Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik / Kerja

Perawat (SIP/SIK – Perawat)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Banjarmasin
Di –
Banjarmasin

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NOORIFANSYAH, AMK

Alamat : Jl. A. Yani KM 10 Komp. Margasana Asri No B11 RT. 01 RW. 01
Kel. Pasar Kamis Kec. Kertak Hanyar Kab Banjar
Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 20 September 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun lulusan : 2008
Nomor STR - Perawat : 21 01 5 1 2 22-4286033
Tanggal Di Keluarkan : 8 Mei 2022
Masa Berlaku s.d tanggal : 20 September 2027
Nomor telpon/HP : 0852 4989 7951

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Ijin Praktik. Kerja perawat pada Rumah
Sakit Khusus Bedah Banjarmasin Siaga, yang beralamat di Jl. A. Yani, Km. 4,5 No. 73, Kel. Kebun
Bunga, Kec. Banjarmasin Timur.

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama dilampirkan :

1. Fotokopi KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy Ijasah Perawat
3. Fotocopy STR Perawat yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
5. Surat Pernyataan dari Pimpinan tempat praktek/kerja bermaterai Rp.10.000,-
6. Surat Pernyataan Memiliki Tempat kerja di fasilitasi pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang bersangkutan bermaterai Rp.10.000,-
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
8. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (Enam ) lembar berlatar belakang merah
9. Surat Ijin Praktik / Kerja Perawat (Asli) bagi permohonan pembaruan Ijin
10. Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang bermaterai Rp 10.000.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima
kasih

Yang Memohon

NOORIFANSYAH, AMK