Bandung, 30 November 2020

Kepada
Nomor : 442/ 9911 /SDK Yth. Kepala Dinas PMPTSP
Sifat : Biasa Provinsi Jawa Barat
Lampiran : - Jl. Windu No. 26
Hal : Pertimbangan Teknis Administrasi di
Pembaharuan Sertifikat Distribusi BANDUNG
Cabang Farmasi PT. Sumber Alfaria Trijaya,
Tbk DC Parung Bogor

Bersama surat ini disampaikan dengan hormat pertimbangan teknis administrasi

terhadap permohonan pembaharuan Sertifikat Distribusi Cabang Farmasi PT. Sumber Alfaria
Trijaya, Tbk Cabang DC Parung Bogor sebagai berikut :
1. Dasar Pertimbangan Teknis Administrasi :
a. Surat dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Jawa Barat Nomor 503/7449/InSos tanggal 27 November 2020 Hal
Pertimbangan Teknis;
b. Surat permohonan dari Kepala Cabang PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk Cabang DC
Parung Bogor Nomor 01/P/APT-SAT/VIII/2019 tanggal 16 Juli 2020 Hal Permohonan
Sertifikat Distribusi Cabang Farmasi;
c. PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk (Pusat) telah memiliki Sertifikat Distribusi Farmasi
dari Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alkes Nomor FP.01.04./IV/0039-e/2020
tanggal 4 Februari 2020 (terbaru);
d. PT. Sumber Alfaria Trijaya,Tbk Cabang DC Parung Bogor telah memiliki Sertifikat
Distribusi Cabang PBF dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat Nomor 442/69/021050/DPMPTSP/2019
tanggal 21 Mei 2019;
e. Berdasarkan hasil telaahan dan verifikasi dokumen oleh Tim Teknis permohonan dari
PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk Cabang DC Parung Bogor telah memenuhi
persyaratan teknis dan administrasi.
2. Hasil telaahan berkas persyaratan perizinan sebagai berikut :
a. Identitas Perusahaan
- Nama Perusahaan : PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk Cabang
DC Parung Bogor
- NIB : 9120404321894
- Nama Kepala Cabang : Mohamad Rosyido
- Nama APJ : apt. Arumsyah Sumaryadi.,S.Farm
- Nomor STRA : 19931210/STRA-ISTN/2018/116707
- Alamat Kantor dan Gudang Obat : Jl. Raya Parung-Gunung Sindur RT 01
RW 05, Kp. Tulang Kuning Kel. Waru Kec.
Parung Kab. Bogor
- Nomor telp dan Fax : 0251-7554422/7554423
 b. Persyaratan perizinan
Ceklist Persyaratan Izin Sesuai Tidak Sesuai Keterangan
- Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes
No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan
Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat
√
ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker
penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap
Perusahaan.
- Nomor Induk Berusaha PBF Pusat √
- Izin Usaha Alamat Pusat & Cabang (Surat Izin Usaha
Perdagangan dan Tanda Pendaftaran Agen Atau √
Distributor Barang dan/atau Jasa dari OSS)
- Izin Lokasi untuk alamat Cabang dari OSS √
- Izin Komersial / Operasional dari OSS √
- Scan sertifikat distribusi farmasi (Pusat) yang sudah √
dilegalisir oleh Direktur Jenderal Kefarmasian dan
Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
- Scan Asli Sertifikat Distribusi Cabang PBF beserta √
addendumnya
- Denah/layout bangunan diatas kop surat, cap dan √
tandatangan kepala cabang
- Peta Lokasi diatas kop surat, cap dan tandatangan √
kepala cabang
- Scan Asli Ijazah dan Surat Tanda Registrasi
√
Apoteker (STRA) dan KTP Apoteker
- Scan Asli Surat Perjanjian Kerja antara Apoteker
dengan Direktur/Kepala Cabang (Akte/Legalisir √
Notaris)
- Scan Asli KTP Kepala Cabang √
- Scan Asli Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh
√
(Full Time) dari APJ diatas Materai 6.000,-
- Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran
Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Farmasi
dalam kurun waktu 2 tahun terakhir dari Kepala √
Cabang diatas Materai 6.000 (Kop Surat, Cap
Perusahaan)

Berdasarkan uraian tersebut di atas, kami sampaikan bahwa permohonan PT. Sumber
Alfaria Trijaya, Tbk Cabang DC Parung Bogor Telah memenuhi persyaratan administrasi
untuk Permohonan Sertifikat Distribusi Cabang Farmasi.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

KETUA TIM TEKNIS

PERIZINAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT,

Dra. ISMIRNI,.Apt,. MPH

Pembina Tk. I
NIP. 19621116 199003 2 001

Tembusan :
1. Gubernur Jawa Barat;
2. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
4. Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Bandung;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor;
6. Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia Provinsi Jawa Barat.