Kuesioner Industri Hijau

Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengkajian
Kebijakan Iklim dan Mutu Industri

No. 56/BPKIMI/PER/2/2014
Lampiran 1 : Formulir Pendaftaran
LEMBAR PERTAMA
UNTUK PERUSAHAAN
KEPADA:
SEKRETARIAT PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
d/a : PUSAT PENGKAJIAN INDUSTRI HIJAU DAN LINGKUNGAN HIDUP
Gedung Kementerian Perindustrian Lantai 20
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52-53, Jakarta Selatan 12950
Telepon/Fax: 021-5252746
Email : industrihijau@gmail.com
www.kemenperin.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN
PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
Nomor Pendaftaran
(diisi oleh Sekretariat)
Tanggal Terima
Nama Perusahaan
Jenis Industri
Alamat
Kontak Person:
Nama
No. Telp dan HP
………………….Tanggal………….Bulan…………Tahun……
Direktur Perusahaan,
(…………………………………)
LEMBAR KEDUA
KEPADA: UNTUK SEKRETARIAT
SEKRETARIAT PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
d/a : PUSAT PENGKAJIAN INDUSTRI HIJAU DAN LINGKUNGAN HIDUP
Gedung Kementerian Perindustrian Lantai 20
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52-53, Jakarta Selatan 12950
Telepon/Fax: 021-5252746
Email : industrihijau@gmail.com
www.kemenperin.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Pendaftaran
Tanggal Terima
Nama Perusahaan
Jenis Industri
Alamat
Kontak Person:
Nama
No. Telp dan HP
………………….Tanggal………….Bulan…………Tahun……
Direktur Perusahaan,
(……………………..…………)
INFORMASI UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor :
Telepon : Fax :
Alamat Pabrik :
Telepon : Fax :
Website :
3. Jenis Industri :
4. Skala Usaha : Besar/Menengah/Kecil (*pilih salah satu)
5. Contact Person :
Telepon dan HP :
Email :
Lampiran 2 : Kuesioner Penghargaan Industri Hijau
KUESIONER
Petunjuk Pengisian
1. Untuk jawaban yang melebihi lembar yang tersedia, dapat
ditambahkan pada lembar tersendiri.
2. Untuk pertanyaan pilihan ganda, beri tanda (  ) pada
jawaban yang saudara pilih. Jawaban boleh lebih dari satu.
3. Untuk pertanyaan yang memerlukan data-data pendukung
agar dilampirkan.
A. PROSES PRODUKSI
1. Kebijakan Perusahaan Dalam Penerapan Efisiensi
Produksi
a) Apakah perusahaan memiliki kebijakan dalam rangka
peningkatan efisiensi produksi?
 Ada komitmen top manajemen
 Ada perencanaan
 Sudah dilaksanakan
 Ada pemantauan/evaluasi
 Belum ada kebijakan/komitmen peningkatan efisiensi produksi
b) Berapa persen dari komitmen yang sudah berhasil dicapai

berdasarkan target yang ditetapkan perusahaan dalam kurun
waktu dua tahun terakhir, harap isi tabel di bawah ini:
Target Capaian
No Tahun
(satuan/volume) (satuan/volume)
1.
2.
2. Material Input
a) Lengkapi Informasi Material Input:
Jumlah Ketersediaan
Nama Bentuk Sifat Asal Sertifikasi
No Penggunaan MSDS/Spesifi
Bahan Fisik1) Bahan2) Bahan3) bahan4)
/tahun kasi Bahan5)
1
2
3
4
5
dst
1) Bentuk fisik : padat, cair, serbuk/granular dan sebagainya

2) Sifat bahan : beracun/korosif/mudah terbakar/higroskopis/
logam berat/eksplosif/berbau/radioaktif/non toxic/tidak
berbahaya dan sebagainya
3) Asal bahan : impor atau lokal, dan bila berupa
galian/tambang/penebangan hutan/limbah dan sebagainya
agar disebutkan
4) Sertifikasi bahan : jenis sertifikasi atau izin yang dimiliki : SNI,
izin penambangan, izin impor dan sebagainya
5) Ketersediaan MSDS/Spesifikasi Bahan : Ada atau Tidak
b) Dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, apakah perusahaan

melakukan penggantian/substitusi material input?
Ya Belum
Jika Ya, sebutkan substitusi material input tersebut.

