PERATURAN MENTERI PERTANIAN

M[,\TERI PERTANIAN
REPUBT,IK INDONESIA
PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 01 TAHUN 2021
TENTANG
DOKUMEN KARANTINA HEWAN DAN DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN
DENGAN RAHMAT TUI{AN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang a bahwa dokumen karantina hewan telah diatur

dengan Peratu.ran Menteri Pertanian Nomor
\7IPERMENTAN/KR. 120/5/ 2OL7 tentang Dokumen
Karantina Hewan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 34 Tahun 2019
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pertanian
Nomor 17 /PERMENTAN/ KR. 120 l5l2ol7 tentang
Dokumen Karantina Hewan, dan dokumen karantina
tumbuhan telah diatur dengan Peraturan Menteri
Pertanian Nomor 14lPermentan/KR.050/ 4l2016
tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Tindakan
Karantina T\:mbuhan dan Pengawasan Keamanan
Pangan Segar Asal T\rmbuhan sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor
33 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Pertanian Nomor l4/Permentan/
KR.05O/4/2016 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen
Tindakan Karantina T\rmbuhan dan Pengawasan
Keamanan Pangan.Segar Asal T\rmbuhan;
2
b bahwa dengan diundangkannya Undang-Undang

Nomor 2 1 Tahun 20 19 tentang Karantina Hewan,
Ikan, dan Tumbuhan, pengaturan penerbitan
dokumen karantina sudah tidak sesuai dan perlu
ditinjau kembali;
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, serta untuk
melaksanakan Undang-Undang Nomor 21 Tahun
2019 tentang Karantina Hewan, Ikan, dan Tumbuhan,
perlu menetapkan Peraturan Menteri Pertanian
tentang Dokumen Karantina Hewan dan Dokumen
Karantina Tumbuhan;
Mengingat : 1 Pasal 77 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2 Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO8 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3 Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2019 tentang
Karantina Hewan, Ikan, dan Tumbuhan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 200,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 64 1 1);
4 Peraturan Presiden Nomor 45 Tahun 2015 tentang

Kementerian Pertanian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 85);
5 Peraturan Menteri Pertanian Nomor 40 Tahun 2020
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Pertanian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 1647);
3
MEMUTUSI(AN:
Menetapkan PERATURAN MENTERI PERTANIAN TENTANG DOKUMEN
KARANTINA HEWAN DAN DOKUMEN KARANTINA
TUMBUHAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Karantina adalah sistem pencegahan masuk, keluar
dan tersebarnya hama dan penyakit hewan Karantina,
hama dan penyakit ikan Karantina, dan organisme
pengganggu tumbuhan Karantina; serta pengawasan
danf atau pengendalian terhadap keamanan pangan
dan mutu pangan, keamanan pakan dan mutu pakan,
produk rekayasa genetik, sumber daya genetik,
agensia hayati, jenis asing invasif,tumbuhan dan
satwa 1iar, serta tumbuhan dan satwa langka yang
dimasukkan ke dalam, tersebarnya dari suatu area ke
area lain, dan/atau dikeluarkan dari wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tindakan Karantina Hewan adalah kegiatan yang
dilakukan untuk mencegah hama penyakit hewan
karantina masuk ke, tersebar di, dan/atau keluar dari
wilayah negara Republik Indonesia.
3. Tindakan Karantina Tumbuhan adalah kegiatan yang
dilakukan untuk mencegah organisme pengganggu
tumbuhan karantina masuk ke, tersebar di, dan/atau
keluar dari wilayah negara Republik Indonesia.
4. Hama dan Penyakit Hewan Karantina yang
selanjutnya disebut HPHK adalah hama, hama dan
penyakit, dan penyakit hewan berupa organisme yang
dapat merusak, mengganggu kehidupan, atau
menyebabkan kematian hewan, membahayakan
kesehatan manusia, menimbulkan kerugian sosial,
4
ekonomi yang bersifat nasional dan perdagangan

internasional.
5. Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina yang
selanjutnya disingkat OpTK adalah organisme yang
dapat merusak, mengganggu kehidupan atau
menyebabkan kematian tumbuhan, menimbulkan
kerugian sosioekonomi serta belum terdapat di wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia atau sudah
terdapat di sebagian wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia, yang ditetapkan oleh pemerintah
Pusat untuk dicegah masuknya ke dalam dan
tersebarnya di dalam wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
6. Dokumen Karantina adalah dokumen yang diterbitkan
dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan
Tindakan Karantina.
7. Pemilik Media Pembawa yang selanjutnya disebut
Pemilik adalah Setiap Orang yang memiliki Media
Pembawa dan/atau yang bertanggung jawab atas
pemasukan, pengeluaran, atau transit Media
Pembawa-
8. Penanggung Jawab Alat Angkut adalah orang atau
badan hukum yang bertanggung jawab atas
kedatangan, keberangkatan, atau transit alat angkut.
9. Pejabat Karantina adalah Aparatur Sipil Negara yang
diberi tugas untuk melakukan tindakan Karantina
berdasarkan Undang-Undang.
10. Kepala Unit Pelaksana Teknis Karantina Pertanian
yang selanjutnya disebut Kepala UPT adalah Kepala
UPI di lingkungan Badan Karantina Pertanian, yang
berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Kepala Badan Karantina Pertanian.
11 . Menteri adaiah Menteri yang mempunyai tugas
menyelenggarakan urusan Pemerintahan di bidang
Karantina.
5
Pasal 2
Dokumen Karantina terdiri atas:
a. Dokumen Karantina hewan; dan
b. Dokumen Karantina tumbuhan.
BAB II
DOKUMEN KARANTINA HEWAN
Bagian Pertama
Jenis dan Bentuk Dokumen Karantina Hewan
Pasal 3
Jenis dan bentuk Dokumen Karantina hewan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 huruf a terdiri atas:
a. berita acara serah terima media pembawa hama
penyakit hewan karantina, dan dokumen karantina
kepada pejabat karantina di tempat pemasukan
dan/atau pengeluaran;
b. laporan pelaksanaan tindakan karantina hewan;
c. penolakan bongkar;
d. persetujuanbongkar;
e. persetujuan muat;
f. perintah masuk instalasi karantina hewan;
g. surat perintah penahanan;
h. berita acara penahanan;
i. surat perintah penolakan;
j. berita acara penoiakan;
k. surat perintah pemusnahan;
1. berita acara pemusnahan;
m. sertifikat kesehatan hewan;
n. pernyataan sertifikat kesehatan hewan;
o. sertifikat sanitasi produk hewan;
p. pernyataan sertifikat sanitasi produk hewan;
q. surat keterangan untuk media pembawa lain;
-6-
r. pernyataan surat keterangan untuk media pembawa

lain;
s. sertilikat pelepasan karantina hewan;
t. pernyataan sertifikat pelepasan karantina hewan;
u. surat keterangan transit;
v. berita acara serah terima media pembawa hama
penyakit hewan karantina dan pelaksanaan tindakan
karantina antar dokter hewan karantina;
w. surat keterangan untuk barang bukan media
pembawa hama penyakit hewan karantina;
x. notification of non-compliance;
A. surat penugasan melakukan tindakan karantina
hewan;
z. laporan rencana pemasukan atau pengeluaran media
pembawa hama penyakit hewan karantina; dan
aa. keterangan daftar dan isi muatan sebagai media
pembawa.
Pasal 4
(1) Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 huruf a sampai dengan huruf x
diterbitkan oleh Pejabat Karantina.
(21 Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 huruf y diterbitkan oleh Pej abat
Karantina Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk.
(3) Laporan rencana pemasukan atau pengeluaran media
pembawa hama penyakit hewan karantina
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf z diisi
oleh Pemilik atau kuasanya.
(4) Keterangan daftar dan isi muatan sebagai media
pembawa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf
aa diisi oleh Penanggung Jawab Aiat Angkut atau
kuasanya.
7-
Pasal 5
(1) Jika Kepala UPT bukan merupakan otoritas veteriner
Karantina hewan, Dokumen Karantina hewan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2)
diterbitkan oleh pejabat yartg ditunjuk.
(21 Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) merupakan pejabat yang membidangi otoritas
veteriner Karantina hewan di unit pelaksana teknis
setempat.
(3) Pejabat yang membidangi otoritas veteriner karantina
hewan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditunjuk
oleh Kepala UPT.
Pasa-l 6
Laporan rencana pemasukan atau pengeluaran media
pembawa hama penyakit hewan karantina dan keterangan
daftar dan isi muatan sebagai media pembawa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf z dan aa
disampaikan kepada Pejabat Karantina di tempat
pemasukan atau tempat Pengeluaran oleh Pemilik atau
kuasanya.
Pasal 7
(1) Jenis dan bentuk Dokumen Karantina hewan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(21 Jenis dan bentuk Dokumen Karantina hewan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk
dokumen cetak atau elektronik.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan
dokumen elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan
Karantina Pertanian.
8
Bagian Kedua
Tata Cara Penerbitan Dokumen Karantina Hewan
Pasal 8
(1) Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3, diisi sesuai dengan pedoman tata cara
pengisian dan penggunaan Dokumen Karantina
hewan.
t2) Tata Cara Pengisian dan Penggunaan Dokumen
Karantina hewan sebagaimana dimakusd pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
BAB III
DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN
Bagian Pertama
Jenis dan Bentuk Dokumen Karantina Tumbuhan
Pasal 9
Jenis dan bentuk Dokumen Karantina tumbuhan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b terdiri atas:
a. surat keterangan transit;
b. surat persetujuan pelaksanaan tindakan karantina
tumbuhan;
c. persetujuan bongkar muatan alat angkut;
d. fumigation certificate;
e. sertifikatfumigasi;
f. certificate of disinfestation/disinfection;
g. sertifikatperlakuan;
h. surat penahanan;
i. sertifikat pelepasan karantina tumbuhan;
j. phgtosanitary certificate;
k. phgtosanitary certificate for re-export;
1. sertifikat kesehatan tumbuhan antar area;
m. surat penolakan;
n. berita acara Pemusnahan;
-9
o laporan pemasukan / pengeluaran/ transit media

pembawa;
p laporan kedatangan alat angkut;
q surat pemberitahuan untuk melengkapi dokumen
persyaratan karantina tumbuhan;
r surat pemberitahuan tindakan perlakuan;
S surat pemberitahuan tidak diperlukan tindakan
karantina tumbuhan;
t notification for no phgtosanitary measures required;
u. surat tugas;
v. laporan hasil pemeriksaan administratif;
w. laporan pengambilan contoh media pembawa;
x. berita acara serah terima media pembawa;
v' laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan/ pemeriksaan identitas media pembawa;
z laporan pelaksanaan pengasingan dan pengamatan
media pembawa;
aa laporan pelaksanaan/pengawasan perlakuan media
pembawa;
bb. laporan pelaksanaan penahanan media pembawa;
cc. berita acara penolakan;
dd. surat perintah pemusnahan;
ee. laporan hasil pemeriksaan alat angkut;
ff. laporan hasil pengawasan bongkar muatan alat
angkut;
laporan pelaksanaan/ pengawasan pelaksanaan
perlakuan terhadap alat angkut;
hh. stiker periksa karantina tumbuhan;
ii. segel karantina tumbuhan;
jj notification of non-compliance; dan
kk. laporan hasil pengawasan lalu lintas media pembawa'
Pasal 10
(1) Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalam
Pasal t huruf a, huruf b, huruf c, huruf q sampai
dengan huruf u, dan huruf dd diterbitkan oleh Kepala
UPT atau pejabat Yang ditunjuk.
-10-
(2) Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud daiam

Pasal t huruf d sampai dengan huruf n, huruf v
sampai dengan huruf cc, dan huruf ee sampai dengan
huruf kk diterbitkan oleh Pejabat Karantina.
(3) Laporan Pemasukan/ Pengeluaran /Transit Media
Pembawa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
huruf o diisi oleh Pemilik atau kuasanya.
(41 Laporan Kedatangan Alat Angkut sebagaimana
dimaksud daiam Pasal t huruf p diisi oleh Pemilik
atau agen yang diberi kuasa oleh Pemilik Alat Angkut.
Pasal 11
(1) Jenis dan bentuk Dokumen Karantina tumbuhan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, tercantum
dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(21 Jenis dan bentuk Dokumen Karantina tumbuhan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk
dokumen cetak atau elektronik.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan
dokumen elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan
Karantina Pertanian.
Bagian Kedua
Tata Cara Penerbitan Dokumen Karantina T\rmbuhan
Pasal 12
(1) Dokumen Karantina tumbuhan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9, diisi sesuai dengan pedoman
tata cara pengisian dan penggunaan Dokumen
Karantina tumbuhan.
(21 Tata Cara Pengisian dan Penggunaan Dokumen
Karantina tumbuhan sebagaimana dimakusd pada
ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
- 11-
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13
Pada saat Peraturan Menteriini mulai berlaku:
a. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 14 I Permentan I
KR.O5O|4|2O16 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen
Tindakan Karantina Tumbuhan dan Pengawasan
Keamanan Pangan Segar Asal T\rmbuhan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 564)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Pertanian Nomor 33 Tahun 2019 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor
14 lPermentanl KR.O5O I 4 12O16 tentang Bentuk dan
Jenis Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan
Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol9
Nomor 805); dan
b. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 17/PERMENTAN/
KR.l2Ol5l2O17 tentang Dokumen Karantina Hewan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol7
Nomor 755) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 34 Tahun 2019
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pertaniart
Nomor 17lPERMENTANlKR.l2OlSl2OlT tentang
Dokumen Karantina Hewan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 832),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 14
Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 3 bulan
terhitung sejak tanggal diundangkan.
-L2-
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 07 Januari 2021
MENTERI PERTANIAN
REPUBLIK INDONESIA,
SYAHRUL YASIN LIMPO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal L2 Jaruari 2021
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEME KUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPU INDONESIA,
WIDO AHJANA
B N REPUBLIK INDONtrSIA TAHUN 2021 NOMOR 11

-13-
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PERTANIAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TENTANG
DAN DOKUMEN KARANTINA
TUMBUHAN
JENIS DAN BENTUK DOKUMEN KARANTINA
NO. JENIS BENTUK

(1) (2) (3)
1 BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA KH.1

PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN
KARANTINA DAN DOKUMEN KARANTINA
KEPADA PE.IABAT KARANTINA DI TEMPAT
PEMASUKAN DAN /ATAU PENGELUARAN
2 SURAT PENUGASAN MELAKUKAN TINDAKAN KH.2
KARANTINA HEWAN
3 LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KH-3
KARANTINA HEWAN
4 PENOLAKAN BONGKAR KH-4
5 PERSETUJUAN BONGKAR KH.5
6 PERSETUJUAN MUAT KH.6
7 PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA KH-7
HEWAN
8 SURAT PERINTAH PENAHANAN KH-8A
9 BERITA ACARA PENAHANAN KH-88
10. SURAT PERINTAH PENOLAKAN KH.9A

11. BERITA ACARA PENOLAKAN KH-9B
t2. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN KH- 1OA
13. BERITA ACARA PEMUSNAHAN KH.1OB
74 SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN KH-11
-14-
NO. JENIS BENTUK

(1) (21 (3)
15. PERNYATAAN SERTIFIKAT KESEHATAN DEC.11

HEWAN
16. SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN KH-12
17 PERNYATAAN SERTIFIKAT SANITASI PRODUK DEC-12
HEWAN
18. SURAT KETERANGAN UNTUK MEDIA KH-13
PEMBAWA LAIN
19. PERNYATAAN SURAT KETERANGAN UNTUK DEC-13
MEDIA PEMBAWA LAIN
20. SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN KH-14
27 PERNYATAAN SERTIFIKAT PELEPASAN DEC-14
KARANTINA HEWAN
c, SURAT KETERANGAN TRANSIT KH-15
BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA KH-16
PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN
KARANTINA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN
KARANTINA ANTAR DOKTER HEWAN
KARANTINA
24. SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG YANG KH-17
BUKAN TERMASUK MEDIA PEMBAWA HAMA
PENYAKIT HEWAN KARANTINA
25. NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE KH-18
26. LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU FORM 1
PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA DAN

27. KETERANGAN DAFTAR DAN ISI MUATAN FORM 2
SEBAGAI MEDIA PEMBAWA
MENTERI PERTANIAN
REPUBLIK IND pm-Esrn,
SYAHRUL YASIN LIMPO

1 Format Formulir: Berita Acara Serah Terima Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina
kepada Pejabat Karantina di Tempat Pemasukan dan/atau Pengeluaran (KH- 1)
No
KH-1 REPUBLIK INDONESIA
KEMEI{TERIAiI PERTANIAN
BADAN KARANTINA PERTANIAN
REPUEUC OF IITOONESIA
,,/IIISIRY Of AGflCULfuNE
AC CULIURAL AUARANNXE ACE'ICf
BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA }IAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA, OAN
DOKUMEN KARANTINA KEPADA PEJABAT KARANTINA DI TEMPAT PEMASUKAN DAN/ATAU PENGELUARAN
HANOOVER SfAfEMENfS OF CARRIER OF ANIMAL QUARANIINE PESTS ANO D'S6'5ES, AA,D
QIJARANIINE OOCUITENIS FORQUARANIINE OFFICER Af IHE POIN|OF ENIRY AND/OR EXlf
Nomor
Pada had ini tanggal bulan tahun

On this day
yano b€rtEadt tanoan di bawah ini:
ttte fidarsignad below
l{ame :........ .. .................. .......
Alamel :.... ...................

Addresc
Nomorldenttag(KTP/SIIi,VPASPOR') : ............................
Nunbot
ldontity
Bcrtindak 3€baggl PenerlmaPengirin P€.niliUKuasanya') dari hoivadpoduk h6,vat media p€mbawa lain') dan dokumen sep€rli ianlob(,l
di barvah:
Ading as Consigne€y'c,elnsignot,iowto Ptoxy') ot aninal(syaninol ptdud/oher cane's') and alrcumerts as sfalEd Debw
No Jenis Medra P€mbawa Jumlah Setuan Kele.angan")
- - udux id.n d€.Mt b..rcs, F.a kd.dn. @r. dr rd.Etrgs bhi

Fd ..tLlr), rh. d.d,^ crb. a, d1t ot* d.sidin.hat tB tt nd:
- udur !.odul hd.tvfl.rr. p.m6.*r an (b.h in Fc kd'En, &llG L,lEn. d.n rd...{.n bh
Fd.tndeldt vdt- at-n nt p4r4r19 rP. 6.tqbC d3rrrr, dn cnw cbe$@.h- b. da.n
yang akan drmual ke/dibongkar dari alat angkutl

lhat will be loaded inldunloaded lron lhe means ol conveyance
JenB dan ldentrlas Alal Angkut
TyN and ldenttly of the Means of Conveyance
N69ara/Oaerah Asal')
Colnlry/Region ol Ongin
Negara/Daerah Tuluan')
C o u h WR6g io n ol De sl i n alo h
Tanggal dan wektu Kedalangan/Keberangkatan
Oald and Time of Amval/Deqanure
Temp6t Pemasukan/Pengeluaran
Poinl ol EnWExit
se/ta dokumen
and docufients
Dengan ana m€nyeEhkan hewan/proc,uk hewadmedia p€mbawa lain') dan dokumon sosuai dongan teBebut di atas kepada Peiabat Karantina
Her,;with subnt aninal(s)/ahinal Noducllother cafiie6') and clocunenls in accordance with lhe slatgd above to the quatanline offcet
Nam€
NIP
tQv
Temp8t TuOas
Pla.a ol Duty
Pade Pukr/|, Hari, dsn Tanggal
Oh Day, Date, ahd llout
Mohon ditakukan tindakan karantna terhadap hewan/produk he{van/madia p€mbawa lain') tersdbut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Kthdly condud quarantine neaslres to the animal(s)/aninal paducvother caftiots') in accoftlance wilh the applicable regulelions
20
Peneima/Pengirim/PemiliUKuasanya') Pejabat Karantina

Co n s i g n eelc o n s i g n o t/O w ne r/ P roxy Quaftnlne Officer
NP
') Corol yang trdak ponu
2. Format Formulir: Surat Penusasan Melakukan Tindakan Karantina Hewan (KH-2)
REPUBLIK INOONESIA
KEMENTERIAN PERTANIAN
REPUBLIC OF INDONESIA
Sf R Y OF AAR ICUL| U R E
KH-2 MINI
A GR IC ULIURA L QUARANTI NE AGENCY
Nomor : ....... 20.......

Numbet
Lampiran :
Attachment
Perihal : Surat Penugasan Melakukan Tindakan Karantina Hewan
Concgming Letter ol Assignment to Conducl Animal Quarantine Measurcs
Kepada Sdr
Di
AI
Berdasarkan Laporan Rencana Pemasukan/Pengeluaran') MP HPHK:

Based on the Plan Rapott fot Enteing/lssuing") Cader of Animal Quarartine Pesls ard Diseases
Nomor: ............. .... Tanggal: ........ Nama Pemilik: ...............

Numbq Date Name of the Ownet
dan Berita Acara Serah Terima MP HPHK kepada Pejabat Karantina di Tempat Pemasukan/ Pengeluaran*)
and the Hahdovet Statemenls of Canier of Animal Quarantine Pests and Diseases to the Qua@ntine Officer at the Point of Entry/Exit
Nomor Tanggal
Date
Kepada Saudara ditugaskan untuk melakukan:

A$igned you to:
o Tindakan karantina hewan terhadap MP HPHK tersebut;

Animal quaranlne measurcs against the Canier of Animal Quarcntre Pests and Diseases
D Pengawalan terhadap MP HPHK yang transit;
Escofting the Caffier of Animal Quaruntine Pests and Oiseases m trans,
g Serah terima MP HPHK kepada pejabat karantina di UPT pemasukan/pengeluaran akhir.
Handover the Caffiet of Animal Quarantine Pesls ard Diseases to the quarcntine officet at the end point of entry/exit
tr Lainnya:
Others
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung .iawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas
selambat-lambatnya 1 x24 jam setelah selesai dilaksanakan.
Thus it is to be inplemented with full of responsibility and repodod no latetthan 1 x 24 hours aftet completed
Kepala UPT/Pejabat Yang Ditunjuk.),

Head of Technical Managing UniuAuthoized Olficet
NIP
.) Coret yang tidak perlu

Delele as appl@b|e
Halafianldarilhalaman
Pagelollpages
3. Format Formulir: Laporan Pelaksanaan Tindakan Karantina Hewan (KH-31
REPUBLIK INDONESIA
KH-3 REPUELIC OF INDONESIA
III NISTR f OF AAR ICUL| U R E
AGR ICU Lf URAL QUA R A N f I N E AGEN C Y
LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN

REPORT OF IMPLEMENTATION OF ANIMAL QUARANTINE MEASURES
Berdasarkan Surat Penugasan Melakukan Tindakan Karantina Hewan Nomor: ... ... .. . ......., Tanggal
Based on the Letter of Assignment To Conduct Animal Quarantine Measurcs Number Date
Dengan ini kami melaporkan hasil pelaksanaan tindakan karantina hewan sebagai berikut:
Herewith we repod the rcsults of the implementation of quarcntine measur€s as,'ol/ows
Catatan
Noles
Demikian laporan hasil tindakan karantina hewan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Thus this repoi ol the rcsults of animal quatantine medsures was made with lull sense of responsibility in accordance with applbable
regulations
20
Pejabat Karantina,
Quarcntine Officer
NIP
.) Coret yang tidak perlu
Delele as applicable
t halame
Halama. 1 dsi
Pagalollpages
4. Format Formulir: Penolakan Bongkar (KH - 4)
REPUBLIK INDONESIA
gAOAN KARANTINA PERTANIAN No.:
R EP U BLIC OF I I,I DO I'I E SIA
KH .4 MI N I S f R Y O F AGRI CULf URE

AG R ICUL| URAL QUA R A N f I N E AGE NC Y
PENOLAKAN BONGKAR
REFUSAL OF UNLOADING
Nomor .
The undersigned bolow
Quarantine Veteinaian at Point ol EntrylTnnsit*)
inlorms thal today date

berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap hewan/produk hewan/media pembawa lain') teEebut di bawah ini ditolak untuk
dibongkar.
based on lhe Esult ol inspection againsl animal(s)/animal producvother cafiiers") as stabd below is (are) Efused lo be unloaded
Co n s ig ne e/ca n s i g n or/ow n e r
Alamat: .........
Address
No. Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Ksterangan*')
Quantity
') - Unluk h@an d66bulka ba.gs j6nis kElamin !mu, dan k6lsrgngan laini
Fot antmal(s), the brced, gender, age, and other descnpto, shall be slaled
unluk produk howsrr'm€dla pembawa lan dis6bukan j€nis k€fiasan idonrrias k€masan, dan keierangan aln
Fat antnal ptoducualhet ame6, the pekaqn1 upe, packaEDq idehltty, and olhet descnphon shall be slaled
Jenis dan ldentrtas Alat Angkut

Type and ldentity ol the Means of Conveyance
Negara/Daerah Asal')
Co u ntry/Reg ion of O tig i n
Negara/Daerah Tujuan') : ....... ..
Co u ntry/Regio n of De sti n ation
Perkrraan Waktu Tiba
Estimated Time of Arival
Dengan alasan
By Reasons of
20
Dokter Hewan Karantina

Q ua ra ntine V ete ri n ad an
NIP
*) Corel yang tidak perlu
Delete es epplicable
Halamanldanlhaaman
5. Format Formulir: Persetujuan Bongkar (KH - 5)
REPUBLIK INDONESIA
BADAN KARANTINA PERTANIAN No
REPUBUC OF INOONESIA
KH.5 ITINISIR Y OF AGRICUL| UR E
AGRICULTU RAL QUA RANNNE ACEN CY
PERSETUJUAN BONGKAR
APPROVAL OF UNLOADING
Nomor.
Numbet
Yang bertanda tangan dr bawah inr

The undersigned below
Quarcntine Veteindian at Point of Entry/frcnsit')
informs thal today date

berdasarkan hasil pemedksaan yang dilakukan terhadap hewarvproduk hewarv media pembawa lain') ters€but di bawah ini disetujui
untuk dibongkar.
based on the rcsuft of inspection against animalqanimal producuother camers') as stated below is (are) appmved to be unloaded
Co n s i g nee/can si g no r/ow n e t
Alamat: .....................
/4ddlEss
No Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan")
TvDe ol C6niq
") - Unluk h*an disebutkan bangsa, j6nE kelamin, !mur, dan k.terangan la n
Fot anthatls), the breed gender ago. and athot descndion shat be stated
- Unluk produk hwarrmadla p€mbawa len dissbutkan j6nis komasan, dentitas kehasan dan kelerangan .h
Fo. annal p@<lucl/othet @reE, the packaqng lype packaging tdentty, and olhet descdplion shall be slaled
Jenis dan ldentitas Alat Angkut

i ..
Type and ldenw of the Uians ot Conveyanci
Negara/Daerah Asal.)
Country/Reg ion of Otigi n
Negara/Daerah Tujuant)
Country/Region of De sli n ati on
Perkiraan Waktu Tiba
Eslimated Time of Arival
Dengan alasan
By Reasons of
20

Qu a ranti n e Vete i na ri a n
NIP
') Corel yang tidak pedu
Delele as appljcable
Haahanl dar t halamen

Pagelotlpages
6. Format Formulir: Persetujuan Muat (KH - 6)
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PERTANIAN No.:
BAOAN KARANTINA PERTANIAN
KH .6 AG
REPUAUC OF INDONESIA
MI NISTR Y OF AGRICUL| U R E
RICUL| URAL f
QUA RA N I IIE ACEN CY
PERSETUJUAN MUAT
APPROVAL OF LOADING
Nomor...................... ..........
Quarantine Veteinadan at Point of Exivfnnsit')
inlorms thal today date

berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap hewan I produk hewan / m€dia pembawa lain ') tersebut di bawah ini
disetujui untuk dimuat ke alat angkut
based on the result of inspection againts animal(s),/animal product/other c€rrers) as darad below is (are) appaved to be loaded to the
means of conveyancc
Con si gnee/Con sig no r/own e r

Alamat:...
Address
No Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan**)
Twa of Canor Quanlity
*) - lJnluk h6wandrs6butkan banqss le.is kelamln, urnur dan kolsangd lain

Fat anihat(s) the breod, gen.lq, age, and othet des$iptbh shal bo staled
- Untuk produk hewa./media rEmb a lsrf disobulkan,sis kemasan de.llas kemasan d.n kelB.angan 6n
Fot anmal prcducwhet carners, the packaging lype, packagi^g tdentttt and othet descnpnon shalt bo staled
Jenis dan ldentitas Alat Angkut : ..

Type and tdentity ot the tdans ot Corr.y,uri
Negara/Daerah Asal') :.... ..
Country/Region of Oigin
Negara/Daerah Tujuan')
Co u ntry/Re g ion of De st in ation
Perkiraan Waktu Berangkat : ..
Estimated Time of Dapatlure
20

Q u a ra nti ne Veteri n ari a n
NIP
') Corel yang tidak Perlu

Delete as applicable
l.leman 1 dari I halama
Page1ol1pa96s
7. Format Formulir: Perintah Masuk Instalasi Karantina Hewan (KH - 7)
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PERTANIAN No.:
KH .7 REPUBUC OF INDONESIA
MIN I Sf R Y O F AGRI CULf IIRE
AGRICULf UR A L OUARAN N N E AGENC Y
PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN

ORDER fO ENTER THE ANI'TAL QUARANTINE INSTALLAIION
Nomor .
Number
Yang bertanda tangan dr bawah rnr

The undo$igned below
Dokter Hewan Karantina di Tempal Pemasukan/Pengeluaran/Transit') ..
Quardntine Veteinaian at the Point of Entry/Exitlfrcnsit')
.)
menerangkan bahwa hewan/produk hewan/rnedia pembawa lain tersebut di bawah diperintahkan dimasukkan ke lnstalasi
infotm hdt dnimal(s)./animal p@duct/othet carierc') ds stated below is(arc) odercd to anler
Karantina Hewan da : untuktindakan karantina lebih lanjut

the animal quarantine installation at lor fudhet quatanline measurcs
No. Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan")
-) - lJnld( h6ran drsobLilktr banosa !s.i! kelamln, urnur, dan k€t6r.ngs lan,
Fo. antn al!), lhe b..ed. gen bt. 6ge, and othet desi;n on shatt be stated
- uniJk p.oduk hs{,ar/modts P6mb s ian drs€bulkan loni! k.massn donliias kenesn dan k6l6r6ng5n bn.
Fot anidat pftduc!/olhet @nia$, ke pactagng uP, packagihg dentily, and olhet dosdiplion shall b6 slaled
Negara/Dae.ah Asal')
Country/Region of Orgin
Negara/Daerah Tujuan')
Country/Region of Desti n ation
Tempat Pemasukan/Pengeluaran
Point ol Entry/Exil
Perkiraan Waktu BerangkauTiba
Estimated Time ol Depadurc/Affival

Qua ranti ne Vete ri na da n
NIP
') Corol yang trdak Perlu

Delete as applicable
I h.lanarl
Halaman 1 .'an
Pagelollpagcs
8. Format Formulir: Surat Perintah Penahanan (KH - 8A)
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAT{ PERTANIAN No.:
KH-8A REPUBUC OF INDONESIA
NINISIRY OF AANCULfURE
AGRICULIURAL AUARANNN E AGE NC Y
SURAT PERINTAH PENAHANAN

ORDER ol DE|ENflON
Nomor
KcT:a. Yh/ro
oitat
Berdasarkan Undang-undang Nomor 21 Tahun 2019 untuk menindaklaniuti Pemasukan/Pengeluaran/Trantt') hewadprcduk hewad
Basocl on Law No. 21, 2019 to lolbw up the EnlryExitfanstt') of aninal(sy animal producu
ieGebul
di bawah inr drkenakan lrndakan PENAHAT{AN .
hlow is(are) subjecl to DETENTION

l. t rrhn Uodla Pamb.w.
Oaacrlp on ot Cafilar
No, Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan")
rv@ ol canet
urilk hatn di..noua b-!! rsi! k lhln, @!r, d.. k Ltuc.n Lln:
Fo. attul(t), dr 8.<l etn*. 4o. .n<t oth.r .berpb@ slqtt b .r.t a
uih/k pi!d* rlsdh.4. FiEF ran dsa!r*, Fnt *..n.m, '6.!n s ktt.{., d.. r.brr{a r..
FN .nttul ptd.ld/olt* c.aic6, r dckcanq qP, Pact4iq bhw ,tb dtEt &*nPno. sn,n b .lrbd
Rlnclan Keterangan
Oatall ol D€sc'/ptlon
Nama dan Alamat Pengrrrm Nama dan Alamal Penenma'
Nane ahd Acldrcss ol Conslgnot Name anct Adclress ol Consignee
Tempal Pengeluaran Tempat Pemasukan
Point ol Entry
Jenis dan ldentitas AlatAngkut Tangga! Tiba/Berangkal:
Type end ldenuly ol he Meens ol Conveyance Dale ol AtrivauDeqdute
lll. Alaaan Ponrhanan :*)

R*sot (s) of Oaattn'Jo,t
Q Media pembawa tidak dilaporkan kepada pejabat karantina pada saat pemasukan/pengeluaran').
The cemet is(arc) hot.epofted b lhe quarahtine otlicet at lhe lime of ontry/exit')
tr Tidak disertai Keterangan lUutasi/keterangan tidak lerkonlaminasi/c€taten suhu untuk hewan/paoduk hewan/media pembawa lain'.)
Not ac@npanied by doclaration ol fiutatbo/cleclareton of non contanhalioniemperalue<l deschplion lot ahinal(s)/animal prNuclolhet caniers')
B Tidak disertai dokumen karantine hewan yang dipercyaratkan saat tba di tempat pemasukan clan pemikk men,amin dapat menunjukkannya s€suai
waktu yang datentulan;
Not acconpanbal by the raquired quaqnline docutuents upon ehvel el lhe point ol enly and the ownet can ensurc lo show the documents at the
delemined Ntiod ol lne
O Tidak dilengkapi dengan dokumen lain yang dipersya€tkao;
Nol accompanied by other documenls rcquhed
O Lainnya:
Others
Selanjutnya kepada Saudara diminta untuk:
ln connection with lhe above, your altanlton is equested on the tollowing naners
O Melengkapi dokumen karantina h€wan dalam waktu 3 (liga) hari seiak diteimanya Sural P€rintah Penahanan ini
Completing the quarantne docunents within three (3) days since lhis Odq of Detenlton B accaptecl
O Metengkepi dokumen lain yang dipersyalalian t€rsebul dalam waktu 3 (iiga) hari sojak ditedmanya Sural Perantah Penahanan ini.
Completng othet rcquied docunenls wtthin 7 (seven) days stnce lhis Order ol Detention is accepled
tr Tdal memindah-tempalkan media pembawa bnpa seizin Pejatet Karantina
Do nol move away the caniet wilhout pennission lrcm Quarahtine Otltcat-
O Lainnya
ot e/s
Apabita setelah iangka wakt! yang ditentukan Saudara lidak dapat memenuhi keweiiban sebagaimaaa teBebut di ates, terhadap medra pembawa
dimak3ud akan dilakukan lindakan PENOLAKAN.
lf you can not futfill the obtigations as ctescribed above aler tha delemined Pho<l of time. tha cariet shell be REFUSED
Dokt€r H6waa Karanlrna Sl€mpel
Qfirantin€ Veloinaian
Nema
NIP Tendaangan
rov SigratUrc
Tanggaldikeluarlan D
Oale ol issuecl
Tembusan Kepada Yth /Copy lo lhe rcs€cted

1. 3
2_
') Coret yang lidak penu "') i

beri tanda pada kotak yang sesuai
Delele as applicable tick to lhe appropnab box(es)
Halamanldanlhalaman
9. Format Formulir: Berita Acara Penahanan (KH - 88)
REPUBLIK INOONESIA
KEMENTERIAN PERTANIAN No
MINISI RY OF AG RICULTURE
KH_88 AGRICULIURAL QUARANrINE AGETIC'I
BERITA ACARA PENAHANAN

DECLARATION OF DETENr ION
Nomor.
Nurnber
l. Uraian Modla Pembawa
Oescription of Cenier
Type al Camer
-) - Unluk h*.n dt3sbulk,1 b3^9s,l6nl6 blamin, umur .,an kel4at€En lain

For anin dts). t1a b.ead, genbl s9., anct olnet dasrn.tJon sna// D€ sL,td
- lJriul p.oduk l€wd, n€dia pqnbawa lair disEtut sr pn€ kanasan, l(bnma3 k€.n&.n dsn kot€rangan hn
For aniDal pdud@hc. a,fiEjts, lhe p*kagtq lyry pactaging Ebnhtv, aN o$at b*npho, sra/ Do slalod
ll. Rlncltn Krtor.ngtn

Oa,,, ol DarcrtPdon
Nama dan Alamat Pengirirn: Nama dan Alamat Penerima:
Nafie and Add/ess ol Consgnor Name and Addlass of Consignee
Tempat Pengeluaran: Tempat Pemasukan

Point ot Exit Point of Entry
Jenis dan ldentitas Alal Angkut

Type and ldentity of the Moans of Conveyance
Tanggal Tiba/Berangkat:
Date of AnvalDeparturc
lll. Pomyalrln:
Dact adon
Berdasa an ketgnluan dalam 2t Tahun 2019 dengan ini menyatakan bahwa hewarrproduk hewan/media pembawa lain') tersebut di atas
dilakukan penahanan dengan ala6an:
Ar& or" in tin t'to. Zt, 2019, hercwith dedarcd lhat anifial(syanimal producVolhet camers1 as stated above is (arc) delained by
ibr*i
rcason(s) of:
O Media pembawa tidak dilapofian kepadaPejabat karantina pada saat pernasukan/pengeluaran')'
The cafiie4s) is(aB) hot repofted lo the quarantine offi@r at the tine ol entqncelissuance')
pembawa lain ',).
O Tidak disoiai K;terangan li,lutasi*eterangan tidak terkontaminasycatatan suhu untuk untuk hevren/produk hewadmedia
Nii actonpaniea Oy aicaailn ot nutaion daclaralion of non conlaminelonlem$rature desciption lot aninel(s)/anmal producl/other car.iers')
O Tidak dis€.tai dokumen karar(ina hewan yang dipersyarathan saal tiba di tempat pemasukan dan pemilik menjamin dapat menuniukkannya
sesuai waktu yang ditentukani
Not a@ornpa;ieiby ke Bquired quaantine d@uments upon anival at the point of enlry and the ownet can ensurc @4 to show
lha
documents al lha deteinned petiod ol lime
o Tidak dilengkapi dengan dokurlen lain y.ng dipersyaratkan;
Nd actonpanied by othetd@unents rcquted
Others
lV. Keterangan Dokter Hewan

Velerinary Oesciption
Tanggaldikeluad(an Pada
Date of issued At
Tanda tangan Siempel
Stgnalure Stal'np
Pemilik Dokter Hewan Karanlina

Ownet Quaranttne Votennaian
NIP
Tembusan Kepada Yth .lcopy to the respacled

1
2
3
1
')
") b.n lands i Pada koiak yang s.suEr

nck lo lhe aootouialo boxles)
Hslamanldrilh5bmair
Pagelotlp.gos
10. Format Formulir: Surat Perintah Penolakan (KH - 9A)
w
REPUBLIK INDONESIA
No.:
KH-9A REPUELTC OF rlOOtlEStA

,II NISf EY OF AGNC ULf URE
AGRI C U L f I) RA L OU AFAN N N E AG E N C f
SURAT PERINTAH PENOLAXAN

OROER OF REFUSAL
Keeada Yll /r-o
oitAt
B.rd!!Jt n Ul6.ngHxrdsrg Norno. 21 Tarun 2019 untuk m.nd.k Lrirrii Poma.ukrrP.ngolusrar/Ita.En') hs{,a.v prod* hai,.rrmsdb Pombssa lain 1
BrsrE on lto. 2i,2a$ b idhr* up tha Enl.y / E n firans,t1ol, nal(sy adhat Pdtld/ otl1e. a md.')
ta*
.t ri/ko.. ... ...... .. . , ban€]na ini diberitahuksn ksP6da S&dars bshrs madi.
pambawa lors€bul drbawsh mr
t/ontb.---- --.-................. , ha.vith trlined b you lhat tl€ calrar rs slsttd b€icw,i/.€)
OITOLAK PEMASUKAN./PENGELUARANNYA') :
REFUSEO fO ENfRYD<IT1
l. UrJrr r.d. P.!rt r.
b.ct p,lon d c.trld
-l,UdEn-lb'Ft
. lfuFnffi Fd;h -.terrtu. rr_ff ,b elpb
tu.id.w*.b. *ae w r.r4.ca t.dtuMr.eNrr,
ll Rlnclm Xd.rf,rgEn
bi or tscdPltoa
Nam€ dan Alsmal Pangirm: Nama dan Alahat Penonma
Nana aN a&ncss ol Cnnsigrct lvane and Addross o, Co439ree
Jml! dm ld.oftll alal ArEi<ll Tanggat TDa/8@ngkal')

fyQ aN t&nfiy ol the tteans ot Conveyana Date ol Anvalfbpanue
lll. A1..I! P..bl.lx :")

R.l,oa(r) ot i,!t.,t
o Trd& dildr.i s.niflid x..ctdtvssffird sr|ilArslrd xelt nlgl A.6l
ttd ffinpanicct wik Health co,ttf,(u,wsf,niffion ce/ltncaifr'8ahlc.b ot ongh
o Tr:,Ek dil€ngkrpi dokrn.n k*tlrlim h€lven
Nol @mp$ied wth
inal q$rannrc tuuhonls
EI PoEyaralEn dokun€n keredin h6ra. lidd( d+al diPonu,
tu,inal qu€..hfina tu)nE l loqwan3,1r'.s cro hol e tul1llocl
O Bara.3ldsfl N€gsm/da€.*fi6inpai yalg diEr.ng
oBlnE@ fiun e @untyhagiodptai* thtch ts odnnad
O 86.s!€l dan n.Csar'daorsh Gnubr/bsl.ngkit *Sah1 P€hv.kil h€tlv€n monul.r
Onginded ton-. cbsnwnqion shich is lnffinn outbrc€*1 ol ntectious annat disealas
O J€ninm.di. Fnbdira ysrlg dlt .ts
Typ ol ho cani.. is grohiblbd
tr s*,ioo rEa, uar,, r*ns.an ldal utihruld( Lodi psubdr..l sitat,le orismhai, m.mb.hay€*s k !.h.rlr h*m d.n ttiu ma|(l8ts a tu t heath
- rlpiiiwn, i" ,b gd, B .*trjkuir:o I Nt ia,di /dancod, tt6 Nwxes d8 4€, iE d anioa@ aN .fluld s/t/langer tunah &ow
o srrt diral(lkln p€fi!6nk!.an di ltts al6t anghrt dittnukan HPHK Golon@n ll
wt]dln tnapaiin w4s c/j)nou*a on ttu n'.,ans ot @nuavana lh€ Adnat Quuantia P$t adDls3as.s G'oup / was lb'/'d
o saar oitr*iran moapa t(r,.nti.t di insr.t ri dl rdnpsr p.ng.hjenn dt6md.h HPHK Golon!€. n dan !6L$r dil.luks P6rr.k!a lidok d!p3l dt.*nbuhlsr
- v,t,r,n q;;a,r ,n on [i16 oodu.{.d d rr'6 ;.,;rrat:o, d 0E pt t ot ort, ttE A n,t Qua6hnna tuds ad As€€es qup I Nt s touN sd cra not ba h*ted ,ftet
O Lrhnya:
sokiutnye Srudsa dlg4brrn untu|(

ln c,,aned*n th th€ above. Fu aE obiged to
O Tidak mdna.ukksn m6dia p.mbswa t66.uri k3 dalam wiavah R6PlJb[k lndon$ie/cteddl tuJuan
Nor eaktr th€ cafiiet ihb nts Enloty ol tha Republic of lnbhosian gion ol destihanon
O M6ng€lu6rksn m.dis p€mb€*a t.G6bd dariwirayrh Nogsra R.publik lndon.ldda€rah lujuan dalam langks \Naktu 24
(d!6 pubh tnpa0 iam b€gi m6di' Fmb*a hovan
de3(li{|a)lr!,tDagim.oaPmb€mp.odi(hadlngdiap€mbawal6ln!.j.rdor,na'v.surtlP6rhtehP€mbtaninr
CiA)i& w ('iity rr*i o, repuitc U hbrasat e,gton A .b$hdtor,
l!pus ttun a ,f,ti(d d 2. (t.tstty tou) lot the anih€t aN threo (3) .tays to. the a,,m,at
FtodtEbbahat cadiels tt@ d4ts ode, ot Rotusr/ ,s accepie
B tahnya
i;,i;" ;;;i;X;-r;^r;;",c n", .E* ,. ,"r cotn ,c!e.t b! ,oL srhn rh. .t tetu..d peod ot nN. tt8n to h. cane, ntt.6 F).rERMtNArtoN
"org.ri-.
Dokrer llryan Kara.lna
Quarannna vebnhaflan
Tembusan K€p€dr Yth /c@/ hc lhe /Espeded

3
2
.1 b.ri ko{.k y..o su.i
trld. ,l ox6
rd' b ir 4..s..* btl.t)
1 1. Format Formulir: Berita Acara Penolakan (KH- 9E})
REPUBLIK INOONESIA
KEMENTERIAN PERTA}IIAN
No.:
KH-98 BADAN KARANTINA PERTANIAN
REPUBUC Of INOONESIA
MINI Sf RY OF AGRICULIURE
AA CULIURAL AUA'IAXNNE AOENC f
DECLARANON OF FEFUSIL
Nomor . ....... ........ ...
uraian Mealla Pembawa

Descrlptlon of Canler
No Jenis Media Pembawa Jumlah Saluan Kotorangao")
") ' ur'nJk lEian di..t\dre bc10!a. Fni. r.lmh. lfur, d.. t bd't{l lahi
F@.ddt(t), tD b@d g!t*r,4r,4*, dtr<r.siptie sttt b. dd6d
. Unl!* proa,l tsnr, mic pcmom Lh dEtuto. jdi5 t.rn En, ddrtb. k{i!$n, (Er k Lr.rEE! lah
Fw t;dt p.d&lottut an.,! b. 6'laoils tr6' S.t et l tdtw a..t oipresn i@ sttt b slalo<l
ll. Rlnclan Ketcrangan
oat, ol D.!crtplton
Nama dan Alamal Pengirim. Nsma dan Alamat Penerima
Nane ancl Address of Consignor Nafie and addrcss ol Consignee
Tempat Pengeluaran Tempat Pemasukan

Polnl of Exit
Jenis dan ldentilas Alat Anokut

Type and ldanlity ol the Maans of Conveyance
Tanqgal Tiba/Berangkat J
Dale ol ArivauDepaiura
lll, Pe.ny.Lan
D&la,'don
gerdasarkan ketentuan datam L.,U Nomor 21 Tahun 2019 dan, dengan ini menyatrakan bahwa h€wadproduk hewatvm€dia Pmbawa lain ) tersebut di
atas dilakukan p€nolakan dengan alasan:
Based on ptuvislons in Law Ni 21,2,tg herewrth declared thel aninal(syanifial producl/olher caftEls') ,s stated aDova 6 faro) rclusecl by Gason(s)
O Tidak diggrtai Sertilikal Kos€hatadsertifkal Sanilasi/Surat Keterangan Asal

Not acconpanied wittl Heanh Cettificale/Santtation Cd frcalercenificale ol Oflgih
O Tidak dilengkapi dokumen ka.antna h6vran
l,lol actofipanied with animal quaanline docunents
O Percysreta; dokumen ka6ntina hewan trdak depal dipenuhi dalam ki/run waklu yang ditetapkan
An nal quaftntine (tocutu$nl requirements can not re fulfi ed wrthin the deternine<l Nriod ol time
O g€resal dan [€gara/daerah,/tempat yano dilerano
Oiginateal fiom a coun ftgiott/Place which is banned
O Be€sal d8fl Negara.idao6h tenubr/borjangkit wabah') penyakl hewan menular
Oiginated ton a counwhegion which is intecleayin oulbreek') ol infecfi'ous aninal diseases
Cl Jenis media pembavra yang dilarang
Typ ol the cen*n B Pahibtled
O S;nitasa tidak baik, k;masan tidak utuh/rusak, teqsda perubahan sifiat, terkontaminasj membahayakan kosehatan hewan dan atau manusaa
iie Sanrtabn is not good, the Nckaging ts not intaci/danaged, the ptopenies changp, is contaminatea! ot atf, coud endanger hunan en or eninal
O Saat dilakukan pemeribaan di alas alat angkul ditemukan HPHK Golongan I

When insof,cdn was conducled on the neans ol conveyanca, lhe Quaantine Ahifial Pesls ana! D(eases G@up I was louncl
saat dilakuksn tindakan karantina di insialasi ditempat pengeluaran ditemukan HPHK Golongan ll dan s€telah dilakukan
perlakuan tdak dapat
o
disembuhkanl
-Wniiiuirartine
neesures was conducled iA el lhe inslallation al lhe poinl ol exit, thd Quaantne Afliral Pests and D,seases Grcup ll was founcl
anal can nol be healed allet being trealed
O Lainnya
Olhels
lV. Keterangan Doktor Howan
Desciptlon
Tanggal drkeluarkan Pada
Dale ol issuecl AI
Tanda langan Stempel
Signatu@ Slamp
Pemilik Saksa Dokter Hewan Kalanlrna

Owner ,Ylress Quatanline valennatian
T€mbusan Kepada Ylh./Copy fo tha respeclecl:

1
2
3
4
_) b€n land. J Pada kot6k YsnO *ear
')
lhk to the aqrcptuto ba'(.s)
12. Format Formulir: Surat Perintah Pemusnahan (KH - 104)
KH _ 1OA
w
REPUAUX INOONESIA
KEMENTERIAN PERIANIAN
AAOAN (ARANNNA PERTANIAN
No.:
M/NISTRY OF AGRICULrURE
SURAT PERINTAH PEITIUSNAHAN

OROER OF EXTERNNANON
Nomor
-:::'11"_:
DiIAt
Bedasa*an Undang-undang Nomor 21 Tahun 2019 unluk menindak lanjuti P€masukadPengeluaran/Transil') h€rvan/produk h€*an
m€dia pembawa lain')
Basict on Law No 21,2019 to lollow up the EntryExitlfrchsil') ol anlnal(syanihal Noducv
/othe. cerie,s)
tindakan PEMUStIAIIAN:
to EXIERMINATION:
Uralan Medla Pembawe
Desciptlon o, Ca iot
.1 . Utur h*4 da.nnre h.nc6.. Fni' rda*l 'fu d.r rddll!.n rh

Fddr"44,k hn d. c*a.. 4., .d..it.batsd.r., h. ci.d
. p.odok ii.dmd;. p.trlo.r. L. .r!..rdrx da r.lll.9, 6.r la telr&i d.n k l.E.rr Ln
rri.,r
Fd s*tc Fduda* m, tlo @4otyp. o*ttdro*n4, dd?sdtsrgtr $., D. src.d
ll. Rlnclln Katamngan
O&ll ot D'!ctlp'/on
Nama dan Alamat Pengiim Nama dan Alamat Peneima
Nafie and Aaldress of Consignot Name and Acldress ol Consiqnee
Tempal Peng6luaran Tempal Pemasukan
Jenis dan ldontitas Alat Angkut Tanggal Tiba/Beran9kat')

TyN and ldonliy of the Means ol Conveyence Dale ol Aniva l/Depa ftu re
lll. Al't.n Panuanlhan"l

Rason(t) ot Ertqmlnrdot
o gefasaldari daerah/Neg6.a tertular/beriangkitwa bah') penyakjt hewao menular
Otiginaled kon a countyhegion which is infecled/tn outbrcak') ol inleclous ehinal diseases
O Tidak dapat disembuhkan/dib€baskan dari hama ponyakit hewan karantinal
Can nol be healedfieleesed lrofi quatahtine aninal pests ard diseases
O Setetat O,lakrkan penahanan dan penolakan, trdak segera drkelua*an dad rrilayah negara Republik lndonesia atiau dari dae6h tujuan oleh
pemiliknya dalam batas waktu yang d etapkan;
'Aftet
be;ng conducted ,Altth debntion and retusal, B not hnfie.liat@ly laken oul ftom the Efitory ol lha Republic of lndonesia or frcm the legan ol
destination by the ownet within tha delennined peiod of thne
O Datam pemeiiksaan lanjutan ditemukan hama dan penyakityang m€mbahayakan kesehatan hewan dan/atau manusia
ln lunher insrf;,cton lound pests ad d,seases t at enclanget ahinal ancYot human heallh
O Jenis Media Pembawa yang dilarang pemasukannya
Type ol lhe canbt is prohib ed to enter
O Media pembawa rusaubusuk
The cafiiet is damagodhoflen
O tarnnya .
Otl,ers
Setanjutnya kepada Saudara dMajrbkan untuk segera memusnahkan media pembawa tersebut di bawah gengewesan Pejabal Karantrna
tn coinition wM ne above. you arc obliged lo immdiately exteminale the cai,et undet the supeNsion ol quarantine oficer
Ookter Hewan Karantina stempel
Qtaranltne vetennaian Slamp
Nama
NIP :
Tandatangan
tov
Tanggal drkeluarkan D
Tembusan Keoada Yth /Copvla lhe lespected

1 3
2
') 1 b€.i r.nd, { pfita tolal Fng s€susi
bch lotE apqopod. box(os)
13. Format Formulir: Berita Acara Pemusnahan (KH - 10B)
REPUBLIK INDONESIA
BAOAN KARANTINA PERTANIAN No..
KH _ 1OB REPUBUC OF INDONESIA
MINISTRY OF AANCULfURE
AGRIC U LTURAL QUA RANrINE AGENC Y
BERITA ACARA PEMUSNAHAN

D EC LA RAN ON O F EXf E RIII NA f I O N
Nomor
Uralan itredia Pembawa

Oesoiption ol Carrler
No Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Kelerangan")
.1 i.*.. d*bdln Eioe l.N relJ . nur. d.n r.l@nc.n {h

lrntuk
Fd 43dto, aE d..<t@<tt.4 ,iddrsd.std d.rD. tdtd
. uar tma mis anom dra rq'w ar' r'tcmco r't.
-i"i
r*"iattva.,arn - *t p.d.qg W. P.d..q1o iatn rldoor 6sEod t't' 6t lttd
Rinclan Koterangan
Detail ol Descriptlon
Nama dan Alamal Penginm Nama dan Alamat Peneima
Nafie and Adalrcss of Consrynot Nafie and A&ltess ol Constghee
Tempat Pengeluaran Tempat Pemasukan

Poinl ol Exit Poin! of Enw
Jenis dan ldentitas Alat Angkut

Type and ldentity ol the leleans of Conveyance
Tanggal TibrBerangkal')
Dale of AtiveuDePafturc
lll. Pemy.t tn")

O*lanllon
Bedasarkan ketentuan datam uu Nomor 21 Tahun 2019, dengan inr menyatekan bahwa hewan/produk hewan/benda lain') tersebul di alas dilakukan
pemusnahan dengen alasan
hasfx. i uiiisins n Law No. 21.2019, haFJwith .tectarecl that anifial(s)/animal prcducl/othet canie6l as stated atove is (ae) exteininale.l by
reASOn(s) Ot
tr gerjsat yang sedang lertular/beiangkit wabah hama dan penyakit hewen ka6ntina
- otigieteddanrannegarrdae€h
i counMegbn ihich is ilecledlin oulbrcak ot animal quaranhe pesls end d'seases
O Tid;k dapat di3€mbuhkao/dibebaskan dan hama penyakit hewan kerantina
Can nol-|E healed./released lron quaranline animel pesls ed diseas€s
El S€telah dilakukan p€nahanan dan penotakan, idak segera dikeluarkan dari wilayah negara Republik lndonesia atau dari daerah lujuan oleh
pemiliknya dalam balas waldu yang ditetrapkan;
'inir *iig conOuaed wfiA deienti-on and'rcfusal, is not inmeclialely taken out fron the tafiitoty ol the Republic ol lhdonesia or trofi lha region ol
deslinalion by lhe owhet wlhin the delemjned period ol lino
O Datam oeme;ksaan tantutan dtlemukan hama dan penyakrl yang membahayakan tesehatan heuan dadalau
- F."r. ai""a""" ,, h;rc tound thtough tutlhet nspect,.n that enclangered animal anat/ot hunan health
manusia
O Media "'ra
Pembawa adalah jenis yang clilarang pemasukannyai
fype ol lhe camet is ptohibited lo enlet
El Media p€mbawa rusaldbusuk.
The catier is dafiagecLtotten
O Lainnya
othe,s
lV. Keterengrn Dokter Howan
vetadnary Dosciqtlon
Tanggaldikelualkan Peda
Date of $suecl AI
Tanda tangan Stempel
Signature Slemp
Dokter Hewan Karanlina

Ownar QuaGntne veteinaian
NIP
Saksr Keliga Sakgi Keempal Saksr Kelrma

Saksi Pertama Saksr Xedua
W,lness Wilness ,14t ess
Wtness
Tembusan Kepada Ylh./CoW lo lhe rcs,€Elecl'

3
2......
") b€fl bnda { Psde kolak y8ng 66su.i
0c,( b fi€ .ppopr.rE 6ot(esl
14. Format Formulir: Sertifikat Kesehatan Hewan (KH - 11)
REPUBLIN INDONESIA
KEMENTERIAN PERTANIAN No:
MINI STR Y OF AG RI CULTU R E
KH - 11 AGRICULTU RA L QUARANIINE AEENC'/
SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN

ANMAL'IEALTH CERN FICATE
Nomor ....
l. Rincian Keterangan
O.tail ol Oescription
Negara/Daerah Asal'): Negara/Daerah Tujuan')
Cauntry/Region of arigin Cau nlry/Reg ion of Destin atiah
Nama dan Alamat Pengirim: Nama dan Alamat Penerima:

Nahe and Address of Consignor Nane and Address al Consiqnee
Tempat Pengeluaran dan Tanggal Muat Tempal Pemasukan dan Tanggal Bongkar
Point of Exit and Dale of Laading Ponl of Enlry and Dale af Unloadng
Jenis atau ldentitas Alat Angkut: Tempat Transit

fype and ldentity ol lhe tueans of Conveyance
ll Uraian Media Pembawa

Description of Caftiet
1 Untukhdsn dEebdisn bsrE$, tdb k ur*I @ur. d8n kd.r.nlrn l.h

Ft e1nmn,, the u@d, @do., a@, ad d@ eeio(@ 6hot b€ ttd.d
Berdasarkan hasil p€meriksaan dengan ini menerangkan bahwa't):

Based on the examindtion rcsulls, hereby explains that:
E Hewan ter6ebul di alas telah dilakukan tindakan karantina, lidak tertular dan bebas gejala HPHK serta bebas dari ekloparasiti
The animat(s) as staled aboye ,as (have) been conducled with quarantne Deasures, is (are) not infected and show(s) ho clinical signs ot aninal
quahntine pesls and clbeases as well as hee lrcn ectoparasires
E Hewan dalam keadaan sehatdan layak untuk dibe6ngkalkan.
The aninal(s) is (arc) healthy and feasible to be dispatched
O Lainnya....
Othels
Dokter Hewan Karantina Slempel
Quaranline Velennanan Stamp
Nama
NIP Tandatangan
IQV Signeturc
Tanggaldrkeluarkan Di
Date of issued AI
') cor€t yan! tid€k p6d!

.taiete as apphcable
") bsriEnda J pada kotak yang se*ai
nck b the apuopnate box(os)
P6hyaiaan lain dan hasilpomerikaan laboratorium drhalaman bqkut
Olher decta.alion aod taboralory results a@ in tha rcrl page
15. Format Formulir: Pernl'ataan Sertifikat Kesehatan Hewan (DEC - 11)
w
REPUBLIK INDONESIA
REPUSUC OF INDONESIA
MINISf R Y OF AG RICULIU RE
DEC - 11 AG RICULI URAL QUA RANTINE AGENC Y
PERNYATAAN
DECLARATION
Hewan
Animal
Dokter Hewan Karantina Stempel

Quarantine Veteinaian Starnp
Nama
NIP Tandatangan
IQV Signaturc
Tanggal dikeluarkan Di
Ddte of issued
Haraman2dar ?helame.
Pa?e2al 2 pa?es
16. Format Formulir: Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH - 12)
REPUBLIK INDONESIA
No.
MI NI Sf R Y O F AG RICULf U R E
KH -12 AGRI CULf U R AL QUARANI I N E AGENC Y
SERTIFIKAT SANITASI PROOUK HEWAN

SANIZARY CERTIFICATE OF ANIMAL PRODUC|
Nomor................................ ....
Numbet
Detail of Descdption
Negara/Daerah Asal"): Negara/Daerah Tujuan'):
Country/Region ol Oigin Co u nt ry/Regi o n of De sti n ation
Nama dan Alamat PenOirim: Nama dan Alamat Penerima:

Name and Address ot Cansignor Name and Address of Consignee
Tempat Pengeluaran dan Tanggal l\ruat: Tempat Pemasukan dan Tanggal Bongkar:
Poinl ot Eril and Date of Loading Point ot Entry and Dale of Unloading
Jenis dan ldentitas Alat Angkutl Tempat Transit

Type and ldentity of the Means ol Conveyance Point of Transit
ll. Uraian Media Pembawa

Description of Carier
*) : - Jurntah diiuLrs b6rat netro dan b6rat b.uttor

Quanlty shall be wnften h grcss weight and nal woight
-Unrlk produk hwa. drseb{lkant6nls kenasan, ds tas k€masan dan keterangan a.
Fo. admal p@dud/othet camers, tho packaging lype, packagtng dehtily and athet desciphan shal be statod
Berdasarkan hasil pemeriksaan dengan ini menerangkan bahwa produk hewan tersebut di atas dalam keadaan sanitasi baik,
kemasan utuh, tidak terjadi perubahan sifat, tidak terkontaminasi, dan dinilai tidak membahayakan kesehatan hewan dan/atau
manusia.
Based on the examination results, hereby expldins that animal product as stated above is (are) in good sanitation, intact in
packaging, no change in characteristics, not contaminated, and is (arc) considercd not endangeing animal and,/or human heatth

Q u ara n t i n e Vo te ri n a ri a n Stamp
Nama
NIP Tandatangan
IQV Signature
Date of issued At
') coret yang tidak perlu

delele as applicable
Pernyalaan lain dan hasr pemeriksaan laboratorium d halaman berikut

Other cleclefttidn and labarclory resulls arc n lhe nexl page
Halaman l dan2halaman
77. Format Formulir: Pernyataan Sertifrkat Sanitasi Produk Hewan (DEC -12)
w
REPUBLIK INDONESIA
REPUBUC OF IIIDONESIA
NIMSTRY OF ACRICULIURE
AGNCULIUIIA L QUARANI IN E AG E IICf
DEC - 12
PERNYATAAN
DECLARATION
Produk Hewan
Animal

Qua@ntine Veterinaian Stanp
Nama
NIP Tandatangan
Signalurc
Tanggal dikeluarkan Dr:

Date of issued AI
H.laman2d42n€l€rnm
P.ge 2 ot 2 pqes
18. Format Formulir: Surat Keterangan untuk Media Pembawa Lain (KH - 13)
REPUBLIK INDONESIA
AADAN KARANTINA PERTANIAN No.:
REPUBUC OF INDONESIA
MINI Sf RY OF AG RICULTU RE
KH.13 AG RICULIURA L AUARANII NE AGE NC f
SURAT KETERANGAN UNTUK MEDIA PEMBAWA LAIN

I llll!l ]t lll t)1 t)llll l?t lltlill'11\
Nomor
l. Rincian K€tsrangan
Detail ol Descdption
Negara/Daerah Asal') Negara/Daerah Tujuan'):
Country/Region of Oigin Cou ntry/R egion ol Desti nat ion

Naul'e and Address of Consignot Name and Addtess of Consignee
Tempat Pongeluaran dan Tanggal Muat: Tempat Pemasukan dan Tanggal Bongkar
Point of Exit dnd Oate of Loading Point of EnW \nd Date of Unloading
Jenis dan ldentitas Alat Angkut: Tempat Transit

Type and ldentity of the Means ol Conveyance Point of T@nsit
ll- Uraian Media Pembawa

Descdplion ol Cafiier
") - Jumlsh diruls b€ral ne[o dan b€tal t uno,

Quan\y shall be vntlet' h gtoss wrJqnl ard,ol {i€,igrl
- D6obulkE. i6nb komasn dontils3 k6m5!an, &n k6t€rangan lain.
The pack glng ty@, Psctogtt:q id€nnY. and otha. &scnpnon sh./ 0e sral€d
Berdasarkan hasil pemeriksaan dengan ini menerangkan bahwa media pembawa lain tersebut di atas dalam keadaan baik, kemasan
manusia
utun, tidat ter;adi perubahan sifat, tidak terkontaminasi, dan dinilai tidak membahayakan kesehatan hewan dan/atau
Bj,ased on the' examination rcsu/ts, hercby explains that other cariers as stated above is
(arc) in good condition. intact in packaging
no change in charccteistics, not contaminated, and is (arc) considercd not endangeing animal and/ot hunan health

Q u ara ntine Vele d n ari an
Stamp
Nama
NIP Tandatangan
IQV Signature
Tanggal dikeluarkah
Oate of tssued AI
') corel yang tidak Perlu

delete as applhable
P€myataan len dan hasll pemenksaan taborelonum di halaman berikul
othet clectaralton en<l laboralory rcsuta er6 in the nerl page H.lamsn 1 .lan 2 halaman
Paae 1 ol2 pages
19. Format Formulir: Pernyataan Keterangan untuk Media Pembawa Lain (DEC - 13)
w
REPUBLIK INDONESIA
MI N I S7R Y OF AGRIC U Lf LRE
AGRIC U Lf URAL Q U AR AN TI N E AGEN CY
PERNYATAAN
DECLARATION
DEC. 13
Media Pembawa Lain: Media pembawa yang tidak digolongkan hewan, produk hewan yang dapat membawa HPHK
Other Caftiers: Cafiier Media that is unclassitied as animal, animal product that could carry Anitnal Quarantine Pesrs and
Diseases

Quaranti ne Veteri n aia n Stanp
Nama
NIP Tandatangan
Signature
Data of issued At
Halaman 2 dan 2 hahan

Page 2 ot 2 pages
20. Format Formulir: Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (KH - 14)
REPUBLIK INDONESIA
BADAN KARANTINA PERTANIAN No
KH-14 MINISIR Y OF AG RIC ULTU R E
AG R|CULTURAL QUARA Nfl N E AG E NCY
SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN

CERTIFICATE OF ANIIIAL QUARANIINE RELEASE
Nomor.... .... ..
Number
Rincian KeteEngan
Detail of Desctiption
Negara/Daerah Asal'): Negara/Daerah Tujuant):
Country/Region ol Arigin Co u nt ry/Re g i o n of De st i n atio n

Name and Address of Consignot Ndme and Addross of Consignee
Tempat Pengeluaran dan Tanggal Muat: Tempat Pemasukan dan Tanggal Bongkarl
Point of Exit and Date of Loading Point of Entry and Date of Unloading
Jenis dan ldentitas Alat Angkut: Tempat Transit:

Type and ldentity of the Means ofConveyance Point of Transit
ll. uraian Media Pembawa

Description of Carier
Iype ol Catiet
-) - Untuk h4a. di*bulke banss iens k€lamin umur, dan ketqangan lain:
Fot ahinatls) the brced, gendet, age, and othet descnptton sha// be slaied
- unluk produk h4an, drseblnkanFnis k€nrasan ldonltas kemasan, dan k€terangan laln
Fot aninal ptuduct, the packaging lyq, packadng )denity, atu othet deenpnon shall be s!4ed
- lJnruk Media Pembawa Lan dsebutkanlen6 kemasan de.lrlas kemasan d6n kotar€ngan an
Fot oket came6, the packaglng lype, packaging idehltly, and olhot denpnon shal be slaled
ll l. Pernyataan
Declanlion
Sesuai dengan ketentuan dalam L,U Nomo.21 Tahun 2019 dan, saya menyatakan bahwa hewan/produk hewan/benda lain') teEebut di
atas dilakukan pelepasan atas dasar;
Based on ptovisions in Law No. 21,2019, I declare that animal(s)/aninal pruducuolher caffiers') as stated 6bova is(are) releasod
based on:
D Telah memenuhiseluruh dokumen karantina hewan yang dipersyaratkan;
Has fullilled all rcquted animal guarantine documents
o Oalam keadaan sehat dan baik serta telah memenuhi persyaratan sanitasi;
ls (are) healthy and in good condition and has (have) fulfi ed the sanitary requirements
O Lainnya'
Olhers
Quaranti ne Vete in ari a n Stamp
Nama
NIP Tandatangan
Signature
Tanggal drkeluarkan Di
Oate of issued At
') corel yang tidak pedu
delete as applicable
Pernyataan lain dan hasil pemeriksaan laboratorium di halaman beikul
Othet declaralion and laboratory rcsulla are in the nexl page
Halaman 1 dan 2 halaflran
Paqe1of2pages
21. Format Formulir: Pernyataan Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (DEC - 14)
w
REPUBLIX INDONESIA
NINI Sf RY OF AERI CUL| URE
AG RICULTURAL QUARANrINE AGE NC Y
DEC. 14 PERNYATAAN
DECLARAfION
Pelepasan Karantina
Quarantine Release

Quarantine Vatednaian Stamp
Nama
NIP Tandatangan
Signature
Tanggaldikeluarkan: Di:
Date ol issued AI
Hal6ma.l2dan2halamtr
Pega 2 ol 2 pages
22. Format Formulir: Surat Keterangan Transit (KH - 15)
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PERTANIAN No
KH. 15 BAOAN KARANTINA PERTANIAN
MI N ] S f R Y O F AGRIC U LTUR E
AGRIC U LTURAL SUAR AN f I N E AC E NC Y
SURAT KETERANGAN TRANSIT

CERTIFICATE OF TRANSIT
Nomor...
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Hewan Karantina diTempat Transit:
The unde$igned belo\/t, Quarcntine Veteinaian at Point of Transit
Menerangkan bahwa media pembawa tersebut dibawah ini kansit di Pelabuhan/Bandara') ... ... ... ..
infoms that the canier as stated below translfs af a,tports, seaports, iver pois, ferry poft', airyofts')
dalam pengirimannya ke negara/dae.ah') tujuan:
in the consignment to a country/reglon of destination
Detail of Desqlption
Negara/Daerah Asal'): Negara/Daerah Tujuant):
Country/Region of Origin Co u nt ry/Regio n of De stin atio n

Name and Addrcss of Consignot Name and Addrcss of Consignee
Tempat Pengeluaran dan Tanggal Muat Tempal Pemasukan dan Tanggal Bongkar:
Point of Exit and Date ol Loadlng Point of Entry and Date of Unloading
Jenis dan ldentitas Alat Angkut: Tempat Transit

Type and ldentity ot the Means of Conveyance Point of Tnnsit
Tanggal Tiba diTempat Transit: Tanggal Berangkat dari Tempat Transit:

Date of Anival at Point of fransit Date of Depadure from Point of Transit
ll. Uraian Media Pembawa

Oescription of carrier
No Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan*')
") - Unrlk hewsn disebuiL€. b.ngs tonrs kslamin umu., dan kel6ranga.l.in,
Fn. aninatls), the brced, gender, age, ahct oket descnpnan shatt be stated
- Untuk produk h a drsebu0anj€nis konrasan d€nnlas kem8san, dan kotsrangan lain
F.. aninal ptduc.l, tte pa.kging type, packaging ideow, and olhet descn$jon snal bo staled
- Unruk Medr6 P€mbawa Lain dis6bulkanjonis k€masan id€nlitas k*asan, dsn kolorangsn lain
Fot olhet @ners, the packaging lype, packaging denlity, and othet clescnpbon shall be slated
lll. Dokumgn Karantlna
Quarantlne Documents
't. ....... .................
3.
I
Haamanl dar 2halaman
Page 1 al2 pages
lV. P€meriksaan/Tindakan Karantina
In s pec li on / Q u a r a n ti ns lreasures
fl Dokumen Karantana:
Quarcntine Documents
- Seluruh dokumen karantina hewan yang dipersyaratkan
A requted animal quaenline documenls
Memenuhi r Tidak memenuhi
Conply Not comqlv
fl Alat AngkuYKemasanl
fhe means ol canwyance/Packaging
- Alat angkutftemasan yang digunakan telah diperiksa kelayakan dan persyaratan sanitasinya.
The means of conveyance/packaging being used ltas bgen ,rspected tor feasibility and senitation roquirements
Layak Tidak layak
Feasible Not foasiD/e
O Hewan:
Animal(s)
- H6wan teEebut di atas telah dilakukan pemeriBaan dan bebas dari penyakit infeksi dan penyakit menular serta bebas
dari ektoparasit.
Animal(s) as stated above has been inspected and is (are) tree lrcm infectious and contagious diseases as we,/ as ,tes
from eclopa/asitos.
,j Ya a Tidak
Y6s No
- Hewan dalam keadaan sehat dan layak untuk dibsrangkaikan kembali ke negara/daerah tuiuan.
Animal(s) is in heafihy @ndition and is(are) feasible to be dispdtched to the counryrcgion of destination
.t ye : Tidak
Yes No
O Produk h6wan
Animal gduct
- produk hewan teBebut di atas dalam keadaan baik, layak, utuh, dan aman untuk dikonsumsi, sefta bebas dari dugaan
sebagai bahan ponular penyakit hewan.
Animi rnodud ds *ated dbove is in good candition, feasible, intact, and sale for c2nsumption, as well as free frorn
susprcrbn as rnater,a/s of animel-bome diseases
- Ya a Tidak
yes No
- Kemasan produk tersebut di atas dalam kondisi utuh dan telah memenuhi pe6yaratan Sanitasi
aN has complied with sanitdtion .oquirements
packaging of the ptoc,ucts as staaed aboye ,! in intact codition
Ya tr
Tidak
Yes No
D Media Pembawa Lain:

Othet Canisrs
- Kemasan produk tersebut di atas dalam kondisi utuh dan telah mernenuhi persyaratan sanitasi'
pdckaging of the products as stated sbove /s in intact condition and has compliod with sanitation requircments.
. ya Tidak -
Yes No
O Lainnyal
Othe.5
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap hewan/produk hewan/ media pembawa lain") tersebut di atas
-aiiri
layaUtidak layak') untuk diberangkatkan kembali ke Pelabuhan/Bandara') tujuan'
ii
n"'n"ritt" of inspectio;, animat(s)/animal producuother cdniers as stated above is feasiue/not feasible to be dispatched
to the pod/aigotl of destinalion
Setibanya di pelabuhan/Bandara') tujuan, pemilik hewan/produk hewan/ media pembawa lain') diwajibkan untuk melaporkan
dan
;;r;;;G newinlproAur hewin/media pembawa lain') tersebut kepada Peiabat Karantina Hewan setempat untuk keperluan
tindakan karantina.
oiini aoiu"t at ne pod/Aitpot1.) ol destination, the ownet ol the animal(s)/animal prcduct/othat cdrie6 is requied lot repofting and
submitting the aninal(s)/animal prcduct/othet caffierc') to tho local Quarantine Office(s) for quarcntine neasurcs pu.poses
Oemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Ihus th,s rcfercrc€ is made to be used as appapiala
ookter Hewan Karantina Stempel
Quarantine Vetennaian Slamp
Nama
NIP Tandatangan
Signature
Tanggal dikeluaftan oi
Date ot ,'ssued AI
') coretyeng trdak Perlu

alelete as aqqlicable
*') beri tanda r pada kotak yang sesual
ttck to lhe aqqroqiale box(es)
Habrnan2dan2halarntr
Page 2 ol2 paocs
o? Format Formulir: Berita Acara Serah Terima Media Pembawa HPHK dan Pelaksanaan Tindakan
Karantina antar Dokter Hewan Karantina ke Dokter Hewan Karantina Lain (KH - 16)
No
REPUBLIK INDONESIA
KH-16 KEMENTERIAN PERTANIAN
MINISfRY OF AGRICUL|URE
AGRIC U Lf URAL OUARAN f I N E AG E NCY
BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA DAN PELAKSANAAN
TINDAKAN KARANTINA ANTAR DOKTER HEWAN KARANTINA
HANDOVER SIATE'IENI OF CARRIER AND QUARAT'T"VE i'EASURES QUARANTINE VEIERINARIANS
Nomor.. 'AITER
Number
On this day date month year hout

yang bertanda tangan di bawah inii
the undersigned below
Nama
Pangkat. Jabatan : .................................

Rank, Position
Place of Duty
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, menyerahkan hewan/produk hewan/ media pembawa lain ') sebagaimana tersebut dibawah ini
Fudharmorc ca ed lhe FIRST PARW, submits animal(s)/enimal producvother caniers*) as sfated 6elow
l. Uraian Modia Pembawa
Desciption of Cafiier
No Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan"')
fvoe ol Caniet
") - Unluk hewan disebutkan bange tenis kolami. umu. dan keloranga.lan
For anna4s),lhe bleed, gehder, age and othet descn tan shatl be stated
Untuk produkhowan dlsobdkan le.rs kemasan idenltas kemasan da. k6leranga.larn
Fot aotnal prcducl, the packaging type packagng denttty, and olher descnptan shall be slaled
- Untlk M6dia Pembaw6 La n drsebutkan ten6 kemasan denllas kemasan dan koterangan al.
Fat athet carners, lhe packaging lypa, packagtng denlly, and othet deschphon shalt be staled
serta dokumen yang menyertainya sebagaimana tersebut dibawah ini:
and accompanying documents as stated below
ll. Ookumen Karanlina

Quarantine Documents
No. Jenis Dokumen Keterangan'.)
Type of Docunenls Desciplbn
Halamanldan2halahan
Page 1 ol2 pase
Dengan Pihak Pertama ini menyerahkan hewan/produk hewan/media pembawa lain ") dan dokumen sebagaimana te6ebut di atas
kepada Pejabat Karantina:
Herewith submil animal(s)/animal prcduc| other cariers') and the above stated documents to the quarantine otficet
Nama
NIP
Pangkat, Jabatan
Rank, Position
Tempat Tugas
Place of Duty
atau yang selanJutnya disebut PIHAK KEDUA

or herein after called the SECOND PARTY
Selanjutnya PTHAK KEDUA melakukan tindakan karantina hewan terhadap media pembawa HPHK dan dokumen sebagaimana
tersebut di atas sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Fufihermore, the SECOND PAR7]/ conducls animal quarcntine measures against the Canier of Animal Quarantine Pests and Diseases
along with the docume,ts as stated above i, accotdance with the applicable regulalions.
Media pembawa HPHK sebagaimana tersebut di atas milik dari:

The Canier ol Animal Quarantine Posls and Diseas€s as staled above is/arc belong to
Nama
Nane
Alamat
Address
Nomor ldentitas (KTP/Slir/Paspor, )

ldentity Nunbe(
Mohon untuk dilakukan tindakan karantina terhadap hewan/produk hewan/ media pembawa lain tersebut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Kifity conducted quaruntin1 measurcs against animal(s)/animal producuothet carriers') in accodance with applicable regulations
', ',,. ' '..,,,,,,,, ,,,,,,,,, ' 20' '. ',..,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FIRST PARTY SECOND PARry
") Corel yang tidak Perlu

delete as applicable
Halaman 2 dari 2 halaman
Page 2 ol2 pagos
24 Surat Keterangan untuk Barang Bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina
(KH - 17)
REPUBLIK INDONESIA
BAOAN KARANTINA PERTANIAN No
KH.17 REPUEUC OF INooNESIA
UIMSIRY OF AENCUL|URE
AGRICU Lf URAL QUARAN TINE AGENC f
SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG

BUKAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA
CERTIFICATE OF NON.CARRIER OF
OF ANI'IAL QUARANTINS PESTS AA'D D'SEASES
Nomor
Numbet
l. Rincian K€terangan
Detail ol Description
Negara-/Daerah Asal') Negara/Daerah Tujuan'):
Counlry/Region of Ongin Country/Re g ion ol Desti nation

Name dnd Address ol Consignot Nane dnd Addnss of Consignee
Tempat Pengeluaran dan Tanggal Muat Tempat Pemasukan dan Tanggal Bongkar
Poinl of Exit and Date of Loading Poinl ol Entry and Date of Unloading
Jonis dan ldentitas Alat Angkutl Tempat Transit:

Type and ldentity of the Means ol Conveyance Poinl of Transit
ll Uraian Barang
Description ol Carrier
No. Jenis garang Jumlah Satuan Keterangan")
") - Disebutkan jenis kemasan, rdenl as lemasan, dan keterangan larn

The packaging type, packaging iden ty. and olher desciptton shall be statec!
Berdasaftan hasil pemeriksaan dengan ini rnenerangkan bahwa barang teEebut di atas:
Based on examination, hereby explains that the conmodiu1es) as stated above
E
Bukan media pembawa hama dan penyakit hewan karantinai
ls nol as caniet of quarcntine animal pests ard diseases
tr
Dalam keadaan baik dan utuh serta tidak bepotensi membawa hama dan penyakit hewan karantina
ls in good condition. intact, and is not potentially quarantine animalpests and drseases c6ri6rs
tr
Lainnya
Others
Quarcntine Veteinaian Stamp
Nama
NIP Tanda tangan

Signdture
Tanggal dikeluarkan D]
Date of issued AI
') corat yang ticlak pad!'

dolete as applhable
") b€d landa I pada kotak yang sesuai
tick lo the ap opriete bax(es)
Hatamenldanthetem$
Pao6lofl aaoe
25. Notification Of Non-Compliance (KH-18)
KOP SURAT UPT SETEMPAT

KH.18
NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE
To : Veterinary AuthoritylQuarantine Organization of Reference number
We here by inform you that the following consignment was found not to comply with the animal
quarantine import requirements of the Republic of lndonesia
D ESCRIPTION OF THE CONSIGNMENT

Name and type of product
Quantity declared
Number and descnption of packages
Distinguishrng marks
Place of origin
Consignor
Consignee
Type and number of accompanying
documents(s)
Port of export
Point of entry
Mode and No. of transport
NATURE OF NON COMPLIAN cE-)
lmportation prohibited :
Problem with documentation ( specify ) :
The goods were infected/infested/contaminated with the following regulated

Pests or prohibited articles (specify) :
Others (specify) :
DISPOSITION OF THE CONSIGMENT-)
The Entire or Partial lot of the consignment was :
Treated**) Destroyed Re-exported Released

--) Details
(Stamp of Organization) Place of issue .
Name of Quarantine Veterinarian
Date :
(Signatu re)
') lnsefi tick (V) in appropriate box

.') Filled if necessary
26. Laporan Rencana Pemasukan/ Pengeluaran Media Pembawa Hama penyakit Hewan
Karantina (FORM 1)
LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN

MEDIA PEMBAWA HAMA DAN PENYAKIT HEWAN KARANTINA
REPORT PLAN OF E/VIER'NG OR CARRIER OF ANIMAL QUARANTINE PESTS AND D'SEASES
'SSUING
Nomor
Numbe(
Kepsda Pejabat Karantina diTempal Pemasukar/Pongeluaran') di ....

To the Quarantine Offi(ar at the Point of EntryExit') at
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................
Addre'6s
ldentity Nunber
B€rtindak s€bagai Penerima/Pengirim/PemiliuKuasanya') dari hewarvproduk hewan/media pembawa lain.) sepertitersebui di bawah
as Con caniers as slated be/o'
No Jenis l\redia Pembawa Jumlah Satuan Nilai Media Pembawa*") Keteranganr')
-) r- Untukh*an dissbqu<an banq$, j6nisk6lamin, unrur, dan kebrsngsn tain,

Fu aninal(s), the b.aed, gendet, agG, and ather descnpton shatt be F,tatod
h6war'/ m6dia pentawa lailr disobutksn j6nis knasan, id€ntitas ksmss€n, dan kel€.sngsn arn
- Unl'Jk produk
For aninal qo<luclothet catia.s, he packaging typ, packaging identity and oth6r &niption sha// be staied
*) - Oiisidsngan mat8 uang Rupiah
F ed wilh RupahnDR cuiehcy
yang akan dimuat ke/dibongkar dari alat angklt:
that wil be loaded intdunloaded from the means of conveyance
Jenis dan ldentitas Alat Angkut : ....... ...... ............. ...... .............
Type and ld^ntity of the ilhans of C,onveyance
Negara/Daerah Asal') : ................ ... ...............
Country/Region ot Oigio
Nogara./Oaerah Tujuan") :
Caunt ry/Regi on of Dest in ation

Pertiraan Waktu TibrBerangkal') : ................ ...
Estimated Time ot Anival/Depaiura
TempatPemasukan/Pengeluaran') :..................................
Point of EntryExl
Tempal Transil : ..... ................. .........................
Poinl of Tansit
Mohon dilakukan tindakan karantina terhadap hewan/produk hewan/media pembawa lain *) tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku
Kindly conducted qoarantine neasures to the animal(s)/animal product/other caftie's') in accordance wilh the appticable regulations.
.20....
Penerima/Pengirim/PemilildKuasanya')
Consign edcon sig no Atr/ ne iProx y
') Coret yang tidak ped!

Steak if not necessary
TANDA TERIMA LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT
HEWAN KARANTINA
RECHPT OF PLAN REPORT FOR ENIERING OR CARRIER OF ANIITAL QUARANTINE PESIS A'JO D'SE'SES
...... ......
No.: ...'SSU,,VG
Catatan Tanda Terima Laporanl
Not6s olRece/pt Reports
a. Laporan Rencana Pemasukan atau Pengeluaran Media Pembawa Hama dan Penyakit Heuan Karanlina:
Plan Repoi for Enleing ot lssuing Caftiet of Arilr,al Quarantina Pests ard Diseases
di
..dilakukan : ...... ... ... ...
conducted at
..padajam :............................................
tim6
..hari : ..... .........
day
..tanggal | ................................ 20.........
date
b.Pejabat Karantina Hewan Pene ma Laporan"):
Anmal Quaranline Officet as Recipient Repofts
Nama :. ........
NIP :........
IQV
Stamp
") Diisijika dihporkan langsung, namun jika laporan disampaikan s6c€ra onirre maks lldak diisi
fo be filled il reported diectly, not necassary it the reporl is submttted online
27. Format Formulir: Keterangan Daftar dan Isi Muatan Sebagai Media pembawa (FORM 2)
KETERANGAN OAFTAR OAN ISI MUATAN SEBAGAI MEDIA PEMBAWA

DESCRIPTION CARGO OF ANIMAL(SYANIMAL PRODUCTS/OTHER CARRIERS
No.nor
Number
Kepada Pejabat Karantina diTempat Pemasukan/Transit.): ... ..

To the Quarantine Offics at the Point of Entryltransit at
Yang b6.tanda tangan dibawah ani: . ....
The undarsigned below
nakhoda/piloysopir/masinis') .......................
s k ip F t/p i I ovd i v e r/e ng i ne e r
menerangkan bahwa di atas alat angkut sgdang diangkut hewan/produk hewan/media pembawa lain .)
informs that animal(s)/animal ptoduct/other caniers is being transponed on the means of conveyance
No, Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan")
- Ko.x,o mod€ p€ob€$a s€tsm6 p€nganlkulan

condtl,on ol ltu carnot dunog tgns,onahoh
- Unluk h6*an dB6butkan bange, jsnE kBtEmh !mur, dsn k€terangan arn
Fo! antnatls), ke bBed, gabdoa ago, .N
othcr @sciption shall be lated
- lJntok p.oduk howar/ m6dia p€mbEwa t6in dis€butk.nlers t.mass d6nt as k€masn, dan h€t€ranoa tain
For antnal producUolhot carie/s, tha pa.kagng typo. pec*aghg de.m! aod othat.tas.ndton sl,a// 6
srared
TempatPenggluaran :_.... ........_.._......_.._.

Poiol ol Exit-
TempatPemasukan :............._.._..._.._.....
Point of Entry/Exit
TempatTransit :................................
Point ol Tnnsit
Mutasiselamapsrjalanan :.............................
M utation d u ing T;anspodation
Hewan/produk hewan / media pembawa tain *)tersebut di atas:
Animal(s)/animal prcduc other cam'ers./ as ststed above is (aro)
O Untuk dipelihara di atas al8t angkut.
To be mainlained on the means of conveyar@
O Untuk transit.
Fot iansit
O Untukdibongkarseluruhnya/sebsgian')
To be unbddad entrcly/pdttly
Selanjutnya saya menerangkan bahwa s€lama dalam perjalanan di atas alat angkut berjangkMidak berjsngkit penyakil hewan menutar
)
I fu het inform that duing the ioumey on the means ol conveyanca lhere is,/is not') an outbaa* ot contigius iiimai diseases
20... . ..
Nakhoda/PiloUSoptr/Masinis')
S k i p pe t/P i I oU D tiv e t/ E n g i n e e t
') Coret yang tjdak perlu

Deleb as applbable
Halaman l dar t haaman

Pagelollpages
-15-
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TENTANG
TUMBUHAN
TATA CARA PENGISIAN DAN PENGGUNAAN

1 LAPORAN RENCANA PEMASUKAN/PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA

HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA
Jenis Formulir : Laporan Rencana Pemasukan/Pengeluaran
Media Pembawa Hama Penyakit Hewan
Karantina (FORM 1).
Penggunaan : Memberitahukan kepada Pejabat Karantina di

UPT/Wilayah Kerja sesuai dengan rencana
Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Media
Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
Ditujukan kepada : UPT/Wilayah Kerja di Tempat Pemasukan/
Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit
Hewan Karantina.
1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai penomoran penerima/

pengirim/ pemilik/ kuasanya fiika ada).
2 Kepada Pejabat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
Karantina di Tempat yang sesuai dengan rencana
Pemasukan / Pengeluaran Pemasukan/ Pengeluaran Media
Pembawa.
.f Nama Diisi sesuai dengan nama
penerima/ pengirim/ pemilik/ kuasanya
dari Media Pembawa.
4 Alamat Diisi sesuai dengan alamat
penerima/ pengirim/ pemilik/ kuasa dari
Media Pembawa.
- 16-
5 Nomor identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas

penerima/ pengirim/ pemilik/ kuasa
yang masih berlaku.
URAIAN MEDIA PEMBAWA
1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media
Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media
Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media
Pembawa.
5 Nilai Media Pembawa Untuk Ekspor diisi sesuai dengan nilai
Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).
Untuk Impor diisi sesuai dengan nilai
Pemberitahuan Impor Barang (PIB).
6 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan,
bangsa, jenis kelamin, umur, jenis
kemasan, identitas kemasan, dan
keterangan lainnya yang sesuai dengan
Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
1 Jenis dan identitas alat Diisi sesuai dengan jenis dan identitas
angkut alat angkut darat, laut dan udara yang
dilengkapi dengan nama dan nomor
alat angkut yang digunakan (nomor
flight, uoAage, dan nomor Plat
kendaraan).
2 Negara/ daerah asal Diisi sesuai dengan narna negarafarea
asal Media Pembawa.
Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/ area
tujuan Media Pembawa.
4 Perkiraan waktu Diisi sesuai dengan perkiraan waktu
tiba/ berangkat tiba atau berangkat Media Pembawa.
5 Tempat Diisi sesuai dengan TemPat
Pemasukan / Pen geluaran Pemasukan/ Pengeluaran dari Media
Pembawa.
-t7-
6 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah

sementara alat angkut disuatu
pelabuhan yang membawa Media
Pembawa sebelum sampai di pelabuhan
yang dituju.
7 Tempat, tanggal, nama Diisi tempat, tanggal, nama dan tanda
dan tanda tangan tangan penerima/pengirim/pemilik/
kuasa dari Media Pembawa.
TANDA TERIMA LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU
PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN
KARANTINA
1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai nomor pelaporan rencana
Pemasukan atau Pengeluaran Media
Pembawa di UPT/Wilayah Kerja (nomor
agenda).
2 Lokasi diterbitkan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi
UPT/Wilayah Kerja tempat Media
Pembawa dilaporkan.
a Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan
tahun penerbitan.
4 Laporan rencana Diisi sesuai dengan perkiraan waktu,
Pemasukan atau hari, dan tanggal
Pengeluaran Pemasukan/ Pengeluaran Media
Pembawa.
5 Pejabat Karantina Diisi jika dilaporkan secara langsung
penerima laporan sesuai dengan nama Pejabat Karantina
tanpa gelar, Nomor Induk Pegawai, dan
disahkan dengan tanda tangan dan
pemberian stempel. Jika dilaporkan
secara online, laporan disampaikan
secara online.
-18-
2 BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT

HEWAN KARANTINA
Jenis Formulir : Berita Acara Serah Terima Media Pembawa
Hama Penyakit Hewan Karantina dan
Dokumen Karantina kePada Pejabat
Karantina di Tempat Pemasukan dan/atau
Pengeluaran (KH- 1).
Penggunaan : Bukti bahwa Media Pembawa sudah
diserahkan kepada Pejabat Karantina.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian Setempat.
Ditujukankepada : Penerima/pengirim/pemilik/kuasanya.
1 KH-1No. Diisi dengan nomor seri cetak

dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk
penomoran dan kode
dokumen tindakan karantina
hewan.
\) Hari, tanggal, bulan, tahun Diisi sesuai dengan tanggal,
bulan, dan tahun pada waktu
pelaksanaan serah terima
Media Pembawa dan
dokumen.
4 Nama Diisi sesuai dengan nama
penerima/ pengirim/ pemilik/
kuasanya dari Media
Pembawa.

penerima/ pengirim/ pemilik/
kuasa dari Media Pembawa.
6 Nomor Identitas Diisi se suai dengan nomor
identitas penerima/pengirim/
pemilik/kuasa yang masih
berlaku (KTP/ SIM/ PASPOR).
1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiaP jenis
Media Pembawa.
-19-
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama

jenis Media Pembawa.
Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah
Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan
dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis
hewan, bangsa, jenis kelamin,
umur, jenis kemasan,
identitas kemasan, dan
keterangan lainnya yang
sesuai dengan Media
Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan
identitas alat angkut darat,
laut dan udara yang
dilengkapi dengan nama dan
nomor alat angkut yang
digunakan (nomor JhSht,
uoAage, dan nomor plat
kendaraan).
2 Negara/ daerah asal Diisi sesuai dengan nama
negara/daerah asal Media
Pembawa.
.) Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama
negara/ daerah tujuan Media
Pembawa.
4 Tanggal dan waktu Diisi sesuai dengan waktu
kedatan gan / keberan gkatan kedatangan atau
keberangkatan Media
Pembawa.
5 Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Diisi sesuai dengan Tempat
Pemasukan / Pengeluaran
Media Pembawa.
-20-
6 Dokumen Diisi sesuai dengan jenis-jenis

dokumen yang menyertai
Media Pembawa.
LAPORAN TANDA TERIMA BERITA ACARA MEDIA PEMBAWA HAMA
1 Nama Diisi sesuai dengan nama
Pejabat Karantina yang
menerima Media Pembawa.
2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor
Induk Pegawai Pejabat
Karantina penerima Media
Pembawa dan dokumen.
3 Tempat tugas Diisi sesuai dengan
UPT/Wilayah Kerja tempat
Pejabat Karantina menerima
serah terima Media Pembawa
dan dokumen.
4 Waktu (pukul, hari, tanggal) Diisi sesuai dengan waktu,
tanggal, bulan dan tahun
serah terima Media Pembawa
dan dokumen dilakukan.
TANDA TERIMA
1 Diterbitkan Diisi sesuai dengan tempat
atau lokasi UPT/Wilayah
Kerja penerima Media
Pembawa dan dokumen.
2 Tanggal, bu1an, tahun Diisi sesuai dengan tanggal,
bulan, dan tahun penerbitan
dokumen.
Penerima/ pengirim/ pemilik/ kuasa Diisi sesuai dengan nama
nya penerima/ pengirim/ pemilik/
kuasa dari Media Pembawa
dan dokumen yang
diserahkan serta
ditandatangani.
-2t-
4 Pejabat Karantina Diisi sesuai dengan nama

Pejabat Karantina tanpa gelar,
Nomor Induk Pegawai, dan
disahkan dengan pemberian
stempel UPT Karantina
Pertanian serta
ditandatangani.
3 SURAT PENUGASAN MELAKUKAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN

Jenis Formulir : Surat Penugasan Melakukan Tindakan
Karantina Hewan (KH-2).
Penggunaan : Penugasan melakukan Tindakan Karantina
kepada pejabat fungsional Dokter Hewan
Karantina dan Paramedik Karantina Hewan
dari Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Pejabat Karantina Pertanian.
1 Nomor Diisisesuai dengan petunjuk

penomoran dan kode dokumen
tindakan karantina hewan.
2 Lampiran Diisi berdasarkan jumlah lampiran
dokumen yang menyertai Media
Pembawa.
\) Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan
tahun pada waktu penugasan
diterbitkan.
4 Kepada Sdr. Diisi nama lengkap pejabat fungsional
Dokter Hewan Karantina dan
Paramedik Karantina Hewan dan
jabatannya sebagai penerima
penugasan.
5 Lokasi di Diisi sesuai dengan lokasi UPT/Wilayah

Kerja setempat.
-22-
6 Laporan rencana Diisi sesuai dengan laporan Media

Pemasukan / Pengeluaran Pembawa berdasarkan Berita Acara
Media Pembawa Serah Terima Media Pembawa (KH-1).
7 Nomor, tanggal, nama Diisi sesuai dengan nomor, waktu, dan
pemilik/ kuasa pemilik nama pemilik/kuasa pemilik
berdasarkan Berita Acara Serah Terima
Media Pembawa (KH-1).
8 Nomor dan tanggal berita Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal
acara serah terima berdasarkan Berita Acara Serah Terima
kepada Media Pembawa.
9 Kegiatan yang ditugaskan Diisi dengan tanda (/) pada kotak
sebelah kiri sesuai dengan kegiatan
yang ditugaskan.
Lainnya: diisi sesuai dengan jenis
kegiatan lain yang terkait dengan
Tindakan Karantina.
10 Penanda tangan Ditandatangani oleh Kepala UPT atau
pejabat yang ditunjuk, dilengkapi
dengan nama lengkap, NIP, dan
stempel UPT Karantina Pertanian yang
bersangkutan.
4 LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN

Jenis Formulir : Laporan Pelaksanaan Tindakan Karantina Hewan
(KH-s).
Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan Tindakan
Karantina.
Penerbit : Pejabat Karantina yang diberi tugas untuk
melakukan Tindakan Karantina.
Ditujukan : UPT Karantina Pertanian Setempat.
kepada
1 Nomor Diisi sesuai dengan nomor surat

penugasan KH-2.
-23-
2 Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal surat

penugasan KH-2.
3 Hasil pelaksanaan Diisi sesuai dengan hasil pelaksanaan
Tindakan Karantina penugasan Tindakan Karantina.
4 Catatan Diisi secara singkat mengenai hal-hal
penting dalam pelaksanaan Tindakan
Karantina yang dilakukan.
5 Waktu dan tempat Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi
penanda tangan UPT/Wilayah Kerja laporan dibuat dan
waktu (tanggal, bulan, tahun)
pembuatan laporan pelaksanaan
Tindakan Karantina.
6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan
Karantina sebagai Pejabat Karantina
yang membuat laporan pelaksanaan
Tindakan Karantina dilengkapi dengan
nama lengkap dan NIP.
5 KETERANGAN DAFTAR DAN ISI MUATAN SEBAGAI MEDIA PEMBAWA

Jenis Formulir : Keterangan Daftar dan Isi Muatan Sebagai Media
Pembawa (FORM 2).
Penggunaan : Untuk memberikan keterangan mengenai muatan
Media Pembawa yang diangkut dengan alat
angkut khusus dan dilakukan pemeriksaan di
atas alat angkut.
Ditujukan kepada : UPT Karantina Pertanian setempat.
1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk

penomoran dan kode dari
Penanggung Jawab Alat Angkut (jika
ada).
2 Kepada Pej abat Karantina Diisi sesuai dengan UPT/ Wilayah
Kerja Tempat Pemasukan/
Pengeluaran/ Transit.
-24-
J Nakhoda/ pilot/ sopir/ masinis Diisi sesuai dengan nama

Penanggung Jawab Alat Angkut
(nakhoda/ pilot/ sopir/ masinis).
Pembawa.
Pembawa.
\) Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari
Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan bangsa, jenis
kelamin, umur, jenis kemasan,
identitas kemasan, dan keterangan
lainnya yang sesuai dengan Media
Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
1 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan nama
negara/ asal pelabuhan udara/1aut
Tempat Pengeluaran Media
Pembawa.
2 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan nama
negara/asa1 pelabuhan udara/laut
Tempat Pemasukan Media Pembawa.
.) Tempat transit Diisi sesuai dengan nama
negara/asal pelabuhan udara/laut
tempat transit/ singgah sementara
Media Pembawa.
4 Mutasi selama perjalanan Diisi sesuai dengan perubahan
kondisi Media Pembawa selama
perjalanan di atas alat angkut.
HEWAN/PRODUK HEWAN/ MEDIA PEMBAWA LAIN
Diisi dengan tanda (',/) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan
peruntukan dari Media Pembawa.
-25-
1 Waktu dan tempat penanda Diisi sesuai dengan tempat atau

tangan lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu
(tanggal, bulan, tahun) penanda
tangan.
2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Alat Angkut, dilengkapi
dengan nama lengkap yang
bersangkutan, serta diberi stempel
(jika diperlukan).
6 PENOLAKAN BONGKAR
Jenis Formulir Penolakan Bongkar (KH-4).
Penggunaan Memberitahukan kepada Penanggung
Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik
Media Pembawa bahwa terhadap muatan
Media Pembawa yang dibawa/diangkut
dilarang untuk dibongkar dari alat
angkut.
Penerbit UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau
Pemilik Media Pembawa.
I KH-4 No. Diisi dengan nomor seri cetak

dokumen.
Tindakan Karantina.
3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama
Dokter Hewan Karantina yang
melakukan penolakan bongkar.
4 Tempat Pemasukan/ transit Diisi sesuai dengan
UPT/wilayah kerja Tempat
Pemasukan/ transit Media
Pembawa.
-26-
5 Waktu, hari dan tanggal Diisi sesuai dengan hari,

tanggal, bulan dan tahun pada
waktu penolakan bongkar
dilakukan.
6 Penerima/ pengirim/ pemilik/ kuasa Diisi sesuai dengan nama
penerima/ pengirim/ pemilik
/ kuasa dari Media Pembawa.
penerima/ pengirim/ pemilik
dari Media Pembawa.
1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis
Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis
Media Pembawa.
J Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah
Media Pembawa.
Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis
hewan, bangsa, jenis kelamin,
umur, jenis kemasan, identitas
kemasan, dan keterangan
lainnya yang sesuai dengan
Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
identitas alat angkut darat,
laut, atau udara yang
nomor alat angkut yang
digunakan (nomor flUht'
uoAage dan nomor Plat
kendaraan).
negara/ daerah asal setiap jenis
Media Pembawa.
-27 -
3 Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama

negara/daerah tujuan setiap
jenis Media Pembawa.
4 Perkiraan waktu tiba Diisi sesuai dengan perkiraan
waktu kedatangan setiap jenis
Media Pembawa.
Alasan penolakan:
Diisi sesuai dengan alasan penolakan bongkar yang dilakukan terhadap
Media Pembawa berdasarkan hasil pemeriksaan Pejabat Karantina.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat
atau lokasi UPT/ Wilayah Kerja
dan waktu (tanggal, bulan,
tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter
Hewan Karantina yang
melakukan penolakan bongkar,
dilengkapi dengan nama
lengkap, NIP dan stempel UPT
Karantina Pertanian yang
bersangkutan.
7 PERSETUJUAN BONGKAR
Jenis Formulir Persetujuan Bongkar (KH-5).
Penggunaan Memberitahukan kepada penanggung jawab
alat angkut dan/atau pemilik Media
Pembawa bahwa terhadap muatan berupa
Media Pembawa yang dibawa disetujui
untuk dibongkar dari alat angkut.
1 KH-5 No Diisi dengan nomor seri cetak

dokumen.
Tindakan Karantina.
-24-
Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter

Hewan Karantina yang menyetujui
bongkar.
4 Tempat Pemasukan/ transit Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah
Kerja Tempat Pemasukan/ transit
Media Pembawa.
5 Waktu (hari dan tanggal) Diisi sesuai dengan hari, tanggai,
pelaksanaan persetujuan bongkar.
6 Penerima/ pengirim / pemilik/ kuasa Diisi sesuai dengan nama
penerima/ pengirim / Pemilik/ kuasa
Media Pembawa.
penerima/ pengirim/ pemilik/ kuasa
dari Media Pembawa.
1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis
Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis
Media Pembawa.
J .Iumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
Media Pembawa.
keterangan lainnya yang sesuai
dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
identitas alat angkut darat, laut,
atau udara yang dilengkapi
dengan nama dan nomor alat
angkut yang digunakan (nomor
flight, uoAage, dan nomor Plat
kendaraan).
-29-

negara/daerah asal Media
Pembawa.
Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama
Pembawa.
4 Perkiraan waktu tiba Diisi sesuai dengan perkiraan
waktu kedatangan Media
Pembawa.
Alasan persetujuan:
Diisi sesuai dengan alasan persetujuan bongkar Media Pembawa
berdasarkan hasil pemeriksaan Pej abat Karantina.
tangan lokasi UPT/Wilayah Kerja dan
waktu (tanggal, bulan, tahun)
penanda tangan.
Karantina yang melakukan
persetujuan bongkar, dilengkapi
dengan nama lengkap, NIP, dan
stempel UPT Karantina Pertanian
yang bersangkutan.
8 PERSETUJUAN MUAT
Formulir
Jenis : Persetujuan Muat (KH-6).
Penggunaan : Memberitahukan kepada Penanggung Jawab
Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa
terhadap persetujuan muat Media Pembawa
ke atas alat angkut.
1 KH-6 No. Diisi dengan nomor seri cetak

dokumen.
-30-

Tindakan Karantina.
3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter
Hewan Karantina yang menyetujui
muat Media Pembawa.
4 Tempat Pengeluaran/ transit Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah
Kerja Tempat Pengeluaran/ transit
Media Pembawa.
5 Waktu (hari dan tanggal) Diisi sesuai dengan hari, tanggal,
dilakukan persetujuan muat Media
Pembawa.
6 Pengirim/ pemilik/ kuasanya Diisi sesuai dengan nama
pengi rim / pemilik/ kuasa Media
Pembawa.
Alamat Diisi sesuai dengan alamat
pengirim/ pemilik/ kuasa Media
Pembawa.
RiNCIAN MEDIA PEMBAWA
Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama Jenls
Media Pembawa.
Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
Media Pembawa.
URAIAN KETERANGAN
1 Jenis dan identitas alat Diisi sesuai dengan jenis dan
angkut identitas alat angkut darat, 1aut, dan
-31 -
udara yang dilengkapi dengan nama

dan nomor alat angkut yang
digunakan (nomor Jlight, uoyage, dan
nomor plat kendaraan).
negara f daerah asal Media Pembawa.
a Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan negara/daerah
4 Perkiraan waktu berangkat Diisi sesuai dengan perkiraan waktu
keberangkatan Media Pembawa.

tangan iokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu
tangan.
Karantina yang melakukan
persetujuan muat, dilengkapi dengan
nama lengkap, NIP, dan stempel UPT
bersangkutan.
I PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN

Formulir : Perintah Masuk Instalasi Karantina Hewan (KH-7).
Jenis
Penggunaan : Memerintahkan kePada
pengirim/pemilik/penerima/ kuasanya bahwa
Media Pembawa harus dimasukkan ke Instalasi
Karantina Hewan untuk dilakukan Tindakan
Karantina.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat'
Ditujukan : Pengirim/ pemilik/ penerima/ kuasanya.
kepada
1 KH-7 No. Diisi dengan nomor seri cetak

dokumen.
-32-

Tindakan Karantina.
3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter
Hewan Karantina yang melakukan
perintah masuk Media Pembawa ke
IKH.
4 Tempat Pemasukan/ transit Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah
Kerja Tempat Pemasukan/ transit
Media Pembawa.
5 Karantina hewan di ... Diisi sesuai dengan lokasi/alamat
Instalasi Karantina Hewan sebagai
tempat dilakukannya Tindakan
Karantina terhadap Media Pembawa.
RINCIAN MEDIA PEMBAWA
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
URAIAN KETERANGAN
negara/ daerah asal Media Pembawa.
2 Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama
Pembawa.
3 Tempat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah
Pemasukan/ Pengeluaran Kerja Tempat Pemasukan/
Pengeluaran Media Pembawa.
-33-
4 Perkiraan waktu Diisi sesuai dengan perkiraan waktu

berangkat/tiba keberangkatan/ tiba Media Pembawa.
tangan lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu
tangan.
Karantina yang melakukan perintah
masuk Instalasi Karantina Hewan,
dilengkapi dengan nama lengkap,
NIP, dan stempel UPI Karantina
Pertanian yang bersangkutan.
10. SURAT PERINTAH PENAHANAN

Formulir : Surat Perintah Penahanan (KH-84).
Jenis
Penggunaan : Memberitahukan kepada pemilik/penerima/
kuasanya bahwa Media Pembawa beserta
kemasannya dilakukan tindakan penahanan.
Ditujukan : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.
kepada
1 KH - 8A No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.

2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran
dan kode dokumen Tindakan Karantina.
3 Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat
Pemilik Media Pembawa baik perorangan
maupun badan Hukum atau yang diberi
kuasa.
4 Dari/ke Diisi sesuai dengan daerah asal
dan/ atau tujuan Media Pembawa.
I Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media
Pembawa.
Pembawa.
-34-

Pembawa.
Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa,
jenis kelamin, umur, jenis kemasan,
Pembawa.
RINCIAN KDTERANGAN
1 Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat
pengirim pengirim.
penerima penerima.
Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
Tempat Pengeluaran Media Pembawa.
4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
Jenis dan identitas alat Diisi sesuai dengan jenis dan identitas
dilengkapi dengan nama dan nomor alat
angkut yang digunakan (nolr,or flight,
uoAage, dan nomor plat kendaraan).
6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu
kedatangan / keberangkatan Media
Pembawa.
ALASAN PENAHANAN
Diisi dengan tanda (/) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan
penahanan.
PERINTAH PENAHANAN
Diisi dengan tanda (/) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan perintah
penahanan.
penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal,
bu1an, tahun) penanda tangan.
-35-

Karantina dilengkapi dengan nama
lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina
3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang
terkait dengan penahanan Media
Pembawa.
11. BERITA ACARA PENAHANAN

Formulir :
Jenis Berita Acara Penahanan (KH-88).
Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan penahanan
terhadap Media Pembawa beserta kemasannya'
Ditujukan : Pengirim/Pemilik/penerima/kuasanya.
kepada
1 KH - 88 No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.

Pembawa.
Pembawa.
a Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
Pembawa.
c Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa,
Pembawa.
-36-
RINCIAN KETERANGAN
pengirim pengirim.
penerima penerima.
Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
angkut yang digunakan (nomor Jlight,
6 Tanggal tiba/ berangkat Diisi sesuai dengan waktu
Pembawa.
PERNYATAAN
penahanan
bulan, tahun) penanda tangan.
Karantina, dilengkapi dengan nama
Iengkap, NIP, dan stempel UPT
bersangkutan.
Ditandatangani juga oleh pemilik.
a Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang
terkait dengan penahanan.
-37-
t2. SURAT PERINTAH PENOLAKAN

Jenis Formulir : Surat Perintah Penolakan (KH-9A).
kemasannya dilakukan tindakan penolakan.
kepada
1 KH - 9A No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.

Pemilik Media Pembawa atau kuasanya.
4 Dartlke Diisi sesuai dengan daerah asal/tujuan
Media Pembawa.

Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
pengirim pengirim.
penerima penerima.
3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
-38-

angkut yang digunakan (nomor light,
uoAage, dan nomor Plat kendaraan).
6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu

kedatangan / keberan gkatan Media
Pembawa.
ALASAN PENOLAKAN
penolakan.
PERINTAH PENOLAKAN
Diisi dengan tanda (/) pada kotak sebe lah kiri sesuai dengan perintah
penolakan.
lengkap, NIP dan stemPel UPT
Karantina Pertanian Yang
bersangkutan.
Ditandatangani juga oleh pemilik.
Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang
terkait dengan penolakan.
13. BERITA ACARA PENOLAKAN

Formulir :
Jenis Berita Acara Penolakan (KH-9B)'
Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan penolakan
terhadap Media Pembawa beserta kemasannya.
Ditujukan : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya'
kepada
-39-
1 KH -98 No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.

Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
D Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa,
Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
pengirim pengirim.
penerima penerima.
J Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
angkut alat angkut darat, laut, dan udara yang
angkut yang digunakan (nornor Jlight,
kedatangan / keberan gkatan Media
Pembawa.
PERNYATAAN
penolakan.
-40-

penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tangga1,
lengkap, NIP, dan stempel UPT
bersangkutan.
Ditandatangani oieh pemilik Media
Pembawa dengan nama terang
dicantumkan.
Ditandatangani oleh saksi dengan
nama terang dicantumkan.
14. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN

Formulir : Surat Perintah Pemusnahan (KH-1OA).
Jenis
kemasannya akan dilakukan tindakan
pemusnahan.
Ditujukan : Pengirim/pemilik/penerima/kuasanya.
kepada
1 KH - 10A No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen

pemilik Media Pembawa atau kuasanya.
4 dari/ke Diisi sesuai dengan daerah asal/tujuan
Media Pembawa.
Pembawa.
-41 -

Pembawa.
Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
pengirim pengirim.
penerima penerima.
3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
diiengkapi dengan nama dan nomor alat
angkut yang digunakan (nomor flight,
Pembawa.
ALASAN PEMUSNAHAN
pemusnahan.
1 Waktu dan tempat Diisi sesuai dengan tempat atau iokasi
-42-

bersangkutan.
Ditandatangani oleh Pemilik Media
Pembawa dilengkapi dengan nama
lengkap.
15. BERITA ACARA PEMUSNAHAN

Formulir :
Jenis Berita Acara Pemusnahan (KH-10E}).
Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan pemusnahan
terhadap Media Pembawa beserta kemasannya.
kepada
1 KH - 10E} No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.

Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
pengirim pengirim.
-43-

penerima penerima.
a Tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
angkut yang digunakan (norr,or flight,
uogage, dan nomor plat kendaraan).
Pembawa.
PERNYATAAN
pemusnahan.
Karantina dilengkapi dengan nama
lengkap, NIP, dan stempel UPt
bersangkutan.
Ditandatangani oleh para saksi yang
turut menyaksikan pemusnahan
dengan pencatuman nama lengkap,
jabatan/pekerjaan, dan asal instansi.
3 Tembusan Diisi sesuai dengan instansi yang terkait
dengan pemusnahan.
-44-
16. SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN

Formulir : Sertifikat Kesehatan Hewan (KH- 1 1).
Jenis
Penggunaan : Untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa
khususnya hewan yang akan dikirim dari satu
area ke area lain di dalam wilayah negara
Republik Indonesia dan yang akan dikirim ke luar
wilayah negara Republik Indonesia.
kepada

RINCIAN KETERANGAN
1 Negara/ daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara ldaerah
asal Media Pembawa.
2 Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara ldaerah
pengirim pengirim.
penerima penerima.
5 Tempat Pengeluaran dan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
tanggal muat Tempat Pengeluaran dan tanggal muat
Media Pembawa.
6 Tempat Pemasukan dan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
tanggal bongkar Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar
Media Pembawa.
angkut yang digunakan (nomor JTight,
DoAage, dan nomor plat kendaraan).
sementaranya alat angkut di suatu
-45-

yang dituju (Tempat Pemasukan).
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
MENERANGKAN
Diisi dengan tanda (/) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi
Media Pembawa
17. PERI{YATAAN SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN

Formulir : Pernyataan Sertifikat Kesehatan Hewan (DEC- I I ).
Jenis
Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa
khususnya Hewan sesuai dengan Sertifikat
Kesehatan Hewan (KH-1 1).

kepada
- 46,
HEWAN
Diisi dengan tindakan karantina hewan yang dilakukan, pemenuhan
persyaratan teknis negara tujuan, hasil pemeriksaan laboratorium,
pernyataan bahwa alat angkut yang digunakan telah memenuhi
persyaratan kesehatan hewan dan layak mengangkut media pembawa
tersebut dan/atau lainnya.
18. SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN

Formulir :
Jenis Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH- 12).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan Media
Pembawa khususnya Produk Hewan yang akan
dikirim dari satu area ke area lain di dalam
wilayah negara Republik Indonesia dan yang akan
dikirim ke luar wilayah Negara Republik Indonesia.
kepada

RINCIAN KETERANGAN
1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah
asal Media Pembawa.
2 Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah
pengirim pengirim.
-47-

penerima penerima.
Media Pembawa.
Media Pembawa.
angkut yang digunakan (norrror Jlight,
Pembawa.
Pembawa.
J Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis produk hewan,
jenis kemasan, identitas kemasan, nomor
kontainer dan keterangan lainnya yang
sesuai dengan Media Pembawa.
-48-

19. PERI\TYATAAN SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN

Jenis Formulir : Pernyataan Sertifikat Sanitasi Produk
Hewan (DEC-12).
Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media
Pembawa khususnya Produk Hewan
sesuai dengan Sertifikat Sanitasi
Produk Hewan (KH- 12).
Ditujukan kepada : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.
PRODUK HEWAN (BAHAN ASAL HEWAN/HASIL BAHAN ASAL

HEWAN)
persyaratan teknis produk hewan, pemenuhan persyaratan teknis
negara tujuan, hasil pemeriksaan laboratorium, pernyataan bahwa
alat angkut yang digunakan telah memenuhi persyaratan kesehatan
hewan dan layak mengangkut media pembawa tersebut.dan/atau
lainnya.
lengkap, NIP, dan stempel UPT
bersangkutan.
2 Waktu dan tempat Diisi sesuai dengan tempat atau
penanda tangan lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu
tangan.
)o SURAT KETERANGAN UNTUK MEDIA PEMBAWA LAIN

Jenis Formulir : Surat Keterangan untuk Media Pembawa Lain
(KH-13).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan Media
Pembawa khususnya Media Pembawa Lain yang
-49-
akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam

wilayah negara Republik Indonesia dan yang akan
dikirim ke luar wilayah negara Republik Indonesia.
Ditujukan Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.
kepada

RINCIAN KETERANGAN
1 Negara/ daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah
asal Media Pembawa.
o Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat
pengirim pengirim.
penerima penerima.
Media Pembawa.
Media Pembawa.
angkut yang digunakan (rrorr,.or flight,
sementara alat angkut disuatu
-50-

Pembawa.
Pembawa.
J Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis Media
Pembawa, jenis kemasan, identitas
kemasan, dan keterangan lainnya yang
sesuai dengan Media Pembawa.
21. PER}IYATAAN SURAT KRTERANGAN UNTUK MEDIA PEMBAWA LAIN

Jenis Formulir : Pernyataan Surat Keterangan Untuk Media
Pembawa Lain (DEC-13).
Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa sesuai
dengan Surat Keterangan untuk Media Pembawa
Lain (KH-13).
kepada
Media Pembawa Lain

persyaratan teknis negara tujuan, pernyataan bahwa kemasan media
pembawa lain tersebut dalam kondisi utuh dan telah memenuhi
persyaratan sanitasi dan/ atau lainnya.
-51 -

buian, tahun) penanda tangan.
22. SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN

Formulir : Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (KH- 14).
Jenis
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan Media Pembawa
telah dilakukan tindakan karantina dan
dinyatakan sehat serta telah memenuhi
persyaratan sanitasi yang berasal dari satu area di
dalam wilayah Negara Republik Indonesia dan
yang berasal dari luar wilayah Negara Republik
Indonesia.
Ditujukan : Pemilik/penerima/ kuasanya.
kepada

RINCIAN KETERANGAN
asal Media Pembawa.
2 Negara/ daerah tuj uan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah
.)
Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat
pengirim pengirim.
penerima penerima.
.) Tempat Pengeluaran dan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
Media Pembawa.
-52-

Media Pembawa.
angkut alat angkut darat, laut, atau udara yang
angkut yang digunakan (nomor JTight,
sementara alat angkut di suatu
Pembawa sebelum sampai di peiabuhan
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
4 Satuan Diisi se suai dengan satuan dari Media
Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan peruntukan:
- Untuk Hewan disebutkan bangsa,
jenis kelamin, umur, dan keterangan
lain.
- Untuk produk hewan disebutkan
jenis kemasan, identitas kemasan,
dan keterangan 1ain.
- Untuk media pembawa lain
disebutkan jenis kemasan, identitas
kemasan, dan keterangan lain.
PERNYATAAN
Diisi dengan tanda (/) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan
kondisi Media Pembawa.
Lainnya: dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media
Pembawa.
-53-

bu1an, tahun) penanda tangan.
23. PERNYATAAN SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN

Formulir :
Jenis Pernyataan Pelepasan Karantina Hewan (DEC-14).
Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa sesuai
dengan Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan
(KH-14).
Ditujukan : Pemilik/ penerima/ kuasanya.
kepada
Diisi dengan tindakan karantina hewan yang dilakukan, dan/atau

lainnya.
24. SURAT KETERANGAN TRANSIT

Formulir : Surat Keterangan Transit (KH- 15).
Jenis
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan tempat singgah
sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan
yang membawa Media Pembawa sebelum sampai
di pelabuhan Yang dituju.
-54-

kepada

3 Dokter Hewan Karantina Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan
Karantina atau Otoritas Veteriner yang
bertugas di pelabuhan udara/laut di
tempat transit.
4 Tempat transit Diisi sesuai dengan pelabuhan
udara/laut tempat transit Media
Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN
asal Media Pembawa.
2 Negara/ daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara ldaerah,
a Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat
pengirim pengirim.
penerima penerima.
Media Pembawa.
Media Pembawa.
angkut yang digunakan (tomor flight,
-55-

Pembawa.
Pembawa.
Jumlah Diisi sesuai dengan jumtah Media
Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
DOKUMEN KARANTINA
Diisi dengan jenis Dokumen Karantina yang dipersyaratkan.
PEMERIKSAAN/TINDAKAN KARANTINA
Diisi dengan tanda (r') pada kotak sebelah kiri yang sesuai.
Lainnya: dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media
Pembawa.
25. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT

HEWAN KARANTINA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA
ANTAR DOKTER HEWAN KARANTINA
Jenis Formulir : Berita Acara Serah Terima Media Pembawa dan
Pelaksanaan Tindakan Karantina Antar Dokter
Hewan Karantina (KH-16).
Penggunaan : Bukti serah terima Media Pembawa untuk
dilakukan Tindakan Karantina dari Dokter
Hewan Karantina ke Dokter Hewan Karantina di
UPI lainnya.
_s6_

Ditujukan UPT Karantina Pertanian lainnva.
kepada
I KH - 16 No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.

a Waktu (hari, tanggal, Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun,
bulan, tahun, pukul) dan waktu serah terima Media Pembawa
dilaksanakan.
PIHAK PERTAMA
1 Nama Diisi sesuai dengan nama Pejabat
Karantina yang menyerahkan Media
Pembawa.
2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk Pegawai
Pejabat Karantina yang menyerahkan
Media Pembawa.
J Pangkat, jabatan Diisi sesuai dengan kepangkatan dan
jabatan Pejabat Karantina yang
menyerahkan Media Pembawa.
4 tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
tempat Menyerahkan Media Pembawa.
Pembawa.
Pembawa.
c Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
Pembawa.
jenis kelamin, umur, jenis
bangsa,
Media Pembawa.
-57-
DOKUMEN KARANTINA
Diisi sesuai dengan jenis Dokumen Karantina dari Media Pembawa yang
diserahterimakan.
PIHAK KEDUA
1 Nama Diisi sesuai dengan nama Pejabat
Karantina yang menerima Media
Pembawa.
2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk Pegawai
Pejabat Karantina penerima Media
Pembawa.
Pangkat, jabatan Diisi sesuai dengan kepangkatan dan
jabatan Pejabat Karantina penerima
Media Pembawa.
4 Tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
tempat diterimanya Media Pembawa
untuk dilakukan Tindakan Karantina.
PEMILIK
I Nama Diisi sesuai dengan nama
penerima/ pengirim/ pemilik/ kuasanya
dari Media Pembawa.
penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari
Media Pembawa.
nomor identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas
penerima/pengirim/pemilik/kuasa yang
digunakan dan masih berlaku.
PENANDA TANGAN
2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua.
-58-
26. SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG BUKAN MEDIA PEMBAWA

HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA
Jenis Formulir : Surat Keterangan untuk Barang Bukan Media
Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina
(KH-17).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan keterangan
mengenai barang yang bukan tergolong Media
Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina yang
akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam
wilayah negara Republik Indonesia atau yang akan
dibawa masuk ke dalam wilayah negara Republik
Indonesia atau dikirim ke luar wilayah negara
Republik Indonesia.
Ditujukan : Pengirim/pemilik/penerima/kuasanya.
kepada

RINCIAN KETERANGAN
asal Media Pembawa Hama Penyakit
Hewan Karantina.
tujuan Media Pembawa Hama Penyakit
Hewan Karantina.
J Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat
pengirim pengirim.
4 Nama dan aiamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat
penerima penerima.
5 Tempat Pengeiuaran dan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
barang yang bukan Media Pembawa
Hama Penyakit Hewan Karantina.
-59-

barang yang bukan Media Pembawa
Hama Penyakit Hewan Karantina.
angkut yang digunakan (nomor flight,
pelabuhan yang membawa barang yang
bukan Media Pembawa Hama Penyakit
Hewan Karantina sebelum sampai di
pelabuhan yang dituju (Tempat
Pemasukan).
URAIAN BARANG
1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis barang yang
bukan Media Pembawa Hama Penyakit
Hewan Karantina.
2 Jenis Barang Diisi sesuai dengan nama jenis barang
yang bukan Media Pembawa Hama
Penyakit Hewan Karantina.
.1 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah barang yang
bukan Media Pembawa Hama Penvakit
Hewan Karantina.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari barang
yang bukan Media Pembawa Hama
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis barang,
kondisi barang yang bukan Media
Pembawa Hama Penyakit Hewan
-60-
Karantina
MENERANGKAN
Diisi dengan tanda (") pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi
barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina
Karantina dilengkapi dengan NIP dan
bersangkutan.
2 Waktu dan tempat Diisi sesuai dengan kota lokasi
penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tangga1,
PEMBERITAHUAN KETIDAK-SESUAIAN PERSYARATAN/

NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE
Formulir
Jenis : Notification of Non-Compliance (KH-18).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan Media
Pembawa yang berasal dari luar wilayah
Negara Republik Indonesia setelah
dilakukan tindakan karantina tidak
memenuhi persyaratan importasi
karantina hewan.
Ditujukan kepada : Otoritas Veteriner di Negara Asal.
1 KH - 18 No. Diisi dengan nomor seri cetak

dokumen.
Tindakan Karantina.
OESCRIPTION OF THE CONSIGNMENT

-61 -
1 Name and type of product Diisi sesuai dengan nama Media

Pembawa Hama Penyakit Hewan
Karantina.
2 Quantity declared Diisi sesuai dengan
berat/jumlah.
|)
Number and description of Diisi sesuai dengan jumlah dan
packages deskripsi dari Media Pembawa
HPHK.
4 Distinguishing marks Diisi sesuai dengan penanda
yang membedakan.
.) Place of origin Diisi sesuai dengan Negara asal
Tempat Pengeluaran dan tanggal
muat Media Pembawa Hama
6 Consignor Diisi sesuai dengan Nama
Pengirim Media Pembawa Hama
7 Consignee Diisi sesuai dengan Nama
Penerima Media Pembawa
Hama Penyakit Hewan
Karantina.
8 Type and number of Diisi sesuai dengan jenis dan
accompanying documents(s) jumlah dokumen yang
menyertai.
9 Port of export Diisi sesuai dengan Tempat

Pengeiuaran di Negara Asal dan
tanggal muat Media Pembawa.
10 Point of entry Diisi sesuai dengan Tempat
Pemasukan di Negara Indonesia
11 Mode and No. of transport Diisi sesuai dengan Nama Moda
Transportasi dan Nomornya
NATURE OF NON COMPLIANCE

Diisi dengan tanda (/) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi
-62-
Media Pembawa Hama PenYakit Hewan Karantina

I Importation Prohibited Diisi dengan tanda ( , disertai
dengan alasannya
2 Problem with documentation Diisi dengan tanda ( 1), disertai
( specify )
dengan alasannya.
J The goods were Diisi dengan tanda ( disertai
infected/ infested/ contaminated dengan alasannya
with the following regulated
Animal diseases or Prohibited
articles (specify)
4 Satuan Others (specify).
DISPOSITION O F THE CONSIGMENT*
Diisi dengan tanda (/) pada kotak sebe lah kiri sesuai dengan tindakan
karantina yang dilakukan terhadap Media Pembawa Hama Penyakit
Hewan Karantina
Me neranskan
Diisi dengan tanda Pada ko tak sebelah kiri sesuai dengan kondisi
(/)
Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina
1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter
Hewan Karantina dilengkaPi
dengan NIP dan stemPel UPT
Karantina Pertanian Yang
bersangkutan.
2 Waktu dan tempat Penanda Diisi sesuai dengan kota lokasi
tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu
(tanggal, bulan, tahun) Penanda
tangan.
MENTERI PERTANIAN
REP INDON IA,
SYAHRU YASIN LIMPO

-63 -
LAMPIRAN III
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TENTANG
TUMBUHAN
DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN
No. JENIS BENTUK
(1) (2) (3)
1 Surat Keterangan Transit KT-1
2 Surat Persetujuan Pelaksanaan Tindakan KT.2

Karantina Tumbuhan
a Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut KT -3
4 FLtmig atio n C ertifi c at e KT.4
5 Sertifikat Fumigasi KT _5
6 Certificate of Disinfestation/ Disinfection KT.6
7 Sertifikat Perlakuan KT -7
B Surat Penahanan KT.8
9 Sertifikat Pelepasan Karantina Tumbuhan KT -9
10. Phy tos anit ary Ce rtifi c ate KT -1O
11. Phgtosanitary Certijicate for Re-Export KT -11
12. Sertilikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area KT -12

'1 a Surat Penolakan KT -13
14. Berita Acara Pemusnahan KT-14

-64 -
No JENIS BENTUK
15. Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media SP- 1
Pembawa
16. Laporan Kedatangan Alat Angkut. SP -2
17. Surat Pemberitahuan Untuk Melengkapi Dokumen SP -3

Persyaratan Karantina Tumbuhan
18 Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan SP -4
19. Surat Pemberitahuan TidakDiperlukan SP -5

Tindakan Karantina Tumbuhan
20. Notification for No Phgtosanitary Measures Required SP-6
21 Surat Tugas DP.1
22. Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif DP-2
a.) Laporan Pengambilan Contoh Media Pembawa DP-3
24. Berita Acara Serah Terima Media Pembawa DP-4
25. Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan DP-5

Kesehatan/Pemeriksaan Identitas Media Pembawa
26. Laporan Pelaksanaan Pengasingan Dan DP-6

Pengamatan Media Pembawa
27. Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Perlakuan DP-7

Media Pembawa
24. Laporan Pelaksanaan Penahanan Media Pembawa DP-8
29. Berita Acara Penolakan DP-9
30. Surat Perintah Pemusnahan DP-1O
\) l. Laporan Hasil Pemeriksaan Alat Angkut DP-11
32. Laporan Hasil Pengawasan Bongkar Muatan Alat DP- 12

Angkut
-65 -
No. JENIS BENTUK
aa Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Pelaksanaan DP-13

Perlakuan Terhadap Alat Angkut
34 Stiker Periksa Karantina Tumbuhan DP-14
35 Segel Karantina T\rmbuhan DP-15
36 N otification of N on-Compliance DP-16
o/. Laporan Hasil Pengawasan Lalu lintas Media DP.17

Pembawa
MENTERI PERTANIAN
DON
SYAHRUL YASIN LIMPO

KEPALA/KOP SURAT UPT SETEMPAT
KT.1
SURAT KETERANGAN TRANSIT

Nomor: ............. ............ Tanggal. ........................
Bersama ini diterangkan bahwa media pembawa tersebut di bawah ini transit di
1. Nama umum/dagang/kode HS: ..............................

2. Nama ilmiah.*):
Bentuk dan jumlah:............ ..
4. Bahan pembungkus/kemasan:
E Tanda/merek pada pembungkus/kemasan:............
b. Jumlah dan nomor peti kemas*.):..........
7. Nama dan alamat pengirim: ...................................
8. Nama dan alamat penerima: ..................................
L Tujuanpemasukan:........ . . ...
10. Negara dan tempat pengeluaran di negara asal: ...
11. Tempat transrt:
12. Lokasi media pembawa selama transit:
13. Jenis dan nama alat angkut: .............
14 Tanggal kedatangan di tempat transit:....................
'15 Nomor Phl4osan itary Certificate: Tanggal
16 Nomor Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area Tanggal
17 Dokumen persyaratan lainnya*.):
18 Jenis dan nama alat angkut yang akan digunakan.
'19 Area tujuan dan tempat pemasukan: ......
20 Tanggal pengiriman ke area tujuan:
Setibanya di tempat pemasukan, pemiliUkuasanya") diwajibkan untuk melaporkan dan

menyerahkan media pembawa tersebut kepada Pejabat Karantina Tumbuhan setempat untuk
keperluan tindakan karantina tumbuhan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Kepala,
NIP
Media pembawa tersebut di atas telah dilaporkan dan diserahkan kepada kami di tempat
pemasukan pada tanggal
Pejabat Karantina Tumbuhan,
NIP
Catatan: Satu lembar salinan (photo copy) dari Surat Keterangan ini yang telah ditandatangani oleh Pejabat
Karantina Tumbuhan di tempat pemasukan harus dikirimkan kembali kepada Balai
Besar/Balai/Stasiu n') Karantina Peftanian di tempat transit.
*) Coret yang tidak pedu;
--) Diisi bila petu dan/atau memungkinkan.
KT.2
SURAT PERSETUJUAN
PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN
Nomor: ............. ...... Tanggal:
Kepada Yth.:
Sdr
di
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2019 tentang Karantina Hewan, lkan, dan
Tumbuhan, untuk menindaklanjuti Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit') Media Pembawa
Nomor............... Tanggal ......, bersama ini diberitahukan bahwa
terhadap media pembawa tersebut di bawah ini beserta kemasannya:
1. Nama umum/dagang/kode HS: ...................

2. Nama ilmiah.*):
3. Bentuk dan jumlah media pembawa:.........
4. Bahan pembungkus/kemasan:
E Tanda/merek pada pembungkus/kemasan :
o Jumlah dan nomor peti kemas"'):
7. Nama dan alamat pengirim: ........................
8. Nama dan alamat penerima: ........................
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):.......................
'10 Negara/area') asal dan tempat pengeluaran:.............................
11 Negara/area.) tujuan dan tempat pemasukan: ..... ...... ................
12 TempaVarea produksi media pembawa: ......,............,................
13 Lokasi media pembawa:..... ... .
14 Jenis dan nama alat angkut:..............

15 Tanggal berangkautiba") dari tempat pengeluaran/pemasukan*)
akan dilaksanakan tindakan karantina tumbuhan

a. di tempat pemasukan/pengeluaran*)..............
b. di Iuar tempat pemasukan/pengeluaran*): ......
alamat: ...........
tr Apabila tindakan karantina tumbuhan dan pengawasan dan/atau pengendalian media

pembawa dilakukan di luar tempat pemasukan, maka Saudara dapat membawa keluar media
pembawa tersebut dari tempat pemasukan dengan tetap memperhatikan prosedur
kepabeanan yang berlaku dan tidak diperbolehkan membuka dan memindahtempatkan media
pembawa tanpa seizin Pejabat Karantina Tumbuhan.
O Apabila tindakan karantina tumbuhan dilakukan di luar tempat pengeluaran, maka Saudara
tidak diperbolehkan membawa media pembawa tersebut ke tempat pengeluaran sebelum
dilakukan tindakan karantina tumbuhan.
Demikian persetu.iuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima
kasih.
Kepala,
NIP
Tembusan Yth
1 . Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai di
2 Kepala Gudang Pelabuhan/Bandar Udara/Kantor Pos") di
3
') Coret yang tidak pedu;

"\ Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan.
KT.3
PERSETUJU AN BONGKAR MUATAN A T ANGKUT

Nomor Tanggal
Kepada Yth..
Sdr. .............
(Agen Kapal)
di ...... .........
Tumbuhan, bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan
terhadap alat angkut dan/atau muatan alat angkut*) tersebut di bawah ini, maka muatan alat
angkut tersebut. boleh dibongkar/tidak diperbolehkan dibongkaf) dari alat angkut sampai
ada pemberitahuan lebih lanjut dari Pejabat Karantina Tumbuhan.
I. IDENTITAS LAT ANGKUT

1. Jenis alat angkut:...............
2. Namaalatarigkut:........ . ......................................
3. Nomor pelayaran:
4. Bendera kebangsaan:......
5. Tipe alat angkut: penumpang/kombi/kargo/lainnya*)
6. Waktu kedatangan: tanggal ............ Jam
7. Pelabuhan asausinggah terakhir:.............
8. Pelabuhan tujuan/singgah berikutnya:.....................
9. Perkiraan waktu keberangkatan: tanggal Jam
II. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBA wA/

PANGAN S EGAR A SAL TUMBUHAN (PSAT)-)
Negara/area Tempat
Nama/jenis Jumlah Pemilik
asal penyimpanan
III. PERHATIAN UNTUK AGEN**)

tr Kapal diperbolehkan membongkar muatannya.
tr Kapal tidak diperbolehkan membongkar muatannya karena......
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan
terima kasih
Kepala,
NIP
Tembusan Yth.:
1. Otoritas Pelabuhan
2. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai di
3 ...................
QZ@!p!: Laporan Kedatangan Alat Angkut No. ............. Tanggal ....
Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa No ....Tanggal
-*) Beri tanda.l pada kotak yang sesuai.
w
MINISTRY OF AGRICULTURE
INDONESIAN AGRICULTURAL QUARANTINE AGENCY
KT-4 No
FUMIGATION CERTIFICATE
No:
This is to certify that the following regulated article has been fumigaled in accordance with the
relevant standard and procedure and conform to the current phytosanitary requirements of the
importing country.
Target of fumigation***): Ecommodity E packing D both commodity and packing
I. ARTICLE DETAILS
'1. Common name/HS code

2. Botanical name"): ...,.....
3. Quantity declared: ........ 4. Distinguishing marks.):
5. Consignment link: .... ..... .
6. Country of origin: ......... 7.P ort of loading: ...........

8. Country of destination: .. 9.D eclared point of entry
10. Container number*): ......
11. Name of vessel*):
12. Name and address of consignor/exporter/shippef*):
13. Declared name and address of consignee/importer/notified party.*)
II. FUMIGATION TREATMENT DETAILS
1 Name of fumigant: ...............,, 2.P lace of fumigation: .............................

a Date fumigati6n starteO: .............. ... ..... 4.D ate fumigation completed.):
5 Prescribed dose rate (g/m3): ..................... 6.E xposure period (hours):
7 Forecast minimum temperature (oC): ....... 8,P
9 Applied dose rate (g/m3): :: :n"o : ::,,::il:l ::':::::::: l:")-l
1 0. Fumigation enclosure"**): E Un-sheeted container tr Sheeted container/s
tr Chamber E Pressure{ested container tr Sheeted stack
tr BulUvessel/cargo hold
11. Target of the fumigation has conformed to the following requirements, i.e. adequate free
airspace, no impervious surfaces or wrapping, maximum timber thickness and spacing "**)
trYes trNo
12. Final rLV reading (ppm): .. . . (not required for stack or permanent chamber fumigation or
in-lransit fumigation)
III. DECLARATION
By signing below, l, the authorized officer responsible, declare that these detaits are true and
correct and the fumigation has been carried out in accordance with all the requirements in the
relevant standard and procedure.
IV. ADDITIONAL DECLARATIONS
Place of issue .
Date of issue.. .
(Stamp of organization) Name of officer
(Signature)
No financial liability with respect to this ceftificate shall attach to Plant Quanntine Sevice of lndonesia or to any of its
olfi ce rs o r rep rc sent ative s.
') Fil in if needed and/or whenever possible;

"') Delete whenever inapplicable;
"') lnsed tick (4 in appropriate box.
REPUBLIK INDONESIA
KT.5 No
SERTIFIKAT FUMIGASI
Nomor
Dengan ini menyatakan bahwa media pembawa tersebut di bawah ini telah difumigasi sesuai
dengan standar dan prosedur yang relevan dan sesuai dengan persyaratan karantina tumbuhan
yang berlaku di area tujuan:
Target fumigasi'.*): Ekomoditas Ekemasan D komoditas dan kemasan
I. KETERANGAN TENTANG MEOIA PEMBAWA

1. Nama umum/dagang/kode HS: ............
2. Nama ilmiah.): ............
3. Jumlah: 4. Tanda-tanda khusus').
5. Keterangan lain: ..................
6. Area asal: ... ... ... ... ... 7.P elabuhan muat
8. Area tujuan. .. . ... .... .. 9.P elabuhan bongkar
10. Nomor kontainef )'
11. Nama kapal.): ............
12. Nama dan alamat pengirim:
13. Nama dan alamat penerima/pembeli"')
II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN FUMIGASI
1. Nama fumigan. 2. Tempatfumigasi:....................
3. Tanggal mulai fumigasi: . 4. Tanggal selesai fumigasi-): ....,.........................
5. Dosis rekomendasi (g/m3): ................... 6. Waktu papar (am):......
7. Prakiraan suhu minimum (oC): ..................8. Suhu komoditas perishable (oC)'): ..................
9. Dosis yang diaplikasikan (g/m3):
'10. Tipe ruang fumigasi**.): E Kontainer tanpa sungkup tr Kontainer yang disungkup
E Chamber E Pressure{esre d container E Tumpukan yang disungkup
D Bulkfuessel/cargo hold
11. Target fumigasi telah memenuhi persyaratan berikut, yaitu ruang udara bebas memadai, tidak
ada permukaan yang kedap gas atau tidak menggunakan pembungkus kedap gas, ketebalan
kayu dan jarak maksimum***): trYa tr Tidak
12. Pembacaan akhir TLV (ppm): ... ... .. (tidak diperlukan apabila fumigasi dengan tumpukan atau
dalam chamber permanen atau dilaniutkan selama perialanan)
III. KETERANGAN
Yang bertandatangan di bawah ini, Saya, Pejabat yang beMenang dan bertanggung jawab,
menyatakan bahwa seluruh informasi ini adalah benar dan fumigasi telah dilaksanakan sesuai
dengan semua persyaratan dalam standar dan prosedur yang relevan.
IV. KETERANGAN TAMBAHAN
(Stempel organisasi) Diterbitkan di
Pada tanggal
(tandatangan)
(nama)
NtP...............
') Diisi bila dipedukan dan/atau memungkinkan;
") Corct yang tidak pedu;
"') Beri tanda ( 4 pada kotak yang sesuai
lr.+
KT.6 No.: .................
CERTIFICATE OF DISINFESTATION/DISINFECTION
No.: .....................
This is to certify that the following regulated article has been treated according to the appropriate
procedures to conform with the current phytosanitary requirements of the importing country:
I. ARTICLE DETAILS
1. Common name/HS code

2. Botanical name*): .........
3. Quantity declared: ... .. .. . 4. Distinguishing marks*)
5. Consignment link: .........
6. Country of origin: .. ... .. . . 7. Port of loading: ...........
8. Country of destination: .. 9. Declared point of entry
'10.Container numbea). ... ..
1'1. Name and address of consignor/exporter/shippef.):
12. Declared name and address of consignee/buyer/notified party--)
II. TREATMENT DETAILS
1 . Disinfestation/disinfection methodr
2. Date of disinfestation/disinfection:
3. Place of disinfestation/disinfection
4. Chemical.):
5. Dosage.
6. Name and address of operator: ...
7. Others:
III. ADDITIONAL INFORMATION
(Stamp of Organization) Place of issue
Name of authorized officer
Date
(Signature )
No financial liability with respect to this ceftificate shall aftach to Plant Quarantine Service of lndonesia or
to any of its officers or representatives.
') Fill in whenever possible;
") Delete whenever inapplicable.
w
REPUBLIK INDONESIA
KT-7 No
SERTIFIKAT PERLAKUAN
Nomor
Bersama ini dinyatakan bahwa media pembawa tersebut di bawah ini telah diberi perlakuan
sesuai dengan prosedur yang semestinya untuk memenuhi persyaratan karantina tumbuhan
yang berlaku di area tujuan:
I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA
I Nama umum/dagang/kode HS:

2 Nama ilmiah.):
3 Jumlah: ...........
4 Tanda{anda khusus"):
5 Jumlah dan nomor peti kemas")
b Jenis dan nama alat angkut: .. ...
7 Area asal:
8 Area tujuan:
I Nama dan alamat pengirim: .....
10. Nama dan alamat penerima
II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN
1 perlakuan: ...........
. Metode
2. Tanggal perlafrrn, . ....... ...........................
3. Tempat perlakuan:
4. Jenis pestisida/bahan yang digunakan*): ....
5. Konsentrasi/Dosis: . ... .............
6. Nama dan alamat pelaksana perlakuan: .....
III. KETERANGAN TAMBAHAN
Diterbitkan di. . .. ... .. .. ... . ..

Pada tanooal: .........................,,.............
NIP
") Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan

KEPALAJKOP SURAT UPT SETEMPAT
KT.8
SURAT PENAHANAN
Nomor Tanggal
Kepada Yth
Sdr....
di... .. . ....
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 2'1 Tahun 2019 tentang Karantina Hewan, lkan, dan
Tumbuhan, serta menindaklanjuti Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit") Media Pembawa
Nomor..................Tan99a1 ..., bersama ini diberitahukan bahwa terhadap media
pembawa tersebut di bawah ini beserta pembungkus/kemasannya dikenakan tindakan
penahanan.

1. Nama umum/dagang/kode HS. .................
2. Nama ilmiah-"):
3. Bentuk dan jumlah:.......
4. Bahan pembungkus/kemasan: ..................
5. Tanda/merek pada pembungkus/kemasan
6. Jumlah dan nomor peti kemas"*):..............
7. Nama dan alamat pengirim:.......................
8. Nama dan alamat penerima:
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran.):................
10. Negara/area asal*) dan tempat pengeluaran:
'1 1. Negara/area
tujuan*) dan tempat pemasukan
12. Tempallarea produksi media pembawa: ... .....
1 3. Lokasi media pembawa: ...... . .. ... .. . .. ... .. ...... .. .
.
14. Jenis dan nama alat angkut:... ....

15. Tanggal berangkat dari negara/area asal:......
16. Tanggal tiba: ...,..............
II. ALASAN PENAHANAN
III. TEMPAT PENAHANAN

Nama tempat
Alamat:.........
Sehubungan dengan itu diminta perhatian Saudara atas hal-hal sebagai berikut:
1. Melengkapi/membuktikan keabsahan/menjelaskan perbedaan isi") dokumen persyaratan
tersebut dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sejak diterimanya surat penahanan ini. Apabila
setelah jangka waktu yang ditentukan Saudara tidak dapat memenuhi kewajiban tersebut,
terhadap media pembawa dimaksud akan dilakukan tindakan penolakan.
2. Tidak memindahtempatkan media pembawa tanpa seizin Pejabat Karantina Tumbuhan.
3. Bertanggung jawab atas pengamanan media pembawa.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama saudara diucapkan
terima kasih.
NIP
Tembusan Yth
1 . Otorltas Pelabuhan/Bandata ... ... .. . ... ... ... . .
2. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai di . .. ... ... .. . ... ... . .. . .. .. . . .. .
...
3. ... ... ... ... ... ... ............(Pengelola pelabuhan /bandara/kantor pos)
-) Coret yang tidak pedu;
*') Diisi bila pelu dan/atau memungkinkan
REPUBLIK INDONESIA
W
KEIVIENTERIAN PERTANIAN
KT-9 No
SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN

Nomor. .. ... ..... .. . .
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 2'1 Tahun 2019 tentang Karantina Hewan, lkan, dan
Tumbuhan dan hasil tindakan karantina tumbuhan, ternyata media pembawa tersebut di bawah
ini:
1. Nama umum/dagang/kode HS:

2. Nama ilmiah--):
3. Bentuk dan jumlah):
4. Bahan pembungkus/kemasan: ...................
5. Tanda/merek pada pembungkus/kemasan:
6. Jumlah dan nomor peti kemas.'):
9. Tuluan pemasukan:......
10. Negara/area asal.) dan tempat pengeluaran:.....................
11. TempaUarea produksi media pembawa: ............................
12. Jenis dan nama alat angkut:
13. Tanggal tiba: ................
14. Nomor dan tanggal dokumen persyaratan:...
a. Phytosanitary Certificate.
b. Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area:
c. SIP dari Menteri Pertanian/instansi yang berwenang..)
d. Keterangan PSAT (Prlor Noflce)..): .................
e. Sertifikat Hasil Uji (Certificate of Analysisl3o{)-.):........
f.
Sertifikat Keamanan Pangan'.):
g. Lainnya""):..
telah memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan bagi pemasukan media pembawa dan
bebas/dapat dibebaskan.) dari organisme pengganggu tumbuhan karantrna dan/atau organisme
pengganggu tumbuhan penting serta memenuhi semua persyaratan keamanan pangan yang
ditetapkan, sehingga dapat dimasukkan ke/di area tujuan*) dalam wilayah Negara Kesatuan
Republik lndonesia.
KETERANGAN TAMBAHAN*
PERLAKUAN--
'1. Tanggal:......
2. Jenii perlaku.n,.. .. ........ ................,..
3, Jenis pestisida/bahan yang digunakan
4. Konsentrasi/dosis: . ... ... ........
5. Durasi dan temperatur:
6. lnformasi tambahan:
Diterbitkan di
Pada tanooa
Pejabat Karantina Tumbuhan
NIP
') Coret yang tidak perlu;
"") Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan
te
KT-10 No.:
PHYTOSANITARY CERTIFICATE Plant Protection Organization of lndonesia
No.: ....... ........ tor Plant Protection Organization(s) of
I. DESCRIPTION OF CONSIGNMENT
Name and address of exporter Declared name and address of consignee:
Declared means of conveyance Declared point of entry
HS Code Place of orig in
Distingu ishing marks: Number and description of packages, name of produce, Ouantity Declared
botanical name of plants:
II. ADDITIONAL DECLARATION: III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT

Treatment Date
Chemical (active ingredient) Concentration
Duration and temperature
Additional information
This is to certify that the plants or plant products or other regulated articles described herein:
- have been inspected and/or tested according to appropriate official procedures and
- are considered to be free from the quarantine pests specified by the importing contracting party and
- to conform with the current phytosanitary requirements of the importing contracting party, including those
for regulated non-quarantine pests.
Name of
authorized officer:
Place of issue
Date of issue:
(Signature) (Stamp of Orqanization)
No financial liability with respect to this ceftificate shall aftach to Plant Quarantine Sevice of lndonesia or to
any of its officers or representatives.
W
ATTACHMENT TO PHYTOSANITARY CERTIFICATE
No Date
Place of issue: ...............

Name of authorized officer
Date: ..............
(Stamp of Organization)
(Signature)
S.t
KT.11 No.:
PHYTOSANITARY CERTIFICATE FOR RE.EXPORT Plant Protection Organization of lndonesia
No to: Plant Protection Organization(s) of.
I. DESCRIPTION OF CONSIGNMENT
Name and address of exporter Declared name and address of consignee
Declared means of conveyance Declared point of entry
HS Code Place of origin
Distinguishing marks: Number and description of packages, name of produce, Quantity Declared
botanical name of plants;
II. ADDITIONAL DECLARATION III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT

Treatment Date
Chemical (active ingredient) Concentration
Duration and temperature
Additional information
This is to certify that the plants, plant products or other regulated articles described above were imported into
lndonesia from ........................ covered by Phytosanitary Certificate No. ................................., .)
original D certified true copy tr of which is attached to this certificate; that they are, -) packed B repacked
D in original EI new tr containers, that based on the original phytosanitary certificate tr and additional
inspection O, they are considered to conform with the current phytosanitary requirements of the importing
contracting party, and that during storage in lndonesia, the consignment has not been subjected to the risk of
infestation or infection.
.) lnsert tick (r') in appropriate boxes.
Name of
authorized officer
Place of issue
Date of issue:
(Signature) (Stamp of Organization)
No financial liability with respect to this ceftificate shall aftach to Plant Quarantine Service of lndonesia or to any
of its officers or represenfatiyes.
REPUBLIK INDONESIA
KT.12 NO
SERTIFIKAT KESEHATAN T MB TAR AREA

Nomor
Tumbuhan serta hasil tindakan karantrna tumbuhan, menyatakan bahwa media pembawa
tersebut di bawah ini:
1. Nama um um/dagang/kode HS:

2. Nama ilmiah.):.............
3. Bentuk dan jumlah media pembawa: .,.......
5. Tanda/merekpada pembungkus/kemasan
6. Jumlah dan nomor peti kemas*):...............
7. Nama dan alamat pengidm:
9. Tuluan pengeluaran:
10. Area asal dan tempat pengeluaran:.
11. Area tujuan dan tempat pemasukan
1 2. Jenis dan nama alat angkut: ............
13. Tanggal berangkat:
telah memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan bagi pengirimannya ke area tujuan serta
bebas dari organisme pengganggu tumbuhan karantina dan organisme pengganggu tumbuhan
penting.
KETERANGAN TAMBAHAN-)
PERLAKUAN-)
1.
2.
3. Jenis pestisida/bahan yang digunakan
4. Konsentrasi/dosrs. . ... .... ........ .. . . . .. . .. . . .
5. Durasi dan temperatur........

o. lnformasi tambahan:
Diterbitkan di:
Pada tanqqal:
NIP
.) Oiisi bila penu dan/atau memungkinkan
KT- 13
SURAT PENOLAKAN
Nomor Tanggal
Kepada Yth
Sdr.........
di............
Tumbuhan serta menindaklanjuti Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit.) Media Pembawa
Nomor.............. Tanggal ..........., bersama ini diberitahukan bahwa
terhadap media pembawa tersebut di bawah ini beserta pembungkus/kemasannya ditolak
pemasukan/pengeluarannya*).
I. KETERANGAN TENTANG MEOIA PEMBAWA

1. Nama umum/dagang/ Kode HS:................
2. Nama ilmiah-t):
3. Bentuk dan jumlah........
6. Jumlah dan nomor peti kemas**):..............
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):.. ........ ... ...

10. Negara/area asal") dan tempat pengeluaran:
1 1 . Negara/area tujuan*) dan tempat pemasukan
12. f empallarea produksi media pembawa:........
'1
3. Lokasi media pembawa:................................
14. Jenis dan nama alat angkut:.. .....
15. Tanggal berangkat dari negara/area asal: .....
16. Tanggal tiba. ..................
II. ALASAN PENOLAKAN
Sehubungan dengan itu, Saudara diwajibkan untuk***).

tr Mengeluarkan media pembawa tersebut dari wilayah Negara Republik lndonesia/area tujuan,
apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja sejak diterimanya Surat Penolakan ini
kewajiban tersebut tidak Saudara laksanakan, maka terhadap media pembawa dimaksud
akan dilakukan pemusnahan.
tr Tidak mengirim media pembawa tersebut ke negara/area tujuan.
Demikian Surat Penolakan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan
terima kasih.
Diterbitkan di: ... . . . . .. ... . .. ...
Pada Tanooal: .............................
NIP
Tembusan Yth.
1 . Otoritas Pelabuhan LauVBandara*)
2. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai di .....................................
3. ................... .....(PengelolaPelabuhan/Bandara/KantorPos)
") Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan;
"') Bei tanda r' pada kotak yang sesuai.
KEPALA/KOP SURAT UPT SETEI\,4PAT
KT. 14
BERITA ACARA PEMUSNAHAN

Nomor:
Pada hari ini .. tanggal .. bulan tahun ... .... ... .. . ...
bertempat di ... telah dilaksanakan pemusnahan terhadap media pembawa
sebagai berikut
1. Nama umum/dagang/kode HS: .................

2. Nama ilmiah-.):
3. Bentuk dan jumlah media pembawa: .........
6. Jumlah dan nomor peti kemas..):..............
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):................
'10. Negara/area asal*) dan tempat pengeluaran:
1 1 . Negara/area tujuan*) dan tempat pemasukan
12. Tempallarea produksi media pembawa:. .......
1 3. Lokasi media pembawa: .. ... ... . .. ... ... .. ... ........ ..
'14. Jenis dan nama alat angkut:.. ... ..
15. Tanggal tiba: ..................
16. Surat Perintah Pemusnahan No. ................ Tanggal
17. Tempat pemusnahan:
1 8. Cara pemusnahan.....
Dengan disaksikan oleh pemilik media pembawa atau kuasanya dan para pejabat sebagaimana
tercantum dalam Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pada tanooal:
NIP
Saksi-Saksi
Nama (pemiliUkuasanya)
Alamat: .............
Jabatan/pekerjaan: .........
Tanda tangan:
2. Nama . ................ 5. Nama : ................

Alamat: ................ Alamat: .................
Jabatan/pekerjaan Jabatan/pekerjaan
Tanda tangan: ..... Tanda tangan: ......
3. Nama: 6. Nama:
Alamat: ..... .... .. .. ... Alamat. .................
Tanda tangan: ..... Tanda tangan: .....
4. Nama : ....... ....... .. . 7. Nama : .................
Alamat: ................ Alamat: ................
Tanda tangan. ..... Tanda tangan: .....
*) Coret yang tidak pedu:
-') Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan
DP-1
SURAT TUGAS
Nomo ... ... ... Tanggal.
Kepada Yth.
'1. Sdr........ ( ), Ketua Tim
2. Sdr.,...... ( ), Anggota
3. Sdr........ ), Anggota
4. Sdr........ (........ ), