Perihal : Permohonan Surat Izin Klinik Baru

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkaln Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr.Septia Pinartin, M.K.M

Tempat / Tanggal Lahir : Gajah Mati, 10 September 1996
Alamat Jl. Betung-Jambi D2 RT /RW 021/004 Desa Bukit Kecamatan
Betung Kabupaten Banyuasin

Dengan ini sebagai pemilik Klinik, mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk
mendapatkan Rekomendasi Izin Opersional Klinik Pratama TAL Medika Yang beralamat di Jl.
Betung-Jambi, RT 01 Dusun 1 Bukit Kecamatan Betung Kabupaten Banyuasin
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan Bermatrai Rp.10.000
2 Fc. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB)
Surat Perjanjian Kontrak minimal 5 (lima) tahun bagi yg menyewa bangunan untuk
3
penyelenggaraan kegiatan OP Klinik
Profil Klinik ( meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu
4
penyelenggaraan klinik )
Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan
5
habis pakai ( di buat kop klinik dan di tanda tangani pemilik Klinik )
6 Dokumen Self Assesment
7 Dokumen UKL-UPL/SPPL
8 Fotokopi Akte Notaris Pendirian Badan Hukum
Surat Pernyataan Kesanggupan Menjadi Penangung Jawab yang di tanda tangani oleh
9
Dokter Penaggung Jawab Klinik
10 Surat Pernyataan Bekerjasama dengan Puskesmas
11 Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi
12 Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik
13 Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
14 Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga
15
Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA).
16 Surat pernyataan yang di tanda tangani oleh pemilik klinik

Demikianlah atas perhatian Bapak/IBu kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai, Desember 2023

Pemohon

Materai

(dr. Septia Pinartin, M.K.M)

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG KERANG
Jln. Palembang-JambiKM.82 Desa Tanjung Kerang Kec. Babat Supat
KodePos 30755 E-mail: pkmtjkerang@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Tuti Rahayu, M.Kes
NIP/NRP/NRPTT : 198002272010012003
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Kerang
Alamat kantor : Jl. Palembang-Jambi KM. 82 Desa Tanjung Kerang Kec. Babat Supat
Kab. Musi Banyuasin
Menyetujui/Tidak menyetujui*) untuk pengajuan Izin Praktik dokter
umum/dokter spesialis/dokter gigi/dokter gigi spesialis/Perawat*) di :
Klinik Pratama TAL Medika
Jalan : Jl. Betung-Jambi
RT/RW : RT 01 Dusun 1
Desa : Bukit
Kecamatan : Betung
Kabupaten : Banyuasin
Hari/jam praktik : Jumat-Minggu/ 16.00-22.00 WIB

Kepada
Nama : Windarti, Amd.Kep
NIP/NRP/NRPTT : 196806201989112001
Alamat rumah : Dusun II Desa Gajah Mati Kec. Babat Supat Kab. Musi Banyuasin

Selain pengajuan Surat Izin Praktik ini yang bersangkutan telah memiliki surat Izin Praktik
Persetujuan Tempat Praktik Tenaga Medis di lokasi lain sebagai berikut :

Surat Izin Praktik (SIP) Dilakukan pada

No. Alamat Praktik Nomor Berlaku s/d hari/jam
1. Puskesmas Tanjung Kerang Jl. 0801521191605427 20 juni 2024 Senin-Sabtu/ 07.30-
Palembang-Jambi KM. 82 14.00 WIB
Desa Tanjung Kerang Kec.
Babat Supat Kab. Musi
Banyuasin

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Kerang, 16 Oktober 2023

dr.Tuti Rahayu, M.Kes

 Ket.:
Untuk Praktik di Institusi Pemerintah/Institusi Swasta
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr.Aldo Al gafi, M.K.M

Tempat/Tanggal Lahir : Betung, 8 Agustus 1995
Alamat Rumah : Jl.Betung-Jambi D2 RT 021 RW 004 Desa Bukit
Kec. Betung Kab. Banyuasin

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): Klinik SPN Polda Sumatera Selatan

