Perihal : Permohonan Surat Izin Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Agustini Noormaulida

Tempat / tanggal lahir : Amuntai , 08 Agustus 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.Cendana 2B No 02 Kelurahan Sungai Miai Banjarmasin

Nama Tempat Praktik : RS ISLAM BANJARMASIN

Alamat Tempat Praktik : JL.S. Parman No Banjramasin

Nama Tempat Bekerja : RS ISLAM BANJARMASIN

Alamat Tempat Kerja : JL.S. Parman No Banjarmasin

Tahun Lulusan : 2015

Nomor STR : 210952115-1085251
Tgl. Dikeluarkan : 29 Desember 2015
Masa berlaku s.d. tanggal : 08 Agustus 2020

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : RS ISLAM BANJARMASIN
Dengan alamat jalan S. Parman No Banjarmasin

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Keterangan Tempat bekerja..
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 23 September 2016

Yang memohon,

( Agustini Noormaulida)
Perihal : Permohonan Surat Izin Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Nurlaila Malinda

Tempat / tanggal lahir : Banjarmasin , 08 April 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.Tanjung I No 5 Blok IV PERUMNAS Kayu Tangi Banjarmasin

Nama Tempat Praktik : RS ISLAM BANJARMASIN

Alamat Tempat Praktik : JL.S. Parman No Banjramasin

Nama Tempat Bekerja : RS ISLAM BANJARMASIN

Alamat Tempat Kerja : JL.S. Parman No Banjarmasin

Tahun Lulusan : 2015

Nomor STR : 210952115-1085284
Tgl. Dikeluarkan : 29 Desember 2015
Masa berlaku s.d. tanggal : 08 April 2020

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : RS ISLAM BANJARMASIN
Dengan alamat jalan S. Parman No Banjarmasin

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Keterangan Tempat bekerja..
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 23 September 2016

Yang memohon,

( Nurlaila Malinda )
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : RETNO DWIYANTY,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 09 FEBRUARI 1986
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. TELUK TIRAM DARAT GG.X MUSYAWARAH NO.26 RT.7

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS CEMPAKA

Alamat Tempat Praktik : JL. CEMPAKA BESAR NO.13 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS CEMPAKA

Alamat Tempat Kerja : JL.CEMPAKA BESAR NO.13 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2007

Nomor STR :210952112-0146550
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 9 FEBRUARI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS CEMPAKA
Dengan alamat jalan CEMPAKA BESAR NO.13 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( RETNO DWIYANTY,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ISNURIANA,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 19 OKTOBER 1967
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. VETERAN RT.20 NO.33 KEL.MELAYU BANJARMASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS CEMPAKA PUTIH

Alamat Tempat Praktik : JL.SIMPANG KURIPAN NO.1 RT.10 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS CEMPAKA PUTIH

Alamat Tempat Kerja : JL.SIMPANG KURIPAN NO.1 RT.10 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2008

Nomor STR :210952112-0146529
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 19 OKTOBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS C.PUTIH
Dengan alamat jalan SIMPANG KURIPAN NO.1 RT.10 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( ISNURIANA,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SRI MUTIA INDRIANI

Tempat / tanggal lahir : KANDANGAN 29 MEI 1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.MELATI IV ANGSOKA I NO.11 RT.6 KEBUN BUNGA B.MASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS CEMPAKA PUTIH

Alamat Tempat Praktik : JL.SIMPANG KURIPAN NO.1 RT.10 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS CEMPAKA PUTIH

Alamat Tempat Kerja : JL.SIMPANG KURIPAN NO.1 RT.10 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2003

Nomor STR :2109521112-0146561
Tgl. Dikeluarkan :01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 29 MEI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS C.PUTIH
Dengan alamat jalan SIMPANG KURIPAN NO.1 RT.10 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( SRI MUTIA INDRIANI)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/

Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : NOORMARIZQI ASTIASARI,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 24 NOPEMBER 1988
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. HKSN GG.AL ASRI RT.10 BANJARMASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KAYU TANGI

Alamat Tempat Praktik : JL. CEMARA RAYA NO.147 RT.33

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS KAYU TANGI

Alamat Tempat Kerja : JL. CEMARA RAYA NO.147 RT.33

Tahun Lulusan : 2009

Nomor STR :210952112-01146624
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 24 NOPEMBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS K.TANGI
Dengan alamat jalan CEMARA RAYA NO.147 RT.13 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 nopember 2015

Yang memohon,

( NOORMARIZQI ASTIASARI,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SITI FATIMAH,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 16 JANUARI 2017
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : KOMPLEK PERSADA PERMAI BLOK IV NO.7 BATOLA

