LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR

STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO

(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SNI TIPE 5

APPLICATION FOR SNI PRODUCT CERTIFICATION TYPE 5

I. INFORMASI UMUM (GENERAL INFORMATION)

1. Keterangan Pemohon (Applicant description)
A. Produsen (Manufacturer)
a. Nama perusahaan (Company name)
b. Status kepemilikan (Ownership status) □ PMDN (domestic company)
□ PMA (foreign company)
□ Patungan (joint venture)
c. Nama direktur (Director name)
d. Kewarganegaraan (Nationality)
e. Alamat kantor (Head office address)
Telp (Telephone number)
Fax. (Faximile number)
E-mail
Website
f. Alamat pabrik (Factory office)
Telp (Telephone number)
Fax. (Faximile number)
E-mail
Website
g. Nama penghubung (Contact person’s
name)
Telp (Telephone number)
Fax. (Faximile number)
E-mail
Website
2. Keterangan Importir / Perwakilan Resmi di Indonesia (Importer / Authorized Representative
Description)
a. Nama perusahaan (Company name)
b. Status kepemilikan (Ownership status) □ PMDN (domestic company)
□ PMA (foreign company)
□ Patungan (joint venture)
c. Nama direktur (Director name)
d. Kewarganegaraan (Nationality)
e. Alamat (Address)
Telp (Telephone number)
Fax. (Faximile number)
E-mail
Website
f. Nama penghubung (Contact person’s

F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 1 dari 9

 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR
STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO
(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

name)
Telp (Telephone number)
Fax. (Faximile number)
E-mail
Website
II. INFORMASI PRODUK (PRODUCT DESCRIPTION)
1. Nama produk (Product’s name)
2. No. SNI (SNI number)
3. Judul SNI (Standard title)
4. Merek Dagang (Merk/brand)
5. Tipe/jenis produk (Type of product)
6. Jenis kemasan & volume / netto (Type of
packaging & volume / netto)
7. Tujuan pasar (%) (Market destination (%)) Dalam negeri (Domestic) : %
Luar negeri (Export) : %
8. Foto produk dalam kemasan primer yang
diajukan untuk disertifikasi (dari arah
depan, belakang, dan samping), serta
informasi terkait kemasan primer produk
(*khusus SNI sukarela)
9. Label produk (*khusus SNI sukarela)
10. Foto kemasan sekunder yang diajukan
untuk disertifikasi (dari arah depan,
belakang, samping, dan bagian dalam)
(apabila ada) (*khusus SNI sukarela)
III. PROSES PRODUKSI (PRODUCTION PROCESS)
1. Tahun mulai produksi (Year of production
started)
2. Kapasitas produksi per hari (production
capacity per day)
Kapasitas produksi per tahun (production
capacity per year)
3. Jumlah total lini produksi (number of line
production)
Untuk produsen AMDK
Jumlah line water treatment (number of
water treatment line)
Jumlah line pengisian produk (number of
product filling line)
4. Jumlah shift per hari (number of shift per
day)
5. Total jumlah karyawan (total number of
employee)
a. Karyawan tetap (permanent employee)
F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 2 dari 9
 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR
STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO
(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

