Lampiran IX

Formulir A.1
KOP SURAT UNIT KERJA

TANDA TERIMA PENYERAHAN SAMPEL KE LABORATORIUM

I. KEGIATAN

( Impor / Ekspor / Domas / Dokel / Pemantauan OPTK / Pembuatan Koleksi OPT/OPTK* )

1. No & Tgl Dokumen / DP1 :
2. Petugas yang Menyerahkan :
3. Petugas Penerima :
4. Lokasi :
5. Tanggal :

II. HASIL

1. Nama Sampel :
2. Bentuk :
3. Jumlah / Vol / Berat :
4. OPT/OPTK sasaran :
5. Nomor Agenda Laboratorium :
6. Catatan :
, .

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Nama Nama
NIP NIP.
*) coret yang tidak perlu
 Lampiran IX
Formulir A.2

KOP SURAT

PENYEMAIAN BENIH DALAM RANGKA PENGAMATAN/PEMERIKSAAN OPT/OPTK

I. KEGIATAN
( Impor / Ekspor / Domas / Dokel / Pemantauan OPTK / Pembuatan Koleksi OPT/OPTK* )
1. No & Tgl Dokumen / DP1 :
2. Petugas Pelaksana :
3. Lokasi :
4. Tanggal :

II. DATA BENIH

1. No. sampel :
2. Nama benih :
3. Media tanam :
4. Jumlah :
5. Sasaran :
6. Catatan :
, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab Lab./Green House,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

 Lampiran IX
Formulir A.3
KOP SURAT UNIT KERJA

MENANAM DAN MEMELIHARA TANAMAN INDIKATOR DI RUMAH KACA

I. KEGIATAN
( Impor / Ekspor / Domas / Dokel* )
1. No & Tgl SPT :
2. Petugas Pelaksana :
3. Lokasi :
4. Tanggal : s/d

II. DATA BENIH

1. No. sampel :
2. Nama benih :
3. Media tanam :
4. Jumlah :
5. Sasaran :

III. HASIL
1. Jumlah tanaman :
2. Penyiraman :
3. Pemupukan :
4. Catatan :
, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab Lab./Green House,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

 Lampiran IX
Formulir A.4
KOP SURAT UNIT KERJA

PENGASINGAN DAN PENGAMATAN

(PENYIAPAN / PENANAMAN / PEMELIHARAAN TANAMAN INANG*)

I. KEGIATAN
( Impor / Ekspor / Domas / Dokel* )
1. No & Tgl Dokumen / DP1 :
2. Petugas Pelaksana :
3. Lokasi :
4. Tanggal : s/d

II. DATA TANAMAN

1. No. sampel :
2. Nama :
3. Media tanam :
4. Jumlah :
5. Sasaran :

III. HASIL
1. Jumlah tanaman :
2. Penyiraman :
3. Pemupukan :
4. Catatan :

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab Laboratorium,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
 Formulir B.1
KOP SURAT UNIT KERJA

PEMELIHARAAN PERALATAN PENGAMATAN DAN/ATAU PERAMALAN DAN /ATAU

PENGENDALIAN OPT DI LAPANGAN *)

I. KEGIATAN
1. Nama alat :
2. Fungsi :
3. Petugas Pelaksana :
4. Lokasi :
5. Tanggal :

II. HASIL

1. Bahan&alat pemeliharaan : (antara lain : alcohol 70%, kapas, kuas, tissue, dll)

2. Cara kerja :

3. Catatan :

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab Laboratorium,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir B.2
KOP SURAT UNIT KERJA
 PEMELIHARAAN PERALATAN PENGAMATAN DAN/ATAU PERAMALAN DAN /ATAU
PENGENDALIAN OPT DI LABORATORIUM *)

I. KEGIATAN
1. Nama alat :
2. Fungsi :
3. Petugas Pelaksana :
4. Lokasi :
5. Tanggal :

II. HASIL

1. Bahan&alat pemeliharaan : (antara lain : alcohol 70%, kapas, kuas, tissue, dll)

2. Cara kerja :

3. Catatan :

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab Laboratorium,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir B.3
KOP SURAT UNIT KERJA

PENGAMATAN/PERKEMBANGAN OPT TINGKAT LAPANGAN

I. KEGIATAN
(in line inspection / Pest Free Area * )
1. No & Tgl Dokumen / SPT :
2. Petugas Pelaksana :
3. Lokasi :
4. Tanggal : s/d

II. HASIL

No. Hari / Jenis & jlh Kode lot/blok OPT/ OPTK Perkembangan Intensitas
tgl tanaman /wilayah dsb tanaman serangan
1 1-10- Kelapa sawit Lot A Fox Sehat --
2011 (1000 btg)
2 1-10- Kelapa sawit Lot B Fox Bergejala Rendah
2011 (1000btg)

III. Rekomendasi tindak lanjut : ..

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung / Ketua Tim,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir B.4

KOP SURAT UNIT KERJA

 PENGAMATAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERKEMBANGAN OPT
TINGKAT LAPANGAN

I. KEGIATAN
(in line inspection / Pest Free Area * )
1. No & Tgl Dokumen / SPT :
2. Petugas Pelaksana :
3. Lokasi :
4. Tanggal :

II. HASIL

No. Hari / Jenis & jlh Kode lot/blok/ OPT/ Perkembangan Intensit Factor yang
tgl tanaman wilayah dsb OPTK tanaman as mempengaru
serang hi
an perkembang
an opt
1 1-10- Kelapa sawit Lot A Fox Varietas/klon, dll -- Biotic, abiotik
2011 (1000 btg)
2.
3.

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung / Ketua Tim,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir B.5

KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA OPTK

I. KEGIATAN
Ekspor/Impor/Domas/Domkel*)
II. HASIL

No. Hari / Alat angkut Jenis Pelabuhan Jumlah Nama

tgl tanaman/Media tujuan/asal (Kg/Koli/Btg/M3) pemilik/peneri
Pembawa/pembu ma
ngkus
1
2
3
4
5
6
7

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung / Penanggungjawab,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir B.6

KOP SURAT UNIT KERJA

DATA HASIL PENGAMATAN, TINDAKAN KARANTINA TERHADAP OPT/OPTK

I. KEGIATAN
Per Komoditi/wilayah layanan/ tempat produksi (PFPS) /area produksi (PFA).
II. HASIL
 No. Hari / Komoditas/ Data tempat Target Metode Hasil/temuan
tgl media produksi /area OPT/OPTK pengamatan/sam
pembawa produksi pling
1
2
3
4
5
6
7

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung / Penanggungjawab,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir B.7
KOP SURAT UNIT KERJA

PEMELIHARAAN DAN PENGAMANAN KOLEKSI OPT/OPTK DAN

MEDIA PEMBAWA OPT/OPTK

I. KEGIATAN
1. Petugas Pelaksana :
2. Lokasi :

II. HASIL
N Waktu Metod Perawatan
o NRK Jlh e Jenis Alat & Cara /metode
 Koleks bahan
i
1 1-10- DIPT000001IN.KT 1 pinned Pengganti Kertas label,
2011 an label printer laser,
balok
serangga
2 1-10- DIPT000002IN.KT 10 Pinned Spesimen Freezer - Spm dlm kotak koleksi
2011 -20C. dismpan dlm kardus,
dibungkus plastic
- Masuk dlm Freezer -20C,
48 jam.
- Keluar, simpan dlm suhu
ruang 48 jam
- Masuk dlm Freezer -20C,
48 jam.
- Keluar,tungggu shg embun
hilang, keluarkan dari
pemgbungkus
- Kembalikan ke ruang
koleksi.
, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab Lab./..

Nama Nama
NIP NIP.

Lampiran IX
Formulir C.1
KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN HASIL PENGAMATAN PEMERIKSAAN GEJALA SERANGAN

I. KEGIATAN
(Impor /Ekspor/ Domas /Dokel/ Pemantauan OPTK/ Pembuatan Koleksi MP OPT/OPTK* )
1. Petugas Pelaksana :

II. HASIL

N Waktu Dokumen/SP Lokasi MP Asal/ Sasaran Gejala AK

 o T Tujuan
(no, tgl)
1 No. Nama :
Tgl Bentuk :
Jumlah :
Volume :
2
3

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir C.2
KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN PENGAMBILAN DAN PENANGANAN SPESIMEN

I. KEGIATAN
(Impor /Ekspor/ Domas /Dokel/ Pemantauan OPTK/ Pembuatan Koleksi OPT/OPTK dan
MP OPT/OPTK* )
1. Petugas Pelaksana :
II. HASIL

N Waktu Dokumen/SP Lokasi MP Asal/ Sasaran Temuan AK

o T Tujuan Spesimen penanganan
(no, tgl)
1 No. Nama : Kelompok : - Killing 0,010
Tgl Bentuk : serangga - Penyimpanan dlm
(imago) vial
- Label sementara
- Kanfer , Thymol
2 Cendawan - Dibungkus kertas 0,010
pada koran
tanaman - Label sementara
jagung - Simpan dlm plastic
(daun) kedap udara
- Simpan dlm lemari
pendingin.
, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir C.3
KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN PEMBUATAN PREPARAT (SEDIAAN) SECARA SEDERHANA

I. KEGIATAN
(Impor /Ekspor/ Domas /Dokel/ Pemantauan OPTK/ Pembuatan Koleksi OPT/OPTK dan
OPT/OPTK* )
1. Petugas Pelaksana :
 2. Lokasi :

II. HASIL

N Waktu Dokumen/SPT No. Sasaran Hasil kegiatan

o (no, tgl) sampel Preparat /sediaan Cara membuat
1 No. Serangga - Bagian tubuh serangga di
Tgl ambil disiapkan pada
glas obyek diberi media,
tutup dengan cover glas
- Label sementara
-
2 Cendawan pada - Dibungkus kertas koran
tanaman jagung - Label sementara
(daun) - Simpan dlm plastic kedap
udara
- Simpan dlm lemari
pendingin.

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir C.4

KOP SURAT UNIT KERJA

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

PERKEMBANGAN OPT/OPTK

I. KEGIATAN
(in line inspection / Pest Free Area /Pest Free Production Area * )
 1. No & Tgl Dokumen / SPT :
2. Petugas Pelaksana :
3. Lokasi :
4. Tanggal :

II. HASIL

No. Hari / Jenis & jlh Kode lot/blok/ OPT/ Perkembangan Intensit Factor yang
tgl tanaman wilayah dsb OPTK tanaman as mempengaru
serang hi
an perkembang
an opt
1 1-10- Kelapa sawit Lot A Varietas/klon, dll -- Biotic, abiotik
2011 (1000 btg)
2
3

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung / Ketua Tim,

Nama Nama
NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir C.5
KOP SURAT UNIT KERJA

MEMBUAT REKOMENDASI CARA PEMUSNAHAN MEDIA PEMBAWA OPT/OPTK

1. Jenis MP :
2. No. Surat Tugas :
3. Negara Asal/Transit :
4. No./Tanggal SIP Mentan :
5. No./Tanggal PC :
6. Nama/Alamat Pemilik :
7. Jumlah MP :
8. No. Sampel Uji :
 9. Alasan Pemusnahan : ditemukan OPTK/busuk/rusak dan pemusnahan
hasil uji Laboratorium
10. Lokasi Pemusnahan :
11. Metode/cara Pemusnahan :

12. Rekomendasi :

Mengetahui ..
Koorfung/Penanggung jawab, Pengendali OPT,

Nama Nama
NIP NIP

Lampiran IX
Formulir C.6
KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUAT MEDIA PEMBAWA OPTK

I. KEGIATAN
Ekspor/Impor/Domas/Domkel*)
II. HASIL

No. Hari / Alat angkut Jenis Pelabuhan Jumlah Nama

tgl tanaman/Media tujuan/asal (Kg/Koli/Btg/M3) pemilik/peneri
Pembawa/pembu ma
ngkus
 1
2
3
4
5
6
7

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung / Penanggungjawab,

Nama Nama
NIP NIP

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir C.7

KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN HASIL PENGOLAHAN DATA

TINDAKAN KARANTINA TERHADAP MEDIA PEMBAWA OPT/OPTK

I. KEGIATAN
Ekspor/Impor/Domas/Domkel*)
ii. HASIL

No. Jenis tanaman/Media area tujuan/asal Jumlah Golongan MP

Pembawa/pembungkus (Kg/Koli/Btg/M3)
1
2
3
 4
5
6
7

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung / Penanggungjawab,

Nama Nama
NIP NIP

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir C.8

KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN HASIL PENGUMPULAN/PENGOLAHAN DATA

DAERAH SEBAR OPT/OPTK

I. KEGIATAN
Ekspor/Impor/Domas/Domkel/*)
Hasil pemantauan
Hasil Intersepsi
II. HASIL

No. Jenis tanaman/Media area tujuan/asal Jumlah Golongan MP

Pembawa/pembungkus (Kg/Koli/Btg/M3)
1
2
3
4
5
 6
7
, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Korfung / Penanggungjawab,

Nama Nama
NIP NIP

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IX
Formulir C.9
KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN MEMBUAT KOLEKSI MEDIA PEMBAWA OPT/OPTK

I. KEGIATAN
1. Petugas Pelaksana :
2. Lokasi :

II. HASIL
N Wak Sumber Metode Penanganan MP Pembuatan Label Jlh
o tu Koleksi koleksi OPT/OPTK Label 1 Label 2 kole AK Foto
ksi
1 Kom. Ekspor Herbarium - Dibersihkan Lok./Koord.peng NRK : 1 0,005 Terla
/Impor (gejala - Pengeringan (dipres) umpulan : MP : spm mpir
/Domas virus) - Labeling Kolektor : Bentuk :
- Sterilisasi
/Dokel Tgl : Gejala :
- Penyimpanan ke ruang
/Pemantauan
koleksi
/Pembuatan
Koleksi
2 Kom. Ekspor Kering (biji - Menyiapkan spm koleksi Lok./Koord.peng NRK : 1 vial 0,005 Terla
/Impor terinfeksi - Meyiapkan bhn umpulan : MP : mpir
/Domas OPT/OPTK pengawetan Kolektor : Bentuk :
 /Dokel ) - Menempatkan spm kedlm Tgl : Gejala :
/Pemantauan vial
/Pembuatan - Labeling
Koleksi - Penyimpanan kedlm ruang
koleksi

, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab ..,

Nama Nama
NIP NIP

Lampiran IX
Formulir D.11
KOP SURAT UNIT KERJA

LAPORAN MEMBUAT KOLEKSI OPT/OPTK SECARA SEDERHANA

I. KEGIATAN
1. Petugas Pelaksana :
2. Lokasi :

II. HASIL
N Wak Sumber Metode Penanganan Pembuatan Label Jlh
o tu Koleksi koleksi OPT/OPTK Label 1 Label 2 kolek AK Foto
si
1 Kom. Ekspor Pinned - Killing spm Lok./Koord.pengu NRK : 1 Terla
/Impor - Pinning mupulan : Species : mpir
/Domas - No.spm Kolektor : Pengident :
/Dokel sementara Tgl : Tgl :
- Pengeringan
/Pemantauan Metode/lure :
- Labeling
/Pembuatan - Sterilisasi
Koleksi - Penyimpanan
2 Kom. Ekspor Basah - Killing spm Lok./Koord.pengu NRK : 1 Terla
/Impor - No.spm mpulan : Species : mpir
/Domas sementara Kolektor : Pengident :
 /Dokel - Penyimpanan Tgl : Tgl :
/Pemantauan dlm vial Metode/lure :
/Pembuatan koleksi
Koleksi - Labeling
- Penyimpanan
, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab ..,

Nama Nama
NIP NIP

Lampiran IX
Formulir E.4
KOP SURAT UNIT KERJA
LAPORAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI OPT/OPTK dan
AGENS HAYATI SECARA BIOLOGIS

No. Surat Tugas

: ...................................................................
No. Tanda terima Spesimen /Sampel
: ...................................................................
Nama media pembawa
: ...................................................................
Nama umum
: ...................................................................
Nama ilmiah
: ...................................................................
Bentuk spesimen sediaan : Slide preparat/spesimen kering/spesimen
basah/
biakan murni bakteri
Metode pemeriksaan : mikroskopis/diagnostik agar/uji penularan
pada tanaman indikator atau tanaman
hypersensitif
Jenis media agar :
Hasil temuan :
1..............................................................
2..............................................................
3..............................................................
 4..............................................................

Tanjung Priok, 10 Oktober 2011

Mengetahui
Penanggungjawab lab/penyelia

Nama. Nama.
NIP NIP.
 Lampiran IX
Formulir E.8
KOP SURAT UNIT KERJA

MENYUSUN REKOMENDASI HASIL PENGAMATAN/PEMERIKSAAN/PERLAKUAN ATAU

CARA PEMUSNAHAN MEDIA PEMBAWA OPT/OPTK DI LAPANGAN

1. JENIS MP :
2. NO. SURAT TUGAS :
3. NEGARA ASAL/TRANSIT :
4. NO./TANGGAL PC/SIP MENTAN :
i. :
5. NAMA/ALAMAT PEMILIK :
6. JUMLAH MP :
7. TANGGAL PENGAMATAN :
8. PETUGAS PENGAMAT :

HASIL PENGAMATAN
No OPTK TARGET METODE OPT/OPTK TEMUAN
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

REKOMENDAS : Dilanjutkan pemeriksaan di Lab Dibebaskan

I

Alasan Rekomendasi : .......................................................................................................

.....................................................................................................
.....................................................................................................

Mengetahui Jakarta, . 2011

. .
Penanggung Jawab, Pengendali OPT,

. .
NIP. NIP.
 Lampiran IX
Formulir E.9
KOP SURAT UNIT KERJA
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN SUPERVISI PERLAKUAN OPT/OPTK YANG
DILAKUKAN PIHAK LAIN DI LABORATORIUM

1. JENIS MP :
2. NO. SURAT TUGAS :
3. NO. PC/SIP MENTAN :
4. NEGARA/AREA ASAL :
5. NAMA PEMILIK :
6. OPTK TARGET :
7. METODE PELAKUAN :

HASIL KEGIATAN
No JENIS PESTISIDA BAHAN AKTIF DOSIS KET.
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mengetahui Jakarta, . 2011

Penanggung Jawab, Pengendali OPT,

. .
NIP. NIP.

Lampiran IX
Formulir F.6
 KOP SURAT UNIT KERJA
HASIL STUDY KELAYAKAN LOKASI, ALAT, DAN BAHAN UNTUK MELAKSANAKAN
TINDAKAN KARANTINA DALAM RANGKA PELAKSANAAN PENGASINGAN

1. JENIS MP :
2. NO. SURAT TUGAS :
3. NEGARA ASAL/TRANSIT :
4. NO./TANGGAL PC/SIP MENTAN :
5. NAMA/ALAMAT PEMILIK :
6. JUMLAH MP :
7. TANGGAL PELAKSANAAN :
8. OPTK TARGET :

HASIL KEGIATAN
No LOKASI ALAT BAHAN KET.(KONDISI
. UMUM LOKASI)
1. (GPS, vegetasi,
ketinggian laut,
jenis tanah,
pemukiman,
peetrnakan, dll)
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mengetahui Jakarta, .. 2011

Penanggung Jawab, Pengendali OPT,

.
NIP. NIP.

Lampiran IX
Formulir F.7
KOP SURAT UNIT KERJA
 HASIL MENGANALISIS DAN MENENTUKAN METODE PERLAKUAN DALAM RANGKA
PELAKSANAAN PERLAKUAN TERHADAP OPT/OPTK

1. JENIS MP :
2. NO. SURAT TUGAS :
3. NO/TANGGAL BAP :
4. NEGARA ASAL/TRANSIT :
5. NO./TANGGAL SIP MENTAN :
6. NO./TANGGAL PC :
7. NAMA/ALAMAT PEMILIK :
8. JUMLAH MP :
9. NO. SAMPEL UJI :
10. TANGGAL PERLAKUAN :
11. SAKSI-SAKSI :

HASIL PENGUJIAN
No OPTK TARGET METODE KETERANGAN SINGKAT
. PERLAKUAN PELAKSANAAN PERLAKUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mengetahui Jakarta, 2011

Pemilik, Pengendali OPT,

. .
NIP. NIP.

Lampiran IX
Formulir F.8
KOP SURAT UNIT KERJA
HASIL PELAKSANAAN MENYUSUN RENCANA PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA
PEMBAWA OPT/OPTK (JADWAL PIKET, TEMPAT DSB.)
HASIL KEGIATAN
No Waktu Pelaksanaan Lokasi Kegiatan No. /tanggal DP.1 Jenis kegiatan

1.

2.

3.

4.

5.

Mengetahui Jakarta, 2011

Pemilik, Pengendali OPT,

. .
NIP. NIP.

Lampiran IX
Formulir F.9
KOP SURAT UNIT KERJA
REKOMENDASI HASIL PENGAMATAN / PEMERIKSAAN / PERLAKUAN ATAU CARA
PEMUSNAHAN MEDIA PEMBAWA OPT/OPTK DI LABORATORIUM
 1. JENIS MP :
2. NO. SURAT TUGAS :
3. NEGARA ASAL/TRANSIT :
4. NO./TANGGAL SIP MENTAN :
5. NO./TANGGAL PC :
6. NAMA/ALAMAT PEMILIK :
7. JUMLAH MP :
8. NO. SAMPEL UJI :
9. TANGGAL PENGUJIAN :
10. TIM PENGUJI : 1.
2.
HASIL PENGUJIAN
No OPTK TARGET METODE LAB UJI OPT/OPTK TEMUAN
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

REKOMENDAS : Dibebaskan Diberi Perlakuan Dimusnahkan

I

Alasan Rekomendasi : .......................................................................................................

.....................................................................................................
.....................................................................................................

Mengetahui : Jakarta, .. 2011

Penyelia, Pengendali OPT,

.
.
NIP. NIP.

Lampiran IX
Formulir F.23
KOP SURAT UNIT KERJA
 POPT PENYELIA
Kegiatan : Membuat koleksi OPT/OPTK secara sederhana

LAPORAN MEMBUAT KOLEKSI OPT/OPTK SECARA KOMPLEKS

III. KEGIATAN
3. Petugas Pelaksana :
4. Lokasi :

IV.HASIL
N Wak Sumber Metode Penanganan Pembuatan Label Jlh
o tu Koleksi koleksi OPT/OPTK Label 1 Label 2 kolek AK Foto
si
1 Kom. Ekspor Pinned - Killing spm Lok./Koord.pengu NRK : 1 Terla
/Impor - Pinning mupulan : Species : mpir
/Domas - No.spm Kolektor : Pengident :
/Dokel sementara Tgl : Tgl :
- Pengeringan
/Pemantauan Metode/lure :
- Labeling
/Pembuatan - Sterilisasi
Koleksi - Penyimpanan
2 Kom. Ekspor Basah - Killing spm Lok./Koord.pengu NRK : 1 Terla
/Impor - No.spm mpulan : Species : mpir
/Domas sementara Kolektor : Pengident :
/Dokel - Penyimpanan Tgl : Tgl :
/Pemantauan dlm vial Metode/lure :
/Pembuatan koleksi
- Labeling
Koleksi
- Penyimpanan
, .
Mengetahui , Petugas Pelaksana,
Penanggungjawab ..,