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KAYU TANGI

Alamat Tempat Praktik : JL. CEMARA RAYA NO.147 RT.33 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS KAYU TANGI

Alamat Tempat Kerja : JL. CEMARA RAYA NO.147 RT.33 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 1999

Nomor STR :210952112-0146560
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 16 JANUARI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS K.TANGI
Dengan alamat jalan CEMARA RAYA NO.147 RT.33 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 nopember 2015

Yang memohon,

( SITI FATIMAH,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : YULIA, AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 6 JULI 1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. SULTAN ADAM KOMP.H.IYUS RT.26 NO.43 BANJARMASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KAYU TANGI

Alamat Tempat Praktik : JL. CEMARA RAYA NO.147 RT.33 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS KAYU TANGI

Alamat Tempat Kerja : JL. CEMARA RAYA NO.147 RT.33 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2005

Nomor STR :210952112-0146574
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 06 JULI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS K.TANGI
Dengan alamat jalan CEMARA RAYA NO.147 RT.33 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( YULIA,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : NURLAILA HAYATI,AMG

Tempat / tanggal lahir : MARTAPURA, 23 NOPEMBER 1986
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.MELATI NO.29 RT.01/01 BINCAU MUARA MARTAPURA

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS PEMURUS BARU

Alamat Tempat Praktik : JL. PRONA I NO.29 RT.16 RW.05 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS PEMURUS BARU

Alamat Tempat Kerja : JL. PRONA I NO.29 RT.16 RW.05 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2009

Nomor STR :210952112-0146546
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 23 NOPEMBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS P.BARU
Dengan alamat jalan PRONA I NO.29 RT.16 RW.05 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( NURLAILA HAYATI,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : APRIDA FITRI,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN 29 APRIL 1987
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.BANUA ANYAR RT.05 GG.SMPN 14 NO.14M BANJARMASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS PEMURUS BARU

Alamat Tempat Praktik : JL.PRONA I NO.29 RT.16 RW.05 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS PEMURUS BARU

Alamat Tempat Kerja : JL.PRONA I NO.29 RT.16 RW.05 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2008

Nomor STR :210952112-0146508
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 29 APRIL 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS P.BARU
Dengan alamat jalan PRONA I NO.29 RT.16 RW.05 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( APRIDA FITRI,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : DARMAWATI

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 08 JUNI 1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.BIMA I RT.19 NO.06 KOMP.BUMI PEMURUS PERMAI B.MASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA

Alamat Tempat Praktik : JL.PEKAPURAN RAYA GG.ISTIQAMAH RT.23 NO.63 B.MASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA

Alamat Tempat Kerja : JL.PEKAPURAN RAYA GG.ISTIQAMAH RT.23 NO.63 B.MASIN

Tahun Lulusan : 2008

Nomor STR :210952112-0146513
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 08 JUNI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS P.RAYA
Dengan alamat jalan PEKAPURAN RAYA GG.ISTIQAMAH RT.23 NO.63 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( DARMAWATI)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : NUR ASMI LATIFAH,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 11 SEPTEMBER 1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.SIMP.SEI MESA RT.8 NO.39 KEL.SEBERANG MESJID

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS SEI BILU

Alamat Tempat Praktik : JL.SIMP. SMP 7 RT.30 NO.4 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS SEI BILU

Alamat Tempat Kerja : JL.SIMP. SMP 7 RT.30 NO.4 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 1999

Nomor STR :210952112-0146544
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 11 SEPTEMBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS SEI BILU
Dengan alamat jalan SIMP.SMP 7 RT.30 NO.4 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( NUR ASMI LATIFAH,AMG)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : KHAIRIDAYATI

Tempat / tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
Nama Tempat Praktik
Alamat Tempat Praktik
: ALABIO, 14 MARET 1971
: PEREMPUAN
: JL.KOMPLEK GRIYA PEMURUS INDAH RT.12 BLOK M NO.9
KERTAK HANYAR
: PUSKESMAS KARANG MEKAR
: JL.RATU ZALEHA KOMPLEK KHD RT.19 NO.210 B.MASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS KARANG MEKAR

Alamat Tempat Kerja : JL.RATU ZALEHA KOMPLEK KHD RT.19 NO.210 B.MASIN

Tahun Lulusan : 2008

Nomor STR :210952110146532
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 14 MARET 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS K.MEKAR
Dengan alamat jalan RATU ZALEHA KOMPLEK KHD RT.19 NO.210 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 nopember 2015

Yang memohon,

( KHAIRIDAYATI)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ERNA JUNAIDAH,AMG