b. Karyawan kontrak / harian (non

permanent employee)
6. Jumlah karyawan tiap bagian (number of Administrasi (Administration) :
employees in each division) Produksi (Production) :
Pengendalian Mutu (Quality control) :
Gudang (Warehouse / logistic) :
IV. SUBKONTRAK, JIKA ADA (SUBCONTRACT, IF ANY)
1. Jumlah proses yang disubkontrakkan
(number of processes subcontracted)
2. Proses yang disubkontakkan (Processes
subcontracted)
3. Nama perusahaan subkontraktor
(Subcontractor name)
4. Alamat perusahaan subkontraktor (Address
of subcontractor name)
V. SISTEM MANAJEMEN MUTU / KEAMANAN PANGAN (Quality / Food Safety
Management System )
Perusahaan yang sudah memperoleh sertifikat Sistem Manajemen Mutu / Sistem Manajemen
Keamanana Pangan, mohon mengisi keterangan pada tabel berikut
(Please fill out the following table if company has obtained the quality management system certificate
or food safety management certificate from the third party)
1. Nama lembaga sertifikasi (Name of
certification body)
2. Standar acuan sistem (System standard)
3. Ruang lingkup sertifikasi (Certification
scope)
4. Masa berlaku sertifikat (Certification
validity period)
5. Tanggal pelaksanaan audit internal terakhir
(Date of the last internal audit)
6. Tanggal pelaksanaan rapat tinjauan
manajemen (Date of the last management
review meeting)
VI. KEPEMILIKAN SPPT SNI DARI LSPRO LAIN (Ownership of SNI Certificate from other
certification body)
1. Apakah perusahaan pernah mendapat
SPPT SNI dari LSPro lain di Indonesia?
(Bila Ya, jawablah pertanyaan No. 2 & 3)
(Has the company ever obtained SNI
certificate from other LSPro in Indonesia?
If Yes, answer question No. 2&3)
2. Nama LSPro yang menerbitkan Sertifikat
SNI
(Name of product certification body that
F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 3 dari 9
 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR
STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO
(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

issued the certificate)

3. Ruang lingkup sertifikasi dan masa
berakhir sertifikat
(Scope of certification and validity period
of the certificate)
VII. PENGENDALIAN MUTU (Quality Control)
1. Apakah perusahaan mempunyai fasilitas / Yes
laboratorium untuk menguji mutu produk? No
(Does the company have facilities /
laboratory to test / control the product
quality?)
2. Jika “Ya”, apakah fasilitas / laboratorium
tersebut terakreditasi?
(If “Yes”, is the facility / laboratory
accredited?)
3. Jika “Tidak”, bagaimana perusahaan
memmastikan mutu produk yang
dihasilkan
(If “No”, how would the company ensure
the quality of the product?)
VIII. KOMUNIKASI (Communication)
1. Bahasa apa yang digunakan di lokasi
pabrik?
(What language that is used in the
factory?)
Kesanggupan pemohon menyediakan
2. penterjemah, jika tidak menggunakan
bahasa Indonesia atau bahasa Inggris.
(The company’s ability to provide the
interpreter if not using English or
Indonesian)
IX. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT TRANSPORTASI (Mileage, Travel
Time and Means of Transportation)
A. JABODETABEK
(Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang Bekasi Area)
1. Jarak tempuh (Km) ….... Km
Mileage (Km)
2. Waktu tempuh (jam) …… Jam (Hour)
Travel time (hour)
3. Alat transportasi yang digunakan
- Kendaraan perusahaan / antar-jemput, taksi atau
lainnya. Uraikan dengan jelas.

Transportation Device
- Pick up by company’s vehicle, taxi or others.

F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 4 dari 9

 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR
STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO
(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

Describe clearly.
B. LUAR JABODETABEK
(Outside Jabodetabek Area)

1. Perjalanan 1 Taxi
Journey 1 □ LSPro BBSPJIA Bogor – Bandara (Airport)
Soekarno-Hatta
□ LSPro BBSPJIA Bogor – Bandara (Airport)
Halim Perdana Kusuma
□ LSPro BBSPJIA Bogor – Stasiun Kereta Api
(Train station)
□ LSPro BBSPJIA Bogor – Terminal Bis (Bus
Station)
□ LSPro BBSPJIA Bogor – Travel
2. Perjalanan 2 □ Pesawat (airplane)
Sesuai dengan alat angkut yang digunakan pada …… Jam (hours) …… menit (minutes)
butir 1 □ Kereta api (Train)
…… Jam (hours) …… menit (minutes)
Journey 2
In accordance with the transportation that is used
□ Bis (Bus)
in point 1 …… Jam (hours) …… menit (minutes)
□ Travel (Rental car)
…… Jam (hours) …… menit (minutes)

