Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja

Perawat (SIP/SIK-Perawat)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Arief Budiman, S.Kep., Ns
Alamat : Jl. Dharma Bakti Lestari 2, Perum. Budair Permai No. 61B, RT.
005/001 Kel. Sei Andai
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 23 April 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Tahun lulusan : 2017
Nomor STR-Perawat : 21 01 7 1 2 22-4239333
Tanggal dikeluarkan : 21 Maret 2022
Masa berlaku s.d tanggal : 23 April 2027
Nomor telpon/HP : 0878-1406-1959

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Parawat pada RSGM
Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR-Perawat yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat Pernyataan dari pimpinan tempat praktik/kerja bermaterai Rp.10.000,-;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Denah tempat praktik  (untuk praktik mandiri);
10. Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri);
11. Surat Ijin Praktik/Kerja Perawat (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2022

Yang memohon,

Arief Budiman, S.Kep., Ns

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Perawat (SIP/SIK-Perawat)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Suci Novalianti Rosadi, S.Kep.,Ns
Alamat : Jl. Lapangan 5 Oktober Gg. Delima RT. 05 No. 75 Desa Bersujud Kec.
Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Tempat/tanggal lahir : Tanah Bumbu, 23 November1990
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2014
Nomor STR-Perawat : 21 01 7 2 2 21-3511662
Tanggal dikeluarkan : 03 Mei 2021
Masa berlaku s.d tanggal : 23 November 2026
Nomor telpon/HP : 0853-9136-0367

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Parawat pada RSGM
Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR-Perawat yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat Pernyataan dari pimpinan tempat praktik/kerja bermaterai Rp.10.000,-;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Denah tempat praktik  (untuk praktik mandiri);
10. Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri);
11. Surat Ijin Praktik/Kerja Perawat (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2022

Yang memohon,

Suci Novalianti Rosadi, S.Kep.,Ns

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Perawat (SIP/SIK-Perawat)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Ani Rahmiati, AMK
Alamat : Jl.Sepakat No.33 RT.009 RW.003 Kel.Kurau Utara Kec.Bumi Makmur
Kab.Tanah Laut
Tempat/tanggal lahir : Kurau, 11 Mei 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2009
Nomor STR-Perawat : 2101522224134315
Tanggal dikeluarkan : 12 Januari 2022
Masa berlaku s.d tanggal : 11 Mei 2027
Nomor telpon/HP : 085250346823

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Parawat pada RSGM
Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR-Perawat yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat Pernyataan dari pimpinan tempat praktik/kerja bermaterai Rp.10.000,-;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Denah tempat praktik  (untuk praktik mandiri);
10. Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri);
11. Surat Ijin Praktik/Kerja Perawat (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2022

Yang memohon,

Ani Rahmiati, AMK

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Perekam Medis (SIP/SIK-PM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Julianda Ade Putra
Alamat : Komp Kayutangi 2 jalur utama no 72 rt 21
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 01 Juli 1992
Jenis kelamin : Laki-laki
Tahun lulusan : 2013
Nomor STR-PM : 21 10 5 1 2 20-3362997
Tanggal dikeluarkan : 11 November 2020
Masa berlaku s.d tanggal : 01 Juli 2025
Nomor telpon/HP : 087840580028

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Perekam Medis pada
RSGM Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah
3. Fotocopy STR-PM yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat Pernyataan dari pimpinan tempat praktik/kerja bermaterai Rp.10.000,-;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Surat Ijin Praktik/Kerja Perekam Medis (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2022

Yang memohon,

Julianda Ade Putra

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Perekam Medis (SIP/SIK-PM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Indah Fuji Astuti, A.Md.RMIK
Alamat : Jl. Caraka Jaya Komp. Alam Caraka Permai 2 Blok B
Tempat/tanggal lahir : Babayau, 08 September 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2012
Nomor STR-PM : 21 10 5 2 2 19-3104342
Tanggal dikeluarkan : 22 Oktober 2019
Masa berlaku s.d tanggal : 08 September 2024
Nomor telpon/HP : 085332900959

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Perekam Medis pada
RSGM Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah
3. Fotocopy STR-PM yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat Pernyataan dari pimpinan tempat praktik/kerja bermaterai Rp.10.000,-;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Surat Ijin Praktik/Kerja Perekam Medis (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2022

