Nomor : 068 / EAP / IV / 2015 Tangerang, 20 April 2015

Lampiran : 1 Bendel
Sifat : Dinas
Perihal : Aplikasi Permohonan
Sertifikasi Produk SNI/SPM*) Kepada Yth. :
Kepala Lembaga Sertifikasi Produk SNI/SPM *)
PT PLN (PERSERO) JASA SERTIFIKASI
Jl. Laboratorium Duren Tiga,
Jakarta Selatan 12760
Dengan hormat
Bersama ini kami, mengajukan permohonan Sertifikasi Produk SNI / SPM *)Untuk :
Nama Perusahaan : PT ESI ANUGERAH PRATAMA
Alamat : JL. MASJID RAYA NO. 79 RT. 01 RW. 07 LARANGAN
SELATAN CILEDUG TANGERANG.
Telepon / Facsimile : (021) 7316257 - 58 / Fax. (021) 7316257
Kontak Person merupakan :
anggota organisasi
Produk yang diajukan : Panel Listrik
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan
Sertifikasi Produk beserta lampirannya.

Sebagai tindak lanjut kami bersedia mengikuti semua peraturan yang berlaku di
Lembaga Sertifikasi Produk dan kami menyediakan semua informasi, fasilitas yang
dibutuhkan dalam proses sertifikasi.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

Tangerang, 20 April 2015

( TASWARDI B NURDIN )

Catatan :

- Formulir ini dapat diketik ulang dengan menggunakan kop surat perusahaan pemohon
 - *) Coret yang tidak perlu.

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : TASWARDI B NURDIN

Sebutan dalam : Bapak Buyung

Perusahaan

Kewarganegaraan : INDONESIA

Alamat : Jl. CIPULIR RT. 009 RW. 008 KELURAHAN CIPULIR,

KECAMATAN KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN

Telepon / Faksimile : (021) 7316257 - 58

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikasi Produk berdasarkan SNI /
SPM*.

Adapun data Perusahaan kami adalah sebagai berikut :

I. KETENTUAN UMUM

1. a. Nama Perusahaan PT. ESI ANUGERAH PRATAMA

b. Hasil Produk PANEL LISTRIK
c. Alamat Perusahaan JL. MASJID RAYA NO. 79 RT. 01 / RW. 07
LARANGAN SELATAN TANGERANG
- Telepon (021) 7316257 - 58
- Facsimile (021) 7316257
d. Alamat Pabrik JL. CARINGIN II NO. 137 MUSTIKASARI
MUSTIKAJAYA BEKASI
- Telepon (021) 82430465, 82437251
- Facsimile (021) 82430465
- Denah Lokasi Pabrik Copy terlampir (lampiran 1a)

e. Izin Industri ( Bagi Manufaktur ) No.

Copy terlampir (lampiran 1b)
f. Izin Usaha ( Bagi Distributor ) No. 0159/PM/IV/BPPMPT/2013
Copy terlampir (lampiran 1c)
g. Angka Pengenal Impor / Izin Impor No.
(Bagi Importir ) Copy terlampir (lampiran 1d)
h. Akte Pendirian Perusahaan No. 17 (lampiran 1e)
i. Status Permodalan PMA/PMDN/Perorangan/......................*)
j. MoU / Perjanjian mengenai Quality Copy terlampir (lampiran 1f)
Assurance (QA) antara Importir /
Distributor dengan Pabrikan
2. Struktur Organisasi Perusahaan (Manufaktur)
a. Sebutan Pemimpin Perusahaan TASWARDI B NURDIN
b. Pemimpin Produksi SAHLAL
c. Pemimpin Pengendalian Mutu ZAINAL
d. Bagan Struktur Organisasi Copy terlampir (lampiran 2 )
e. Kontak Person, No. Hp. / Alamat Email e_anugerahpratama@yahoo.com
(anggota organisasi)
3. Struktur Organisasi Distributor/ Importir*)
a. Sebutan Pemimpin Perusahaan DIREKTUR
b. Pemimpin Pengendalian Mutu MANAGER
c. Bagan Struktur Organisasi Copy terlampir (lampiran 3 )
d. Kontak Person, No. Hp. / Alamat Email
(anggota organisasi)
4. - Tahun mulai produksi 2007
- Produk yang akan disertifikasi Panel Listrik
5. Kapasitas produksi/tahun 500 Panel/th.
6. Kandungan lokal (TKDN) (dalam %) 60%
7. - Merek Perniagaan ESI
- Pendaftaran merek perniagaan di HAKI  Belum didaftar
Sudah didaftar, copy pendaftaran
Terlampir (lampiran 6)

