Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Dokter Umum

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan

......................................................
di –
Sorong

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Wahyudi Cahya Aprillian
Alamat Rumah : Asrama Korem 181 / Praja Vira Tama

Tempat / Tanggal Lahir : Metro. 29 April 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)
Lulusan : Universitas Malahayati Bandar Lampung
Tahun Lulusan : 2016
Tempat Bekerja : RS TK IV dr Aryoko Sorong
Status Kepegawaian : PNS / PPT / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan (*)
No. STR : 18.1.1.100.1.18.180232
Masa Berlaku STR : 29 April 2023
Nomor Rekomendasi OP : 1685 / IV / Rek IDI / Cab-Srg / 2022
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 1 (satu) / ke 2 (dua) / ke 3 (tiga) (*) di lokasi Ruko mall Yupiter,
jln Sungai Maruni KM 10 , Sawagumu, Kecamatan Sorong Utara, Kota Sorong-Papua
Barat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;

2. Rekomendasi IDI Cabang Sorong
3. Rekomendasi Perhimpunan Cabang Terdekat bagi dokter Spesialis;
4. Surat pernyataan tempat praktik;
5. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Fotokopi KTP pemohon;
7. SIP asli yang lama bagi yang memperpanjang;
8. Foto Copy Surat Kompetensi
9. Foto Copy Ijasah
10. Foto Copy NPWP

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

………………, .………………………..

Yang memohon,

…………………………………………..
(*) Coret yang tidak perlu