Jumlah/Volume
Jenis Material input Jenis Material input Material Input yang
No semula (sebelum saat ini (setelah disubtitusi
substitusi) disubstitusi) (kg,m3,ton dan
lain-lain)
1
2
3
4
dst
c) Standard Operating Procedure (SOP) yang dimiliki perusahaan :

 Material input
 Proses produksi
 Maintenance mesin/peralatan
(Khusus untuk IKM)
Penanganan material input yang dilakukan:

 Ditempatkan di gudang/ruangan khusus untuk material input
 Dipisahkan berdasarkan jenis material
 Dilakukan pemantauan mutu material
 Menerapkan prinsip FIFO (first in first out)
 Belum ada upaya penanganan material input
3. Material Input, Energi dan Air

Lengkapi tabel di bawah ini untuk kurun waktu tiga tahun
terakhir
Jumlah
Jumlah Produk Jumlah Penggunaan
Jumlah
yang Penggunaan Energi
No. Tahun Penggunaan Air
dihasilkan Material Input (kcal atau
(m3)
(kg/ton) (kg/ton) joule)
1
2
3
Sumber penggunaan energi:

No Sumber Volume
1  Gas
2  Batubara
3  Solar
4  Listrik
5  Panel surya
6  Geothermal
7  Biodiesel
8  Energi berbasis
hidro
9  Lain – lainnya,
sebutkan ...............
Sumber penggunaan air:

No Sumber Volume
1  Air Sungai
2  Air Danau
3  Air Laut
4  Air Hujan
5  Air Sumur Dangkal
6  Air Sumur Dalam
7  PDAM
8  Lain – lainnya,
sebutkan ...............
a) Apakah perusahaan telah melakukan audit energi?

 Belum pernah melakukan audit energi
 Sudah melakukan audit energi 1 tahun sekali
b) Apakah perusahaan telah melakukan audit penggunaan air?

 Belum pernah melakukan audit penggunaan air
 Sudah melakukan audit penggunaan air 1 tahun sekali
c) Apakah perusahaan melakukan daur ulang terhadap air sisa

proses dan/atau air limbah?
Ya Belum
Jika Ya, berapa persen penggunaan air daur ulang terhadap total
penggunaan air untuk proses produksi dan utilitas?
 1 – 10%
 11 – 20%
 21 – 30%
 >30%
d) Untuk menjaga keberlanjutan sumber air, apakah perusahaan

telah melakukan konservasi air, seperti membuat sumur resapan,
bio pori, penampungan air hujan atau upaya lainnya?
Ya Belum
Jika Ya, sejauh mana upaya konservasi air yang telah dilakukan?
 Sudah melakukan kajian
 Sudah melakukan kajian dan perencanaan teknis
 Sudah melakukan kajian, perencanaan teknis dan konstruksi
 Upaya konservasi sumber air sudah berjalan
4. Teknologi Proses
a) Dalam kegiatan proses produksi, apakah perusahaan telah
melakukan upaya – upaya berikut:
 Pengurangan pemakaian (reduce) material input termasuk
penggunaan energi, air, kemasan produk, dan lain-lain
 Penggunaan kembali (reuse) material input termasuk
penggunaan energi, air, kemasan produk, dan lain-lain yang
terbuang
 Pemanfaatan kembali (recycle) material input termasuk
penggunaan energi, air, kemasan produk, dan lain-lain yang
terbuang melalui proses daur ulang
b) Terhadap air buangan yang dihasilkan dari proses produksi,

apakah perusahaan telah melakukan :
 Air buangan dari proses produksi diolah secara terpisah dengan
limbah domestik dan air hujan di IPAL
 Air buangan dari proses produksi diolah tercampur dengan
limbah domestik dan air hujan di IPAL
 Belum ada pemisahan air buangan proses produksi dengan
limbah domestik dan air hujan
c) Apakah perusahaan sudah melakukan penggantian atau

modifikasi peralatan/mesin dalam rangka meningkatkan efisiensi
proses produksi dalam 3 tahun terakhir?
Ya Belum
Jika Ya, mohon dilengkapi tabel dibawah ini.