Tempat / tanggal lahir : GAMBUT, 20 OKTOBER 1971
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.DHARMAWANGSA NO.5 RT.041 KOMP.BERUNTUNG JAYA

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS TERMINAL

Alamat Tempat Praktik : JL.PRAMUKA KOMP. SATELIT PERMAI RT.19 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS TERMINAL

Alamat Tempat Kerja : JL.PRAMUKA KOMP. SATELIT PERMAI RT.19 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2008

Nomor STR :210952112-0146516
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 20 OKTOBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS TERMINAL
Dengan alamat jalan PRAMUKA KOMP.SATELIT PERMAI RT.19 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( ERNA JUNAIDAH,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : HERNIWATI,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 12 DESEMBER 1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. MELATI INDAH KOMP. KENANGA 2 RT.06 NO.37 B.MASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS TELUK DALAM

Alamat Tempat Praktik : JL.SUTOYO S RT.12 NO.153 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS TELUK DALAM

Alamat Tempat Kerja : JL.SUTOYO S RT.12 NO.153 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 1996

Nomor STR :210952112-0146524
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 12 DESEMBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS T.DALAM
Dengan alamat jalan SUTOYO S RT.12 NO.153 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( HERNIWATI,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : RINA SYAIDAH

Tempat / tanggal lahir : KELUA, 23 JULI 1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. BUMI MAS RAYA KOMP.BUMI PERDANA NO.5 RT.8

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA

Alamat Tempat Praktik : JL. AMD KOMP.TATA BANUA INDAH RT.19 KEL.T.PAGAR

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA

Alamat Tempat Kerja : JL. AMD KOMP.TATA BANUA INDAH RT.19 KEL.T.PAGAR

Tahun Lulusan : 1999

Nomor STR :210952112-0146551
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 23 JULI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM BERUNTUNG RAYA
Dengan alamat jalan AMD KOMP.TATA BANUA INDAH RT.19 KEL.TANJUNG PAGAR

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( RINA SYAIDAH)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : EDDINA NUGRAHAWATI PRATIWI,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 06 OKTOBER 1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. SIMP.GATOT SUNROTO VI JL.PAPA RT.30 NO.55 B.MASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS SUNGAI JINGAH

Alamat Tempat Praktik : JL. SUNGAI JINGAH RT.04 NO.06 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS SUNGAI JINGAH

Alamat Tempat Kerja : JL. SUNGAI JINGAH RT.04 NO.06 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2009

Nomor STR :210952112-0146514
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 06 OKTOBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS SUNGAI JINGAH
Dengan alamat jalan SUNGAI JINGAH RT.04 NO.06 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

(EDDINA NUGRAHAWATI PR ATIWI,AMG)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : MURSYIDAH,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 17 JANUARI 1967
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. HKSN KOMPLEK SURYA GEMILANG RT.18 NO.42

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KUIN RAYA

Alamat Tempat Praktik : JL.KUIN SELATAN RT.7 NO.11 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS KUIN RAYA

Alamat Tempat Kerja : JL.KUIN SELATAN RT.7 NO,11 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2003

Nomor STR :210952112-0146539
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 17 JANUARI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PUSKESMAS KUIN RAYA
Dengan alamat jalan KUIN SELATAN RT.7 NO.11 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( MURSYIDAH,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : RUSNIDA,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 08 DESEMBER 1987
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. SULTAN ADAM KOMP.KADAR PERMAI 2 RT.17

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KUIN RAYA

Alamat Tempat Praktik : JL. KUIN SELATAN RT.7 NO.11 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS KUIN RAYA

Alamat Tempat Kerja : JL. KUIN SELATAN RT.7 NO,11 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2009

Nomor STR :210952112-0146557
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 08 DESEMBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM KUIN RAYA
Dengan alamat jalan KUIN SELATAN RT.7 NO.11 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( RUSNIDA,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : NOVIE AGUSTINA,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 30 AGUSTUS 1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. KERAMAT II RT.16 RW.1 BANJARMASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KUIN RAYA

Alamat Tempat Praktik : JL. KUIN SELATAN RT.7 NO.11 B.MASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS KUIN RAYA

Alamat Tempat Kerja : JL. KUIN SELATAN RT.7 NO.11 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2006

Nomor STR :210952112-0146543
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 30 AGUSTUS 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM KUIN RAYA
Dengan alamat jalan KUIN SELATAN RT.7 NO.11 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( NOVIE AGUSTINA,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : NORMIYATI,AMG

Tempat / tanggal lahir : PANTAI HAMBAWANG, 09 JULI 1973
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. HKSN KOMP.AMD PERMAI BLOK A 7 NO.222 RT.25

