Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat

(SIPP)

Kepada Yth

Yth. Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Afriaryadi, Am.Kep
Alamat : Dusun I RT 003 RW 001 Desa Sri Kembang Kec. Betung
Kab.Banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Sri Kembang, 18 April 1981
Alamat Praktek : Jl. Penghulu Ali Basir Lk II Kel. Rimba Asam Kec. Betung
Kab.Banyuasin
Tahun Lulusan 2002

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan izin

Rekomendasi Praktek .Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan
5. Rekomendasi Profesi (PPNI)
6. Rekomendasi Puskesmas setempat
7. SK Terbaru / SK PTT / THL / TKS
8. Surat Pernyataan Bersdia bertanggung jawab (Mematuhai aturan yang berlaku)
9. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
10 Surat Keterangan Sehat

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Betung, Maret 2023

(Afriaryadi, Am.Kep)
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afriaryadi, Am.Kep

Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun I RT 003 RW 001 Desa Sri Kembang Kec. Betung Kab.Banyuasin

Bahwa benar saya memiliki tempat praktek di Puskesmas Betung Kota

Milik sendiri, yang beralamatkan di Jl. Penghulu Ali Basir Lk II Kel. Rimba Asam Kec. Betung

Kab.Banyuasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Betung, Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Afriaryadi, Am.Kep)
 SURAT PERNYATAAN

.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Afriaryadi, Am.Kep
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun I RT 003 RW 001 Desa Sri Kembang Kec. Betung Kab.Banyuasin

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan praktek Perawat kami akan melaksanakan

kegiatan praktek tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku serta Kode Etik

selaku profesi Tenaga Medis.

2. Apabila Kegiatan Praktek tersebut melanggar/menyimpang dari ketentuan yang

ada,maka kami bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

(Afriaryadi, Am.Kep)