No. Jenis Jenis Dampak*
Mesin/Peralatan Mesin/Peralatan Terhadap Efisiensi
Lama Baru atau Proses Produksi
modifikasi
1.
2.
3.
4.
5.
* dampak dapat berupa penghematan waktu, energi, air dan bahan baku
d) Berapa persen tingkat efektivitas kinerja mesin/peralatan yang

digunakan pada proses produksi (Overall Equipment
Effectiveness)?
 Durasi per shift (menit/hari) .................
 Durasi istirahat selain makan (menit/hari) .................
 Durasi istirahat (menit/hari) .................
 Down time (menit/hari) .................
 Ideal run rate (jumlah produk/menit) .................
 Jumlah produk yang dihasilkan (pieces) .................
 Jumlah produk reject (pieces) .................
5. Produk
a) Lengkapi informasi jenis produk yang dihasilkan dan sertifikasi
produk yang dimiliki.
No. Jenis Produk Sertifikasi Produk1)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
1) Sertifikasi produk, contoh : SNI, Oeco-tex, dan lain sebagainya
b) Apakah perusahaan telah melakukan upaya inovasi terhadap

produk yang dihasilkan sehingga menjadi lebih ramah
lingkungan?
Ya Belum
Jika Ya, sudah sejauh mana upaya inovasi tersebut dilakukan ?

 Masih dalam tahap kajian
 Sedang dalam tahap uji coba
 Sudah dipasarkan/komersial
 Sudah memiliki paten
c) Berapa persen produk reject dan defect yang masih terjadi?

 ≤ 0,5 %
 0,6 – 1,0 %
 1,1 – 1,5 %
 1,6 – 2,0 %
 > 2,0 %
 1,1 – 1,5 %
Jelaskan penyebabnya .......
6. SDM
Lengkapi informasi tenaga kerja di industri Saudara.
No. Uraian Jumlah (orang)
1. Jumlah tenaga kerja keseluruhan
2. Jumlah tenaga kerja di proses produksi
3. Jumlah tenaga kerja di proses produksi yang sudah
mengikuti pendidikan dan/atau pelatihan
4. Jumlah tenaga kerja di proses produksi yang sudah
memiliki sertifikat kompetensi
7. Lingkungan Kerja dan Kesehatan Karyawan

a) Apakah perusahaan memiliki program pemantauan dan
penilaian kinerja K3L sesuai dengan Kepmenaker No. 14 tahun
2011?
Ya Belum
Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

 setiap 6 bulan sekali
 setiap 1 tahun sekali
 setiap 2 tahun sekali
 lebih dari 2 tahun sekali
 Belum melakukan pemantauan dan penilaian kinerja K3L
b) Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan kesehatan

karyawan secara berkala?
Ya Belum
Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

 setiap setiap 1 tahun
 lebih dari >1 tahun
 Belum pernah dilakukan pemeriksaan kesehatan
(Khusus untuk IKM)

Upaya apa yang telah perusahaan lakukan dalam rangka
meningkatkan keselamatan, kesehatan kerja dan lingkungan?
 Memasang rambu-rambu K3L
 Menyediakan alat K3L
 Menyediakan alat perlindungan diri (APD)
 Menerapkan sistem ventilasi yang baik di ruangan proses
produksi
B. MANAJEMEN PERUSAHAAN
1. CSR
a) Apakah perusahaan memiliki kegiatan yang memberikan manfaat
kepada masyarakat sekitar?
Ya Belum
Jika Ya, sudah sejauh mana pelaksanaannya?
 Ada kebijakan CSR
 Program CSR sudah dilaksanakan
 Ada pemantauan
 Ada evaluasi dan pelaporan
(Khusus untuk IKM)

