Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA) / OSS RBA

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal
di-
KENDAL

Dengan hormat :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
No. KTP :
Alamat :
Telepon :
NPWP :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Apotek,
pada :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telepon :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan dari pelaku usaha perseorangan dan nonperseorangan (pimpinan
PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan)
2. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk pelaku
usaha Apotek nonperseorangan)
3. Dokumen SPPL
4. IMB
5. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (NIB, SIPA)
6. Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin Misal: SIA)
7. Self-assessment (SIMONA, SIPNAP)
8. Pelaporan terakhir (SIMONA, SIPNAP)
9. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id) khusus untuk apotek baru
10. Bukti pembayaran PAD
11. Informasi geotag Apotek beserta Informasi terkait lokasi
12. Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang Apotek
13. Data sarana, prasarana dan peralatan
14. Foto Papan nama Apotek dan Foto papan nama Apoteker dan posisi pemasangannya
15. Struktur Organisasi SDM
16. Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM
17. Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA)
18. Surat Izin Praktik untuk seluruh Seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Kendal, …………...………..

Pemohon

…………………………………...