8. a. Apakah perusahaan Saudara telah Ya Tidak

mendapatkan Sertifikasi ISO 9001 ? - Copy daftar dokumen Prosedur, Formulir,
Instruksi, kerja terlampir (lampiran 7a )
Bila Ya, Lembaga Sertifikasi mana yang .........................................................................
memberikan Sertifikasi ? - Copy Sertifikasi terlampir (lampiran 7b )

b. Apakah perusahaan Saudara menjadi sub Ya Tidak

kontrak dari perusahaan lain ?
c. Apakah perusahaan Saudara memberikan Ya Ya Tidak
sub kontrak pada perusahaan lain ?
Jika Ya, sebutkan nama sub kontrak dan ........................................................................
jenis pekerjaan yang di sub kontrak
Apakah produksi Perusahaan Saudara Ya Ya Tidak
berdasarkan suatu Lisensi ?
d. Jika Ya, ...........................................................................
- Lisensi dari mana Copy Surat Lisensi terlampir (lampiran 7c)
ISO 9001 ISO 14001
- Pemberian lisensi sudah mempunyai OHSAS 18001 ..................
Sertifikasi
II. PRODUK YANG DIAJUKAN SERTIFIKASI (Lampiran 8 )

No. Jenis Produk Foto Spesifikasi Desain / Gambar No. Lap. Teknik
Teknik Kontruksi Pengujian Jenis
1. Panel Listrik - LBS 3P 400 V
- Pilot Lamp.
220 V R Y G
- Fuse Control 3
- NH + Buse Bur
- CU. Nol
- CU. Arde

Catatann :
- Setiap jenis produk, foto, desain konstruksi dapat diuraikan / terlampir tersendiri
- Foto tampak depan, belakang, samping kanan, samping kiri dan potongan
- Jika sudah diuji jenis, copy Laporan Teknik Pengujian Jenis dilampirkan

III. PENGGUNAAN BAHAN BAKU, KOMPONEN SETENGAH JADI / KOMPONEN JADI

1. Bahan Baku :
Rincian jenis/nama bahan baku, pabrik - Plat Besi
pembuat/pemasok dan jumlah penggunaan - ± 150 lembar besi
perbulan masing-masing bahan baku.
2. Komponen Setengah Jadi / Komponen Jadi
Rincian jenis/nama komponen setengah - MCCB Schneider
jadi/komponen jadi pabrik pembuat/pemasok - LBS Socomec
- NH Fuse GAE
dan jumlah penggunaan perbulan masing-
- Pilot Lamp Schneider dan Vecas
masing komponen. - Fuse Control Vecas

IV. PERALATAN YANG DIGUNAKAN

1. Peralatan Produksi / Mesin
a. Nama Peralatan / Mesin
b. Jumlah Peralatan / Mesin
c. Spesifikasi alat
d. Tahun Pembelian
e. Jadwal Pemeliharaan Peralatan / Mesin
f. Instruksi Kerja setiap Mesin produksi
g. Program Kalibrasi alat ukur yang
terdapat pada peralatan / mesin
produksi.
2. Peralatan Uji Pengendalian Mutu ( Uji Rutin )
a. Jenis / Nama alat
b. Jumlah Alat
c. Spesifikasi alat
d. Program Kalibrasi setiap Alat Uji
Pengendalian Mutu.
e. Instruksi Kerja setiap Alat Uji
Pengendalian Mutu.
V. PROSEDUR PENGENDALIAN MUTU
1. Penerimaan Bahan Baku dan atau
Komponen Setengah Jadi / Komponen Jadi
a. Cara pengambilan contoh uji
b. Macam pemeriksaan / pengujian yang
dilakukan
c. Metode pemeriksaan / pengujian
d. Persyaratan Standar
e. Kriteria penerimaan / penolakan
- Mesin Potong Plat - Mesin Bending
- Mesin Tekuk Plat - Mesin Bor
- Mesin Pon - Mesin Las
6 mesin
2015
1x dalam sebulan
Sudah dibuat (lampiran 12 )
Belum dibuat
Diuraikan tersendiri (lampiran 13 )
Meger
1
Untuk menguji arus listrik
Sudah ada ( lampiran 15)
Belum ada
Copy terlampir (lampiran 16)
Belum ada
a. Mengumpulkan informasi yang berhubungan
dengan bahan baku dan komponen jadi atau
komponen setengah jadi, antara lain seperti
meninjau prosedur yang diajukan kontraktor
dan membandingkannya dengan prosedur
yang dimiliki User, serta dibandingkan
dengan standard yang berlaku seperti PUIL,
NEC, IEEE, JIS, VDE dan lain-lain sesuai dari
mana peralatan tersebut di beli.
b. Menyiapkan spesifikasi dan prosedur yang
berhubungan dengan tugas pengujian dan
kepemilikan. Pakai alat ukur sesuai dengan
standarisasi nasional maupun internasional.
c. Metode Pemeriksaan / Pengujian
- Pengujian isolasi.
- Pengujian karakteristik kerja.
- Pengujian tahanan elektrode sistem
pentanahan.
- Pengujian fungsi kerja.
- Penilikan dengan menggunakan infrared.
d. Bahan baku dan komponen jadi atau

