Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
SUKOHARJO
Perihal : Permohonan Lolos Butuh
Dengan Hormat,
Bersama ini saya,
Nama
Alamat
Lulusan
Tahun
Alamat
Kabupaten/Kota
: Diisi dulu
Propinsi
: Diisi dulu
SURAT PERNYATAAN
: .
: .
Alamat
: .
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Sukoharjo, ..
Pembuat Pernyataan
Materai 6.000
(.)
SIPA.
SURAT PERNYATAAN
Alamat
Lulusan
Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah melaksanakan Masa Bakti Apoteker
di Apotek, Perusahaan Farmasi lain atau CPNS.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sukoharjo,
Yang Menyatakan,
STRA :