Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu,

Kedua, Ketiga
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Katingan
di-
Kasongan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Monica Norizky, A.Md. Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Kasongan, 29 September 1998
Alamat Rumah : Jl. Pahlawan RT. 013 RW. 002, Kasongan Lama, Katingan Hilir,
Kalimantan Tengah
Telepon/Handphone : 08215364527
Email : Monicanorizky98@gmail.com
Nomor STRTTK : 19980929/STRTTK_62/2019/3206
Masa Berlaku STRTTK sampai : 29 September 2024
Pendidikan Terakhir : D3 Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga Kedua sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian 1 : UPTD Puskesmas Petak Bahandang

Alamat : Petak Bahandang
Waktu Praktik : Hari : Senin – Sabtu
Jam : 07.00 – 14.00
Nama Fasilitas Kefarmasian 2 : -
Alamat : -
Waktu Praktik : Hari : -
Jam : -
Nama Fasilitas Kefarmasian 3 : -
Alamat : -
Waktu Praktik : Hari : -
Jam : -

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. NIB
b. Fotocopy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
c. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian;
d. Surat persetujuan atasan langsung;
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Fotocopy KTP
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Kasongan,
Pemohon

( Monica Norizky, A.Md.Farm)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu,
Kedua, Ketiga
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Katingan
di-
Kasongan
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Monica Norizky, A.Md. Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Kasongan, 29 September 1998
Alamat Rumah : Jl. Pahlawan RT. 013 RW. 002, Kasongan Lama, Katingan Hilir,
Kalimantan Tengah
Telepon/Handphone : 08215364527
Email : Monicanorizky98@gmail.com
Nomor STRTTK : 19980929/STRTTK_62/2019/3206
Masa Berlaku STRTTK sampai : 29 September 2024
Pendidikan Terakhir : D3 Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga Kedua sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian 1 : UPTD Puskesmas Petak Bahandang

Alamat : Petak Bahandang
Waktu Praktik : Hari : Senin – Sabtu
Jam : 07.00 – 14.00
Nama Fasilitas Kefarmasian 2 : -
Alamat : -
Waktu Praktik : Hari : -
Jam : -
Nama Fasilitas Kefarmasian 3 : -
Alamat : -
Waktu Praktik : Hari : -
Jam : -

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

g. Fotocopy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
h. Surat Pernyataan Asisten Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
i. Surat persetujuan atasan langsung;
j. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan;
k. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
l. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
m. Materai Rp. 6.000 sebanyak 2 (dua) lembar
n. Fotocopy KTP
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Kasongan,
Pemohon
 ( Monica Norizky., A.Md.Farm)
Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. BAGASKHARA RIFEGA OKTAVIANO

Jabatan : Dokter Umum
Nama Fasilitas Kefarmasian : UPTD Puskesmas Petak Bahandang
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Petak Bahandang
Telepon/Hanphone : 082148586462
Email :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Via Karlina, S.Kep.,Ners

Tempat/Tanggal Lahir : Handiwung, 24 Mei 1997
Alamat Rumah : Handiwung
Telepon/Handphne : 081254465218
Email : viakarlina05@gmail.com
Nomor STR : 23 01 7 2 1 2 1-4036479
Masa Berlaku STR sampai : 24 Mei 2026

Untuk bekerja sebagai Tenaga Kesehatan Perawat di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPP.

Petak Bahandang,
Yang membuat keterangan,

(dr. BAGASKHARA RIFEGA OKTAVIANO)

 SURAT PERSETUJUAN ATASAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. BAGASKHARA RIFEGA OKTAVIANO

Jabatan : Dokter Umum
Nama Instansi/Fasilitas : UPTD Puskesmas Petak Bahandang
Alamat Instansi/Fasilitas : Petak Bahandang
Telepon/Handphone : 082148586462

Dengan ini memberi persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Via Karlina, S.Kep.,Ners

Tempat/Tanggal Lahir : Handiwung, 24 Mei 1997
Alamat Rumah : Handiwung
Telepon/Handphne : 081254465218
Email : viakarlina05@gmail.com
Nomor STR : 23 01 7 2 1 2 1-4036479
Masa Berlaku STR sampai : 24 Mei 2026

Untuk bekerja sebagai Tenaga Kesehatan Perawat pada :

Nama Fasilitas : UPTD Puskesmas Petak Bahandang

Alamat : Petak Bahandang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPP.

Petak Bahandang,

(dr. BAGASKHARA RIFEGA OKTAVIANO)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Via Karlina, S.Kep.,Ners

Tempat/Tanggal Lahir : Handiwung, 24 Mei 1997
Alamat : Handiwung
Nomor KTP : 6206116405970001
Pekerjaan : Perawat

Menyatakan bahwa saya tidak terlibat baik langsung atau tidak langsung dalam pelanggaran perundang-
undangan di bidang Keperawatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kasongan,
Yang membuat pernyataan

(Via Karlina, S.Kep.,Ners)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Via Karlina, S.Kep.,Ners

Jabatan : -
Alamat : Handiwung
Pekerjaan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang Keperawatan.

2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kasongan,
Yang membuat pernyataan

( Via Karlina, S.Kep.,Ners )