KOP PERUSAHAAN

PERMOHONAN PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI PANGAN

No : Jakarta, ……………………
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan NIE Baru/ Perpindahan Alamat / Perpanjangan NIE

Kepada Yth.
Kepala Balai Besar POM di Jakarta
Jl. As Syafiiyah No. 133 Cilangkap
Jakarta Timur
Telp/Fax (021)84304048(46) / (021)84304047(49)

Bersama ini kami menyampaikan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan setempat dalam
rangka………………………….

1. Nama Perusahaan :
2. Status Perusahaan : PERUSAHAAN : PMA/ PMDN/ SWASTA NASIONAL *)
PERORANGAN
3. Pemohon (Pimpinan/ Direktur)
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. telp/ fax :
4. Penanggung jawab produksi/ pengawasan mutu
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. telp/ fax :
5. Kantor
a. Alamat :
b. No. telp/ fax :
6. Pabrik
a. Alamat :
b. No. telp/ fax :
c. TDI/ IUI :
7. Golongan Industri :
8. Daftar Produk yang diregistrasi (untuk registrasi produk) :

No. Nama Dagang Kemasan / Netto Jenis Produk

1
2
dst

Bersama ini kami lampirkan :

a. Denah bangunan
b. Izin industri (IUI/NIB IUI)*
c. Keputusan Kemenkumham terkait Akte Perusahaan / Akte Perusahaan
d. Surat perjanjian sewa-menyewa kantor dan pabrik/ fotokopi sertifikat hak milik *
e. Kontrak dengan pihak ketiga penanganan hama/ SOP Penanganan hama oleh perusahaan *
f. Alur proses produksi
g. Daftar peralatan produksi
h. Daftar Peralatan Laboratorium (Bila ada laboratorium)
i. Daftar Bahan Baku dilengkapi nama supplier
j. Dokumen SOP, antara lain:
- Penerimaan
- Penyimpanan dan Pendistribusian
- Pengawasan Mutu
- Higiene karyawan
- Sanitasi/ pembersihan Ruangan
- Sanitasi/ pembersihan Peralatan dan Penanganan Peralatan
- Recall (Penarikan Kembali)
- Penomoran Bets
- Pelatihan Karyawan
- Penanganan Sampel Pertinggal dan Penetapan Umur Simpan Produk
- Spesifikasi Bahan Baku, Bahan Kemas, Produk Jadi
- Catatan bets / catatan pengolahan sesuai dengan alur proses produksi
k. Surat persetujuan pendaftaran produk (Bila ada produk yang telah didaftarkan sebelumnya
l. Surat Pernyataan akan melapor ke BPOM dan Balai POM setempat apabila ada perubahan dan atau
penambahan lokasi pabrik dan Gudang serta tidak melakukan proses produksi di lokasi lain

POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.102.08/F.06
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Pimpinan Perusahaan

(……………………….)

POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.102.08/F.06