Yang memohon,

Indah Fuji Astuti, A.Md.RMIK

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Tenaga Gizi (SIP/SIK-TGz)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Robiatul Adawiah
Alamat : Jl. Veteran Simpang SMP 7 RT 30 No 89 Jalur 6 Kel.Sungai Bilu
Kec.Banjarmasin Timu
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 27 September 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2011
Nomor STR-TGz : 21 09 5 2 2 18-2256773
Tanggal dikeluarkan : 03 Maret 2018
Masa berlaku s.d tanggal : 27 September 2023
Nomor telpon/HP : 082154920700

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Tenaga Gizi pada
RSGM Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin.
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR-TGz yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat Pernyataan dari pimpinan tempat praktik/kerja bermaterai Rp.10.000,-;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Surat Ijin Praktik/Kerja Tenaga Gizi (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2025

Yang memohon,

Robiatul Adawiah
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Tenaga Gizi (SIP/SIK-TGz)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Helda Melyani
Alamat : Jl. Komplek Pandu GG. Berkatmu No. 55 RT. 16 RW. 001 Kel. Kebun
Bunga Kec. Banjarmasin Timur
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 2 Maret 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2013
Nomor STR-TGz : 21 09 5 2 2 18-1514325
Tanggal dikeluarkan : 17 Januari 2018
Masa berlaku s.d tanggal : 02 Maret 2023
Nomor telpon/HP : 085251845526

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Tenaga Gizi pada
RSGM Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin.
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR-TGz yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat Pernyataan dari pimpinan tempat praktik/kerja bermaterai Rp.10.000,-;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Surat Ijin Praktik/Kerja Tenaga Gizi (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2025

Yang memohon,

Helda Melyani
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP/SIK-ATLM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Nida Urrahmah
Alamat : Jl. Pintu Air Komplek Griya Pintu Air Permai RT. 010 RW. 002, Bincau,
Martapura
Tempat/tanggal lahir : Martapura, 15 Desember 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2020
Nomor STR-ATLM : 21 14 6 2 1 20-3336126
Tanggal dikeluarkan : 01 Oktober 2020
Masa berlaku s.d tanggal : 15 Desember 2025
Nomor telpon/HP : 081902016012

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja ATLM
Pada RSGM Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin.
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah
3. Fotocopy STR-ATLM yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat keterangan dari pimpinan tempat praktik/kerja;
6. Surat keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Surat Ijin Praktik/KerjaAhli Teknologi Laboratorium Medik(asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2022

Yang memohon,

Nida Urrahmah
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP/SIK-ATLM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Radha Septia Hillyani
Alamat : Jl. Kelayan A II Gg. Sri Rezeki No. 25 RT. 17
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 28 September 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2015
Nomor STR-ATLM : 21 14 5 2 2 21-4054118
Tanggal dikeluarkan : 25 Agustus 2021
Masa berlaku s.d tanggal : 28 September 2026
Nomor telpon/HP : 081348642825

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja ATLM
Pada RSGM Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin.
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah
3. Fotocopy STR-ATLM yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat keterangan dari pimpinan tempat praktik/kerja;
6. Surat keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Surat Ijin Praktik/KerjaAhli Teknologi Laboratorium Medik(asli) bagi permohonan pembaruan
Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2022

Yang memohon,

Radha Septia Hillyani

 Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Terapis Gigi dan Mulut (SIP/SIK-TGM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Sri Herlinawati, AMKG
Alamat : Komp Luthfia Tunggal Blok H No 207 Bincau Martapura
Tempat/tanggal lahir : Bawahan Selan, 01 November 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2006
Nomor STR-TGM : 2104522181523952
Tanggal dikeluarkan : 07 Februari 2018
Masa berlaku s.d tanggal : 01 November 2023
Nomor telpon/HP : 085348448885

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Terapis Gigi dan
Mulut pada RSGM Gusti Hasan Aman Prov. Kalsel, Jl Simpang Ulin No 28 Banjarmasin
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah
3. Fotocopy STR-TGM yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
5. Surat keterangan dari pimpinan tempat praktik/kerja;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
9. Denah tempat praktik  (untuk praktik mandiri);
10. Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri);
11. Surat Ijin Praktik/Kerja Terapis Gigi dan Mulut (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2022

Yang memohon,

Sri Herlinawati, AMKG