Apakah kegiatan CSR dilakukan secara periodik?
Ya Belum
Jika Ya, sebutkan frekuensinya? ……………………………………….
b) Apakah program CSR sebagaimana diatas dilaksanakan secara

berkelanjutan?
Ya Belum
Jika Ya, sudah berapa tahun program CSR tersebut dilaksanakan?
 1 tahun
 2 tahun
 3 tahun
 >3 tahun
c) Berapa persen dana perusahaan (dari keuntungan bersih) yang

dialokasikan untuk melaksanakan kegiatan CSR? ...... %
2. PENGHARGAAN
Penghargaan terkait proses produksi dan lingkungan hidup apa
saja yang pernah diterima dalam kurun waktu 2 (dua) tahun
terakhir, baik di tingkat nasional maupun internasional?
3. SISTEM MANAJEMEN
Sertifikat sistem manajemen yang telah dimiliki:
 ISO 14000s
 ISO 9000s
 SMK3
 OHSAS
 GMP
 HACCP
 Lainnya, .............
C. KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI

1. Program Penurunan Emisi CO2e
Apakah perusahaan telah menetapkan upaya penurunan emisi
CO2e sebagai salah satu target/Key Performance Indicator (KPI)?
Ya Belum
Jika Ya, sudah berapa persen tingkat capaiannya?

 1 – 33%
 34 – 66%
 67 – 99%
 ≥100%
2. Pemenuhan Baku Mutu Lingkungan

a) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah cair dalam 2 tahun
terakhir?
 <70% parameter
 70 - 80% parameter
 100% parameter
b) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah gas dan debu

dalam 2 tahun terakhir:
 <70% parameter
 100% parameter
3. Sarana Pengelolaan Limbah dan Emisi

a) Lengkapi informasi sarana pengelolaan limbah di Perusahaan
Saudara.
No Jenis Sarana Pengelolaan Limbah Pengoperasian1)
1 IPAL
2 Cerobong dan pelengkapnya (siklon,
filter, dll)
3 Bak sampah
4 Incinerator
5 Lain-lain, sebutkan….
1) Pengoperasian : dioperasikan secara kontinu selama 24 jam;
selama 12 jam atau situasional (pilih salah satu )
b) Apakah kegiatan industri Saudara menghasilkan limbah B3?

Ya Tidak
Jika Ya, agar dilengkapi informasi berikut ini :
No. Jenis Limbah B3 Perizinan yang Sarana
yang dihasilkan dimiliki Pengelolaan
1.
2.
3.
4.
(Khusus untuk IKM)
D. PENGELOLAAN LINGKUNGAN
c) Apakah ada upaya pengelolaan terhadap limbah yang dihasilkan
perusahaan?
Ya Belum
Jika Ya, bentuk pengelolaan limbah yang dilakukan:

 Membuang sesuai ketentuan yang berlaku
 Melakukan pencatatan volume dan jenis limbah
 Memisahkan dan mengumpulkan limbah berdasarkan jenis
 Melakukan pengolahan limbah sesuai ketentuan
d) Apakah ada upaya pemanfaatan limbah (padat dan cair) yang

dihasilkan perusahaan?
Ya Belum
Jika Ya, untuk apa limbah tersebut digunakan?
e) Apakah Saudara melakukan pengujian kualitas limbah yang

dihasilkan perusahaan Saudara?
Ya Belum
Jika Ya, sebutkan frekuensinya

 setiap setiap 1 tahun
 lebih dari >1 tahun
 Belum pernah melakukan pengujian kualitas limbah
Lampiran 3 : Format Sinopsis
SINOPSIS
TEMA: MENGAPA PERUSAHAAN SAUDARA LAYAK UNTUK

MENDAPATKAN PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
GAMBAR PRODUK
LOGO C
PERUSAHAAN o
PT ………………………………………….
Alamat :
Telepon :
Faksimili :
Website :
Contact Person :
Email :
PROSES PRODUKSI
Agar dilengkapi Narasi terkait upaya efisiensi yang dilakukan dalam proses
dengan gambar produksi atau upaya-upaya yang telah dilakukan terkait industri
terkait dengan hijau antara lain: kebijakan perusahaan dalam penerapan
deksripsi di efisiensi produksi, susbtitusi material input, efisiensi pemakaian
samping material input, efisiensi pemakaian energi, efisiensi pemakaian
air, penggunaan Energi Baru Terbarukan dan lain-lain
KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH/EMISI
Agar dilengkapi Narasi mengenai upaya perusahaan dalam menurunkan Emisi