Alamat Praktik : Jl. Palembang-Betung Desa Bukit
Kec. Betung Kab.Banyuasin
Kota Palembang
No. Telp / Fax / HP 082177743427
Hari / Jam Praktik : Senin dan Rabu/08.00-12.00 WIB
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : Klinik TAL Medika
Alamat Praktik : Jl.Betung-Jambi RT 01 Dusun 1 Desa Bukit Kec. Betung
Kota Palembang
No. Telp / Fax / HP
Hari / Jam Praktik : Senin-Minggu/ 12.00-22.00 WIB
(terlampir fotocopy SIP)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Banyuasin, Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

(dr. Aldo Al Gafi, M.K.M)

 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : dr.Aldo Al Gafi, M.K.M

Alamat Praktik : Jl. Betung-Jambi RT 01 Dusun 1 Desa Bukit
Kec.Betung

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik Kedokteran /

Kebidanan / Keperawatan ( pilih salah satu )
2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Balai, Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

(dr. Aldo Al Gafi, M.K.M)

 SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama lengkap : dr.Septia Pinartin, M.K.M

Tempat/Tanggal Lahir : Gajah Mati, 10 September 1996
Alamat Praktik : Jln. Betung-Jambi RT 01 Dusun 1 Bukit
Kecamatan Betung Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama dengan Puskesmas Betung,

dalam hal pelaksanaan program kesehatan, kesediaan sebagai tenaga
kesehatan untuk kegiatan pelayanan kesehatan, dalam situasi bencana,
KLB, pengobatan massal dan kegiatan lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Betung , Oktober 2023

Kepala Puskesmas Betung Dokter Praktik

Klinik Pratama TAL Medika

Mateai 10000

(Asep Darda Pangguna, S.ST., S.KM., M.Kes) (dr.Septia Pinartin, M.K.M)

 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan:

• Tindakan aborsi
• Tindakan anastesi umum dan spinal
• tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait
layanan Izin Klinik) yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan
dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Banyuasin,
………………………….
Yang Menyatakan
Ttd dan/atau cap
diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Dokter
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr.Aldo Al Gafi, M.K.M
Alamat : Jl. Betung-Jambi D2 RT 021/004 Desa Bukit Kec. Betung
Kab. Banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Betung, 08-08-1995
Nomor STR : 1211100121229553
Tanggal masa berlaku STR : 08-08-2025
Nomor Rekom OP : 234/IDI-CAB/BA/X/2023
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Dokter dengan alamat di Klinik Pratama TAL Medika Jl. Betung-Jambi RT 01 Dusun 1
Bukit, Kec. Betung, Kab. Banyuasin
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah legalisir
3. Fc STR legalisir
4. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
5. Rekomendasi IDI Banyuasin
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat praktek
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Satu ) lembar.
9. Surat Keterangan Sehat
Izin Terdahulu Atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang Berwenang, Jika
10
Perpanjangan Atau Perubahan
11 Map plastik transparan snel warna hijau
12 Surat Pengantar dari tempat bekerja

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai, 14 November 2023

Pemohon

Materai

(dr.Aldo Al Gafi, M.K.M)

Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Dokter
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr.Septia Pinartin, M.K.M
Alamat : Jl. Betung-Jambi D2 RT 021/004 Desa Bukit Kec. Betung
Kab. Banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Gajah Mati, 10-09-1996
Nomor STR : 1621100122237975
Tanggal masa berlaku STR : 10-09-2026
Nomor Rekom OP : 235/IDI-CAB/BA/X/2023
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Dokter dengan alamat di Klinik Pratama TAL Medika Jl. Betung-Jambi RT 01 Dusun 1
Bukit, Kec. Betung, Kab. Banyuasin
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah legalisir
3. Fc STR legalisir
4. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
5. Rekomendasi IDI Banyuasin
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat praktek
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Satu ) lembar.
9. Surat Keterangan Sehat
Izin Terdahulu Atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang Berwenang, Jika
10
Perpanjangan Atau Perubahan
11 Map plastik transparan snel warna hijau
12 Surat Pengantar dari tempat bekerja

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai, 14 November 2023

Pemohon

Materai

(dr. Septia Pinartin, M.K.M)

Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Bidan
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Puji Anggraini
Alamat : Dusun 1 RT 00 RW 01 Desa Gajah Mati Kecamatan
Babat Supat Kabupaten Musi Banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Mulia Agung, 31-08-1996
Alamat Praktek : Jl. Betung-Jambi RT 01 Dusun 1 Bukit, Kec. Betung, Kab.
Banyuasin
Tahun Lulusan : 2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Bidan dengan alamat di Jl. Betung-Jambi RT 01 Dusun 1 Bukit, Kec. Betung, Kab.
Banyuasin
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah legalisir
3. Fc STR legalisir
4. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
5. Rekomendasi IBI Cab. Banyuasin
6. Surat pengantar dari tempat bekerja
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Satu ) lembar.
9. Surat Keterangan Sehat
Izin Terdahulu Atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang Berwenang, Jika
10
Perpanjangan Atau Perubahan
11 Map plastik transparan snel warna biru

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai, 14 November 2023

Pemohon
Materai

(Puji Anggraini, Amd.Keb )

Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Perawat
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Windarti, Amd.Kep
Alamat : Ds 2 Desa Gajah Mati Kecamatan Babat Supat
Kabupaten Musi Banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Purwodadi, 20-06-1968
Alamat Praktek : Jl. Betung-Jambi RT 01 Dusun 1 Bukit, Kec. Betung, Kab.
Banyuasin
Tahun Lulusan : 2018
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Perawat dengan alamat di Jl. Betung-Jambi RT 01 Dusun 1 Bukit, Kec. Betung, Kab.
Banyuasin
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah legalisir
3. Fc STR legalisir
4. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
5. Rekomendasi PPNI Cab. Banyuasin
6. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
7. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Satu ) lembar.
8. Surat Keterangan Sehat
Izin Terdahulu Atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang Berwenang, Jika
9.
Perpanjangan Atau Perubahan
10 Map plastik transparan snel warna Kuning
11 Surat pengantar dari tempat bekerja

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai, 14 November 2023

Pemohon
Materai

(Windarti, Amd.Kep)
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 ( Satu Berkas ) Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Praktek Kabupaten Banyuasin
Apoteker Di -
Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .....................................................................................
NIP / NRP / NPTT : .....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Lulusan : .........................................No.Hp.................................
Tahun Lulusan : .....................................................................................
Nomor STRA : .....................................................................................
Tempat Kerja : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
Anggota organisasi profesi :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi izin praktik
apoteker pada...................................................................................................Kel........................
Kec...................................( alamat tempat praktek terlampir ) No.Telp / HP.......................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. FC.KTP Pemohon
2. FC.STRA
3. Sertifikat Kompetensi Apoteker
4. Melampirkan Rekomnedasi dari Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) Kabupaten Banyuasin
5. Pas photo 3 x 4 = 1 Lembar
Surat Keterangan Berbadan Sehat asli atau legalisir dan surat keterangan tidak buta warna
6.
dari Dokter yang mempunyai SIP dengen mencantumkan Nomor dan Tahun SIP nya
7. FC. Ijazah dilegalisir
8. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
9. Map plastik transparan snel warna merah
10. Surat pengantar dari tempat bekerja

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan
Terimakasih.

Pangkalan Balai, 202..

Materai

( .................................. )

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 ( Satu Berkas ) Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Praktik Kabupaten Banyuasin
Tenaga Kefarmasian di -
Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .....................................................................................
NIP / NRP / NPTT : .....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Pendidikan dan Tahun lulus .........................................No.Hp.................................
Nomor STR : .....................................................................................
Tempat Kerja : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
Anggota organisasi profesi : .....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin

Pratik Tenaga Kefarmasian di ........................................................................................................
...................................................( alamat tempat praktek terlampir ) No.Telp / HP.......................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. FC. Ijazah dilegalisir

2. FC.STR ligalisir.
3. FC.KTP Pemohon
4. Fc.Surat Pernyataan Kode Etik Profesi
5. Rekomendasi dari Persatuan Asisten Apoteker Indonesia ( PAFI ) Kabupaten Banyuasin
6. Pas photo Warna 3 x 4 = 3 Lembar
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
8. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
9. Map plastik transparan snel warna merah
10. Surat pengantar dari tempat bekerja

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan
terimakasih

Pangkalan Balai, 202...

Materai

( .................................. )

SURAT PERNYATAAN
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan praktek Tenaga Kefarmasian / Tenaga Gizi /

Ahli Tenaga Lab Medik (pilih salah satu) kami akan melaksanakan kegiatan praktek

tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku serta Kode Etik selaku profesi

Tenaga Kesehatan.

2. Apabila Kegiatan Praktek tersebut melanggar/menyimpang dari ketentuan yang

ada,maka kami bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

(..................................................)