Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

)
Kesatu/Kedua/Ketiga*

Yang terhormat,
Ketua PAFI Tanah Bumbu
di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Alviatul Khufah A.Md.Far

Tempat, tanggal lahir : Batulicin, 13 Mei 1993
Alamat Rumah : Jl. Transmigrasi Rt.001 Desa Barokah Kec.
Simpang Empat Kab.Tanah Bumbu
Telepon :-
Nomor Handphone : 085391316150
E-mail : Alviatul13@gmail.com
No. STRTTK : 19930513/STRTTK_63/2014/2 2574
Masa berlaku STRTTK sampai : 13 Mei 2019
Pendidikan terakhir : Diploma Tiga (3) Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
)
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga* sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama Tempat Praktik : Rs. Marina Permata
Alamat : Jl. Kodeco Km 4 Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu, Kalsel
) :
Waktu Praktik**

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan
pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, Januari 2019

(Alviatul Khufah A. Md. Far)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan

)
* : Diisi sesuai dengan permohonan
)
** : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
)
*** : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : dr. Arditya Ari Wibowo
Jabatan : Penata Muda
Nama Fasilitas Kefarmasian : Puskesmas Teluk Kepayang
: Jl. Valgosons RT.01 Desa Teluk Kepayang Kec. Kusan Hulu Kab. Tanah
Alamat Fasilitas Kefarmasian Bumbu
Telepon :-
Nomor Handphone : 081217912749
E-mail : pkmkepayang@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Annisa Mudmainah, A.Md.Far
Tempat, tanggal lahir : Pulang Pisau, 17 Maret 1994
Alamat Rumah : Jl. Valgosons Rt.004/Rw.001 Desa Teluk Kepayang Kec. Kusan Hulu
Telepon :-
Nomor Handphone : 081250116194
E-mail : amudmainah42@gmail.com
No. STRTTK : 19940317/STRTTK_63/2014/22661
Masa berlaku STRTTK sampai : 17 Maret 2019

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK

Teluk Kepayang, 6 Oktober 2018

Yang membuat keterangan,

dr. Arditya Ari Wibowo

 Formulir 12
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : dr. Arditya Ari Wibowo
: ..........................................................................

Jabatan : Penata Muda

: ...............................................................................

Nama Instansi/Fasilitas : Puskesmas Teluk Kepayang

: ...............................................................................

Alamat Instansi/Fasilitas : Jl. Valgosons RT.01 Desa Teluk Kepayang Kec.

Kusan Hulu Kab. Tanah Bumbu
: ...............................................................................

Telepon : 081217912749
: ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Annisa Mudmainah, A.Md.Far
Tempat, tanggal lahir : Pulang Pisau, 17 Maret 1994
: Jl. Valgosons RT.004/RW.001 Desa Teluk
Alamat Rumah Kepayang Kec.Kusan Hulu
Telepon :-
Nomor Handphone : 081250116194
E-mail : amudmainah42@gmail.com
No. STRTTK : 19940317/STRTTK_63/2014/22661
Masa berlaku STRTTK sampai : 17 Maret 2019

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

: Puskesmas Teluk
Nama Fasilitas Kefarmasian Kepayang
Alamat : Jl. Valgosons RT.001 Desa Teluk Kepayang Kec.
Kusan Hulu Kab. Tanah Bumbu

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

Teluk Kepayang, 6 Oktober 2018

dr. Arditya Ari Wibowo

 Formulir 13

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

)
KESATU/KEDUA/KETIGA **
NOMOR .................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan/penyelenggara

)
Pelayanan Terpadu Satu Pintu* Kabupaten/Kota …………......................
)
memberikan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian Kesatu/Kedua/Ketiga **
kepada:
Nama Lengkap : . Annisa Mudmainah A. Md. Far

Tempat, tanggal lahir : Pulang Pisau, 17 Maret 1994

: Jl. Valgosons RT.004/RW.001 Desa Teluk
Alamat Rumah Kepayang Kec.Kusan Hulu
No. STRTTK : 19940317/STRTTK_63/2014/22661
Masa berlaku STRTTK sampai : 17 Maret 2019

Untuk melakukan praktik di:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Puskesmas Teluk Kepayang
Alamat : Jl. Valgosons RT.01 Desa Teluk Kepayang Kec. Kusan
Hulu Kab. Tanah Bumbu
)
Waktu Praktik** : Hari : Senin-Sabtu
: Jam : 08.00 s.d.15.00
Masa berlaku SIPTTK : ............................................ (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di fasilitas kefarmasian harus
mengikuti standar dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. SIPTTK ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan
pekerjaan/praktik kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum
dalam SIPTTK.

Dikeluarkan di : ………………………………
Pada tanggal : ………………………………

Kepala Dinas Kesehatan/penyelenggara Pelayanan

)
Terpadu Satu Pintu*

PAS FOTO 4 x 6 Kabupaten / Kota …………………………………........

(…………………………………..................)
NIP………………………………….............

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan;
2. Ketua Komite Farmasi Nasional
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………………………
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………………… (jika Izin
dikeluarkan oleh penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu)
5. Organisasi Profesi

Catatan:
)
* : Diisi sesuai instansi pemberi izin.
)
** : Diisi sesuai permohonan perizinan SIPTTK