PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA Form/Yan/02

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU

Jl. Kenari No. 56 Yogyakarta Kode Pos : 55165 Telp. (0274) 515865, 562682 Fax (0274)
555241
EMAIL : dpmptsp@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 081227625000 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

BUKTI PERMOHONAN PERIZINAN

1598/SKRK-REK/11/2023

Telah terima berkas permohonan izin :

KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG
Nama Izin :
(KKPR)
2. KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN
Permohonan :
RUANG (KKPR) REKLAME
Nama Pemohon : AHMAD SUGIYANTO
Nomor Identitas : 34.02.13.15.10.84.0006
No Telp : 081252129595/ 081252129595
PLUMBON NO.303 RT.12 RW.15 BANGUNTAPAN
Alamat Pemohon :
BANTUL YOGYAKARTA
Kecamatan : Mantrijeron
Kelurahan : Mantrijeron
Lokasi :

Persyaratan yang sudah dilampirkan :

Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi pelaku usaha
Scan denah lokasi tanah dan titik koordinat lokasi yang dimohonkan ( Dengan Google Maps).
Materi/naskah/isi reklame (Wajib bagi reklame yang sudah terbangun)
Foto/gambar simulasi reklame
gambar eksisting reklame
Scan bukti hak atas tanah/sertifikat
Scan surat perjanjian/kerelaan dari pemilik tanah apabila tanah bukan milik pemohon
Scan gambar simulasi pemasangan reklame
Scan Surat Jual Beli/Hak Kepemilikan lainnya
Scan Rekomendasi dari instansi terkait apabila penempatan reklame berada pada tanah negara
3. Scan KTP yang diberi kuasa
2. Scan Surat Kuasa apabila pengurusan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) dikuasakan
bermaterai Rp. 6.000,-

22 November 2023 09:44:07

Yang Mengajukan Petugas Penerima

AHMAD SUGIYANTO Santika

Catatan :

Untuk Informasi Status Proses Izin Anda Silahkan Lihat di Menu Monitoring Status Proses / Tracking Izin

"BUKTI TANDA TERIMA PENDAFTARAN IZIN INI BUKAN MERUPAKAN TANDA BUKTI IZIN
DAN TIDAK DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MEMBAYAR PAJAK"