UPT PENGAWASAN DAN SERTIFIKASI HASIL PERTANIAN

OTORITAS KOMPETEN KEAMANAN PANGAN DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR

Kode/No Dokumen PK 7.3.2.7.01

Revisi 1
FORMULIR Tgl Revisi 27 Agustus 2020
Halaman 1 dari 2
PERMOHONAN PENERBITAN
SURAT KETERANGAN DALAM Paraf Manajer Mutu
PROSES

LOGO/KOP PERUSAHAAN

………………, ……………….....

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala UPT Pengawasan dan
Perihal : Permohonan penerbitan surat Sertifikasi Hasil Pertanian selaku
keterangan dalam proses OKKP-D Provinsi Jawa Timur
di
SIDOARJO

Bersama ini kami:

1. Perusahaan
Nama lengkap :
Alamat perusahaan :
Alamat unit pengolahan :
Telepon/Fax :
2. Orang yang dapat dihubungi (contact person)
Nama :
Jabatan :
Nomor HP/Telp/Fax :
Mengajukan permohonan Surat Keterangan Dalam Proses Sertifikasi Prima/
Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT)/ Pendaftaran Rumah Kemas/
SJMBK (*pilih salah satu) pada produk kami, sebagai berikut:
1. Nama dagang/merek :
Nama pangan/komoditas :
Kemasan :

2. Dst.

Kami mengajukan permohonan Surat Keterangan ini

guna ................................................... ...........................................................................
..................................................................... Mohon untuk dapat ditindaklanjuti.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatiannya, disampaikan terimakasih.

Tidak diperkenankan menggandakan dokumen ini untuk keperluan apapun

kecuali atas ijin Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Provinsi Jawa Timur
 UPT PENGAWASAN DAN SERTIFIKASI HASIL PERTANIAN
OTORITAS KOMPETEN KEAMANAN PANGAN DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR

Kode/No Dokumen PK 7.3.2.7.01

Revisi 1
FORMULIR Tgl Revisi 27 Agustus 2020
Halaman 2 dari 2
PERMOHONAN PENERBITAN
SURAT KETERANGAN DALAM Paraf Manajer Mutu
PROSES

Penanggung jawab,

Cap dan tanda tangan

Tidak diperkenankan menggandakan dokumen ini untuk keperluan apapun

kecuali atas ijin Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Provinsi Jawa Timur