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS BANJARMASIN INDAH

Alamat Tempat Praktik : JL. BERLIAN RT.43 KEL.TELAGA BIRU B.MASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS BANJARMAISN INDAH

Alamat Tempat Kerja : JL. BERLIAN RT.43 KEL,TELAGA BIRU B.MASIN

Tahun Lulusan : 1997

Nomor STR :210952112-0146542
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 09 JULI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM B.MASIN INDAH
Dengan alamat jalan BERLIAN RT.42 KEL.TELAGA BIRU BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( NORMIYATI,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ERMIEN

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 29 JULI 1969
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL.SULTAN ADAM KOMP.H.IYUS NO.22 RT.23

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS BASIRIH BARU

Alamat Tempat Praktik :

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS BASIRIH BARU

Alamat Tempat Kerja :

Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tgl. Dikeluarkan :
Masa berlaku s.d. tanggal :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM BASIRIH BARU
Dengan alamat jalan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( ERMIEN)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : HJ.RITA ERLINA,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 07 NOPEMBER 1967
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. YOS SUDARSO NO.2 RT.34 BANJARMASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS PELAMBUAN

Alamat Tempat Praktik : JL. BARITO HULU NO.41 RT.51 RW.003 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS PELAMBUAN

Alamat Tempat Kerja : JL.BARITO HULU NO.41 RT.51 RW.003 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2003

Nomor STR :210952112-0146553
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 07 NOPEMBER 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM PELAMBUAN
Dengan alamat jalan BARITO HULU NO.41 RT.51 RW.003 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( HJ.RITA ERLINA,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : IRAWATI AMALIA,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 26 FEBRUARI 1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. YOS SUDARSO KOMP.PU NO.6 RT.33 BANJARMASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS PELAMBUAN

Alamat Tempat Praktik : JL. BARITO HULU NO.41 RT.51 RW.003 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS PELAMBUAN

Alamat Tempat Kerja : JL. BARITO HULU NO.41 RT.51 RW.003 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2005

Nomor STR :210952112-0146528
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 26 FEBRUARI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM PELAMBUAN
Dengan alamat jalan BARITO HULU NO.41 RT.51 RW.003 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( IRAWATI AMALIA,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SRI NURJUMIARNI,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 27 MEI 1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. VETERAN RT.11 NO.4 KEL.PENGAMBANGAN B.MASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS 9 MOPEMBER

Alamat Tempat Praktik : JL. KERAMAT RAYA RT.2 NO.2 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS 9 MOPEMBER

Alamat Tempat Kerja : JL. KERAMAT RAYA RT.2 NO.2 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2004

Nomor STR :210952112-0146562
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 27 MEI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM 9 NOPEMBER
Dengan alamat jalan KERAMAT RAYA RT.2 NO.2 BANJARMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( SRI NURJUMARNI,AMG)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : JUHARTINI,AMG

Tempat / tanggal lahir : BANJARMASIN, 27 APRIL 1964
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : JL. A.YANI KM.5,5 GG.CAHAYA NO.51 RT.21 B.MASIN

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS TELUK TIRAM

Alamat Tempat Praktik : JL. TELUK TIRAM DARAT RT.13 NO.208 B.MASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS TELUK TIRAM

Alamat Tempat Kerja : JL. TELUK TIRAM DARAT RT.13 NO.208 B.MASIN

Tahun Lulusan : 2003

Nomor STR : 210952112 0693521
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 27 april 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada :
Dengan alamat jalan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( JUHARTINI)
Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ULFATUL HASANAH, S.GZ

Tempat / tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
Nama Tempat Praktik
Alamat Tempat Praktik
: PALIMBANGAN, 11 MEI 1982
: PEREMPUAN
: JL.PADAT KARYA KOMP.PURNAMA PERMAI I JALUR 12 NO.204
RT.10
: PUSKESMAS TELUK TIRAM
: JL. TELUK TIRAM DARAT RT.13 NO.208 BANJARMASIN

Nama Tempat Bekerja : PUSKESMAS TELUK TIRAM

Alamat Tempat Kerja : JL. TELUK TIRAM DARAT RT.13 NO.208 BANJARMASIN

Tahun Lulusan : 2005

Nomor STR :210952112-0146618
Tgl. Dikeluarkan : 01 MEI 2012
Masa berlaku s.d. tanggal : 11 MEI 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Gizi (SIKTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada : PKM TELUK TIRAM
Dengan alamat jalan TELUK TIRAM DARAT RT.13 NO.208 BANJARAMASIN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRTGz (Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai ketentuan.
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang
kedua/ketiga).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2 Nopember 2015

Yang memohon,

( ULFATUL HASANAH,S.GZ)