3. Perjalanan 3 …… Jam (hours) …… menit (minutes)

Dari tempat kedatangan butir 2 menuju
lokasi pabrik

Journey 3
From arrival place (point 2) to plant site
4. Perjalanan 4 …… Jam (hours) …… menit (minutes)
Dari hotel ke lokasi pabrik

Journey 4
From hotel to plant site

C. LUAR NEGERI (Overseas)

1. Perjalanan 1 □ LSPro BBSPJIA Bogor – Bandara (Airport)
Journey 1 Soekarno-Hatta
□ LSPro BBSPJIA Bogor – Bandara (Airport)
Halim Perdana Kusuma

2. Perjalanan 2
Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat
transit, tujuan akhir dan lama perjalanan
Contoh:
- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit
F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 5 dari 9
 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR
STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO
(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

- Singapura, transit 30 menit

- Singapura-Narita Jepang, 7 Jam

Journey 2
By plane, describe in detail including transit point,
final destination and duration of the flight.
Example:
- Jakarta-Singapore, 1 hour 30 minutes
- Singapore, transit 30 minutes
- Singapore-Narita Japan, 7 hours
3. Perjalanan 3 ….... Km
Dari tempat kedatangan butir 2 menuju tempat □ Pesawat (airplane)
menginap, uraikan alat angkut yang digunakan, …… Jam (hours) …… menit (minutes)
jarak tempuh (Km) dan waktu tempuh.
□ Kereta api (Train)
…… Jam (hours) …… menit (minutes)
Journey 3 □ Bis (Bus)
From arrival place (point 2) to hotel, describe in …… Jam (hours) …… menit (minutes)
details the vehicles that will be used, mileage (km) □ Dijemput (Picked Up)
and duration of the trip (hour and minute) …… Jam (hours) …… menit (minutes)

4. Perjalanan 4 ….... Km
Dari hotel ke lokasi pabrik
□ Kereta api (Train)
Journey 4 …… Jam (hours) …… menit (minutes)
From hotel to plant site □ Bis (Bus)
…… Jam (hours) …… menit (minutes)
□ Dijemput (Picked Up)
…… Jam (hours) …… menit (minutes)

F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 6 dari 9

 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR
STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO
(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

DAFTAR PERALATAN PRODUKSI (List of production equipments)

No. Nama peralatan (Name of Jumlah Kalibrasi Keterangan
equipment) (quantity) (calibration) (Remark)
Ya Tidak
(Yes) (No)

F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 7 dari 9

 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR
STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO
(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

DAFTAR PERALATAN PENGUJIAN (List of testing equipments)

No. Nama peralatan (Name of Jumlah Kalibrasi Keterangan
equipment) (quantity) (calibration) (Remark)
Ya Tidak
(Yes) (No)

F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 8 dari 9

 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BALAI BESAR
STANDARDISASI DAN PELAYANAN JASA INDUSTRI AGRO
(LSPro BBSPJIA)
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 Bogor
Telp. (0251) 8324068; Faks (0251) 8323339
e-mail: cabi@BBSPJIA.go.id / www.sertifikasiBBSPJIA.com

BIODATA personel yang bertanggung jawab memelihara sistem manajemen mutu

Bio data of Person In Charge to maintain the quality management system
Nama :
Pendidikan terakhir (Education) :
Jabatan (Position) :
Perusahaan (Company) :
Alamat (Address) :
Telepon (Telephone number) :
HP (handphone number) :
E-mail :

1. Pengalaman Kerja (Working experiences)

No. Jabatan/Bidang Pekerjaan Periode Instansi/perusahaan Keterangan
(Position / field of work) (period) (company) (description)

2. Kursus/pelatihan (Course/training)
No. Nama kursus/pelatihan Durasi Tempat Penyelenggara
(Title of course/training) (duration) (place) (organizer)

Demikian biodata ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya (Thus, this bio data is made truthfully to be used as appropriate).

PT / CV ……….. (Company name) ………, ……… ….. (place, date)

Hormat saya (sincerely)

……nama (name)…………

F.05(Ed.3/Rev.b-2022) halaman 9 dari 9