Hal : Permohonan Rekomendasi Keanggotaan Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus

Cabang Kabupaten Gunungkidul

Kepada Ketua Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Kabupaten Gunungkidul

di
Wonosari

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
Telepon/HP :
E-mail :
No STRA :
Berlaku STRA :
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatakan Rekomendasi Anggota Ikatan

Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Kabupaten Gunungkidul

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

a. Surat Pernyataan Mematuhi AD/ART
b. Fotokopi Ijazah S1
c. Fotokopi Ijazah Apoteker
d. Fotokopi STRA
e. Surat Lolos Butuh IAI dan Dinkes (bagi yang dari luar DIY)
f. Surat Pengantar dari Pengurus Cabang Setempat
g. Pasfoto terbaru ukuran 3x4 sejumlah 4 lembar
h. Pasfoto terbaru ukuran 2x3 sejumlah 3 lembar
i. Fotokopi KTP

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenannya saya
mengucapkan terima kasih.

Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN
Ketersediaan Untuk Melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran dasar dan Anggaran
Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Perundang-
Undangan, serta Peraturan Organisasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Lulus Apoteker Tahun:

Perguruan Tinggi :

Nomor Ijazah :

dengan ini menyatakan bahwa :

“Saya bersedia melaksanakan dengan sungguh-sungguh Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran

Dasar dan Anggaran

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah tekanan.

…………., ……… 2019

Pemohon,
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Ke-… di Fasilitas
Pelayanan Kefarmasian

Kepada Ketua Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Kabupaten Gunungkidul

di
Wonosari

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
Telepon/HP :
E-mail :
No STRA :
Berlaku STRA :
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatakan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di
fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Regitrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Regitrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama tempat kerja I/II/III :

Alamat :
Waktu praktik :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

a. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik
b. Fotokopi Perjanjian Kerjasama Apoteker Pemegang SIA dengan Investor (jika apotek
milik sendiri melampirkan bukti kepenilikan)
c. Surat Pernyataan Investor
d. Surat Pengangkatan Apoteker Pendamping
e. Proposal Studi Kelayakan
f. Bukti Kunjungan ke Apotek Sekitar
g. Denah Lokasi Apotek
h. Surat Kerelaan Digantikan (jika penggantian apoteker pemegang SIA)
i. Jadwal Kerja Apoteker Pemegang SIA dan Apoteker Pendamping
j. Fotokopi Sertifikat Kompetensi
k. Fotokopi STRA
l. Pasfoto terbaru ukuran 3x4 sejumlah 4 lembar

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenannya saya
mengucapkan terima kasih.

Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Alamat Rumah (KTP) :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon / HP :
E-mail :
Nomor Induk Kependudukan :
Nomor & Tanggal STR :
Masa berlaku STR s.d. :
Nomor Anggota OP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi di:
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
Praktik : I / II / III
Status Tempat Praktik :
Waktu Praktik*) : (Pilih berdasar kesanggupan nyata)
a. Hari : 1. Senin 2. Selasa 3. Rabu 4. Kamis 5. Jumat 6. Sabtu 7. Minggu
b. Waktu : Pagi : jam .......... s.d. ............. WIB
Siang : jam .......... s.d. ............. WIB
Sore/petang : jam .......... s.d. ............. WIB
Malam : jam .......... s.d. ............. WIB

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik / Kerja.

………, ……. 2019

Yang membuat pernyataan,