dan
ketrampilan kebidanan maka pada dasarnya Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten
Pasuruan tidak keberatan untuk merekomendasi.

Surat Rekomendasi ini diberikan guna melengkapi surat Permohonan yang bersangkutan untuk
mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan.

Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai, maka Surat Rekomendasi ini akan
ditinjau kembali.

Pasuruan, Oktober 2019

Ketua Ikatan Bidan Indonesia

Ranting Wilayah Bangil 1

INA TJAHJANTI, S,Tr. Keb