dengan gambar CO2e dan pengelolaan lingkungan terkait industri hijau antara
terkait dengan lain: penerapan Reduce, Reuse, Recycle (3R) dalam proses
deksripsi di produksi, peningkatan teknologi proses, inovasi produk ramah
samping lingkungan, pengembangan Sumber Daya Manusia, dan lain-lain.
MANEJEMEN PERUSAHAAN
Agar dilengkapi Narasi mengenai manajemen perusahaan yang mendukung

dengan gambar upaya penerapan industri hijau antara lain: Sertifikasi produk,
terkait dengan sistem manajemen, Penerapan CSR
deksripsi di
samping
PENGHARGAAN
Agar dilengkapi
dengan gambar Narasi mengenai penghargaan-penghargaan yang diterima
terkait dengan terkait efisiensi proses produksi dan pengelolaan lingkungan
deksripsi di industri.
samping
Ketentuan:
1. Ukuran kertas A5
2. Font : Cambria, Size 10 (untuk keterangan gambar size 8)
3. Spasi : 1
4. Maksimal jumlah halaman: 4 halaman
5. Dimohon agar tidak merubah format yang tersedia
6. Softcopy dikirimkan dalam bentuk dokumen Microsoft Office
Word (.doc) via email ke industrihijau@gmail.com, dengan
email subject: Sinopsis PT. (nama perusahaan)
Keterangan :
 Data/bukti keterangan lain tertulis yang dapat menunjang
penjelasan Saudara (point 1.) dapat dilampirkan.
, 20……
Pimpinan Perusahaan,
( Nama Lengkap )
Jabatan:

Kuesioner Industri Hijau

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Industri Hijau

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengkajian

Kebijakan Iklim dan Mutu Industri

Lampiran 2 : Kuesioner Penghargaan Industri Hijau

b) Berapa persen dari komitmen yang sudah berhasil dicapai

1) Bentuk fisik : padat, cair, serbuk/granular dan sebagainya

b) Dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, apakah perusahaan

Jika Ya, sebutkan substitusi material input tersebut.

c) Standard Operating Procedure (SOP) yang dimiliki perusahaan :

(Khusus untuk IKM)

Penanganan material input yang dilakukan:

3. Material Input, Energi dan Air

Sumber penggunaan energi:

Sumber penggunaan air:

a) Apakah perusahaan telah melakukan audit energi?

b) Apakah perusahaan telah melakukan audit penggunaan air?

c) Apakah perusahaan melakukan daur ulang terhadap air sisa

d) Untuk menjaga keberlanjutan sumber air, apakah perusahaan

b) Terhadap air buangan yang dihasilkan dari proses produksi,

c) Apakah perusahaan sudah melakukan penggantian atau

Jika Ya, mohon dilengkapi tabel dibawah ini.

d) Berapa persen tingkat efektivitas kinerja mesin/peralatan yang

b) Apakah perusahaan telah melakukan upaya inovasi terhadap

Jika Ya, sudah sejauh mana upaya inovasi tersebut dilakukan ?

c) Berapa persen produk reject dan defect yang masih terjadi?

7. Lingkungan Kerja dan Kesehatan Karyawan

Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

b) Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan kesehatan

Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

(Khusus untuk IKM)

(Khusus untuk IKM)

b) Apakah program CSR sebagaimana diatas dilaksanakan secara

c) Berapa persen dana perusahaan (dari keuntungan bersih) yang

C. KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI

Jika Ya, sudah berapa persen tingkat capaiannya?

2. Pemenuhan Baku Mutu Lingkungan

b) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah gas dan debu

3. Sarana Pengelolaan Limbah dan Emisi

b) Apakah kegiatan industri Saudara menghasilkan limbah B3?

(Khusus untuk IKM)

Jika Ya, bentuk pengelolaan limbah yang dilakukan:

d) Apakah ada upaya pemanfaatan limbah (padat dan cair) yang

Jika Ya, untuk apa limbah tersebut digunakan?

e) Apakah Saudara melakukan pengujian kualitas limbah yang

Jika Ya, sebutkan frekuensinya

TEMA: MENGAPA PERUSAHAAN SAUDARA LAYAK UNTUK

KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH/EMISI

Agar dilengkapi Narasi mengenai upaya perusahaan dalam menurunkan Emisi

Agar dilengkapi Narasi mengenai manajemen perusahaan yang mendukung

Anda mungkin juga menyukai