PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA Form/Yan/02

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU

Jl. Kenari No. 56 Yogyakarta Kode Pos : 55165 Telp. (0274) 515865, 562682 Fax (0274)
555241
EMAIL : dpmptsp@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 081227625000 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

BUKTI PERMOHONAN PERIZINAN

94/DLH-SPPL/09/2021

Telah terima berkas permohonan izin :

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Nama Izin :
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
Permohonan : Baru
Nama Pemohon : GIDEON HARTONO
Nomor Identitas : 06.655.465.0-541.000
No Telp : (0274) 542025/ 085647020070
KARANGWARU KIDUL TR.II/432 RT 051 / RW 014
Alamat Pemohon :
KARANGWARU, TEGALREJO YOGYAKARTA
Kecamatan : Tegalrejo
Kelurahan : Karangwaru
Lokasi :

Persyaratan yang sudah dilampirkan :

1. Scan KTP
2. Uraian rencana usaha dan/atau kegiatan (Contoh Klik disini)
3. Scan Akta perusahaan (untuk yang berbentuk Badan Hukum/Badan Usaha)
4. Scan SKRK (Surat Keterangan Rencana Kota)
5. Scan IMB dan izin usaha (untuk kegiatan yang sudah operasional)
6. Gambar teknis bangunan: denah lokasi, siteplan, denah bangunan, denah jaringan sanitasi (air bersih dan air
kotor), denah jaringan drainase dan SPAH
7. Foto tampak depan dan sekitar lokasi usaha dan atau kegiatan
8. NIB (Nomor Induk Berusaha)
9. Bukti sosialisasi kepada masyarakat bermaterai yang diketahui oleh Ketua RT, RW, Lurah dan Camat
setempat (khusus untuk peralihan fungsi bangunan meliputi losmen, guest house, home stay, hostel, motel,
penginapan remaja, pondok wisata, wisma pariwisata, pesanggrahan, rumah penginapan dan sejenisnya).

27 September 2021 12:15:06

Yang Mengajukan Petugas Penerima

GIDEON HARTONO verifikator awal

Catatan :

Untuk Informasi Status Proses Izin Anda Silahkan Lihat di Menu Monitoring Status Proses / Tracking Izin

"BUKTI TANDA TERIMA PENDAFTARAN IZIN INI BUKAN MERUPAKAN TANDA BUKTI IZIN
DAN TIDAK DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MEMBAYAR PAJAK"