2. Selama Proses Produksi
a. Cara pengambilan contoh uji
b. Macam pemeriksaan / pengujian yang
dilakukan
c. Metode pemeriksaan / pengujian
d. Persyaratan Standar
e. Kriteria penerimaan / penolakan
3. Barang Jadi
a. Cara pengambilan contoh uji
b. Macam pemeriksaan / pengujian yang
dilakukan
c. Metode pemeriksaan / pengujian
d. Persyaratan Standar
e. Kriteria penerimaan / penolakan
setengah jadi harus dalam kondisi baik dan
masih dapat berfungsi sesuai dengan
fungsinya.
e. Setelah melakukan pemeriksaan dan
pengujian pada bahan baku dan komponen
jadi / setengah jadi kita dapat memutuskan
apakah bahan tersebut kami terima atau
kami tolak. Jika barang masih bagus dan
masih berfungsi baik kami akan menerima
bahan baku tersebut, jika bahan baku
tersebut tidak dapat berfungsi dengan baik
kami tolak dengan alasan bahan sudah rusak
atau sudah tidak berfungsi kembali.
a. Sebelum produksi masal kita membuat
produk untuk di uji sesuai dengan
permintaan pasar, setelah sesuai baru
diproduksi secara masal.
Pengujian dan Penerimaan
1. Khusus peralatan utama, harus ditest dahulu
oleh Pemilik dan didampingi Konsultan
Perencana di pabrik masing-masing yang
sebelumnya sudah ditest oleh pabrik yang
bersangkutan dan disetujui untuk dikirim ke
lapangan.
2. Semua peralatan-peralatan yang sesuai
dengan spesifikasi ini dikirim dan dipasang
dan telah memenuhi ketentuan-ketentuan
pengetesan dengan baik, Pelaksana
Pekerjaan harus melaksanakan pengujian
secara keseluruhan dari peralatan - peralatan
yang terpasang, dan jika sudah ditest dan
memenuhi fungsi-fungsinya sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dari kontrak, maka
seluruh unit lengkap dengan peralatannya
dapat diserahkan berdasarkan Berita Acara
oleh Konsultan Pengawas.
a. Setelah barang jadi kami pastikan bahwa
semua masih berfungsi dengan baik.
b. Di coba terlebih dahulu sebelum di kirim.
Pengujian dan Penerimaan
1. Khusus peralatan utama, harus ditest dahulu
oleh Pemilik dan didampingi Konsultan
Perencana di pabrik masing-masing yang
sebelumnya sudah ditest oleh pabrik yang
bersangkutan dan disetujui untuk dikirim ke
lapangan.
2. Semua peralatan-peralatan yang sesuai

4. Penerimaan Produk Impor antara Pabrikan
dengan Distributor
a. Cara pengambilan contoh uji
b. Macam pemeriksaan / pengujian yang
dilakukan
c. Metode pemeriksaan / pengujian
d. Persyaratan Standar
e. Kriteria penerimaan / penolakan
dengan spesifikasi ini dikirim dan dipasang
dan telah memenuhi ketentuan-ketentuan
pengetesan dengan baik, Pelaksana
Pekerjaan harus melaksanakan pengujian
secara keseluruhan dari peralatan - peralatan
yang terpasang, dan jika sudah ditest dan
memenuhi fungsi-fungsinya sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dari kontrak, maka
seluruh unit lengkap dengan peralatannya
dapat diserahkan berdasarkan Berita Acara
oleh Konsultan Pengawas.
a. Sebelum produk di terima oleh kami
sebelumnya kami melakukan terlebih dahulu
uji pada produk yang kita impor dari pabrik,
setelah produk lolos uji baru kami beli.
b. Dengan menggunakan alat ukur yang dimiliki
pihak kami dan yang menguji dari pihak
teknisi kami.
c. Syarat produk yang kita terima sesuai SNI.

VI. TENAGA KERJA

1. Jumlah Karyawan : 29 Orang
- Produksi 20 Orang
- Q. Control 2 Orang
- Tenaga Ahli Indonesia 2 Orang / Asing - Orang
2. Personel Pengendalian Mutu (Disebutkan GUSRIADI
Nama, Tingkat Pendidikan dan Pengalaman SAHLAL
Kerja dan Uraian tugas). ZAENAL

VII. LAIN – LAIN

1. Apakah Perusahaan Saudara melakukan pengecekan
dipasaran terhadap Produk anda.
Jika Ya, sebutkan berapa kali setahun.
2. Tata letak denah Perusahaan dan tata letak mesin
produksi beserta keterangannya.
3. Apakah Perusahaan Saudara memproduksi barang lain,
selain barang yang diawasi mutunya oleh SNI/SPM*).
Jika ya, sebutkan jenis produksi tersebut.
4. Standar yang digunakan dalam pengujian
5. Proses pemberian label status mutu pada bahan baku,
komponen setengah jadi / komponen jadi.
6. Bagaimana cara / langkah QC mengadakan penelusuran
terhadap produk yang gagal.
7. Bagaimana cara dan tindak lanjut menangani pengaduan
dan kepuasan pelanggan
8. Hal-hal lain yang akan dilaksanakan setelah ada Perjaijian
Sertifikasi Produk dengan PT PLN (Persero) Jasa
Sertifikasi.
KEPALA PENGENDALIAN MUTU
( )
Ya Tidak
..........................................................................
- Copy bukti hasil pengecekan satu tahun terakhir
(lampiran 22)
Uraian / Gambar pada lampiran (lampiran 23)
Ya Tidak
...........................................................................
IEC SPLN SNI Std Pabrik Lain-lain
a. Pada bahan baku
Sebelum barang dikirim di tempat produksi kami kros
cek pada perusahaan yang mempunyai bahan baku
tersebut sesuai dengan standar kita.
b. Komponen setengah jadi
Sebelum barang dikirim di tempat produksi kami kros
cek pada perusahaan yang mempunyai bahan baku
tersebut sesuai dengan standar kita dan kita lakukan
pengetesan terhadap barang-barang yang berupa /
berbentuk elektrik dan elektrikal, untuk memastikan
barang tersebut sesuai dengan standar yang berlaku
di indonesia.
- Ukuran tidak sesuai permintaan.
- Pengecatan tidak merata.
- Komponen tidak sesuai Ampere.
- Kita sangat responsibel.
- Di cek barang yang sudah didistribusikan.
- Apabila ada barang terbukti gagal produksi maka
barang tersebut akan ditarik kembali, dan kita
memberikan garansi mutu produk kami.
1. Kami akan memproduksi Peralatan Listrik sesuai butir
2 (Produk yang dimintakan Persetujuan Sertifikasi
Produk) secara konsisten dengan mutu baik, sesuai
dengan contoh yang dikirim untuk Pengujian Jenis ke
PT PLN (Persero) Jasa Sertifikasi.
2. Kami tidak akan mencantumkan tanda <>LMK<> pada
jenis produksi yang belum ikut Sertifikasi Produk PT
PLN (Persero) Jasa Sertifikasi.
3. Kami akan menaati semua ketentuan Sertifikasi
Produk PT PLN (Persero) Jasa Sertifikasi.
Tangerang, 20 April 2015
Pemohon
(TASWARDI B NURDIN )