Form/Yan/02

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Jl. Ruhui Rahayu I RT 08 No 09, Kelurahan Sepinggan, Kecamatan Balikpapan Selatan.
Telp (0542) 8512311 Fax (0542) 8702699
EMAIL : spontan.dpmptbpp@gmail.com
WEB SITE : http://investasi.balikpapan.go.id

BUKTI PERMOHONAN PERIZINAN

1092/SIPA/03/2024

Telah terima berkas permohonan izin :

Nama Izin : Surat Izin Praktik
Permohonan : Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
Nama Pemohon : MEGA YANTI SITANGGANG
Nomor Identitas : 32.04.33.51.08.94.0010
No Telp : 082120883737/ 082120883737
Alamat Pemohon : Jl.S Parman Perum Pesona Azarya Blok A No 78
Kecamatan : Balikpapan Tengah
Kelurahan : Gunungsari Ulu
Lokasi :

Persyaratan yang sudah dilampirkan :

- Dokumen SIP Pertama
- Dokumen SIP Kedua
- STR
- Pas Foto Pemohon (Ukuran 4x6, Background Merah dan format JPG)
- Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP
- Surat keterangan tempat praktik berupa surat keterangan kerja dari Pimpinan atau surat pernyataan praktek
mandiri jika berpraktek mandiri (masa berlaku terhitung 6 bulan sejak diterbitkan)
- Surat Keterangan STR sedang dalam proses dari Organisasi Profesi (khusus STR yang habis masa berlakunya)
- Formulir Permohonan
- Fotocopy e-KTP Pemohon
- Fotokopi ijazah yang dilegalisir
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi (Masa berlaku terhitung 6 bulan sejak dikeluarkan surat)
- Surat Kuasa Pengurusan bila melalui pihak lain/perantara
- Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (Masa berlaku terhitung 6 bulan sejak dikeluarkan surat)
- Bukti pemenuhan kompetensi (apabila tidak pernah berpraktek lebih dari 5 tahun)

19 Maret 2024 13:25:33

Yang Mengajukan Petugas Penerima

Mega Yanti Sitanggang Indra Verifikator Dinkes

Catatan :

Untuk Informasi Status Proses Izin Anda Silahkan Lihat di Menu Monitoring Status Proses / Tracking Izin

"BUKTI TANDA TERIMA PENDAFTARAN IZIN INI BUKAN MERUPAKAN TANDA BUKTI IZIN DAN
TIDAK DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MEMBAYAR PAJAK"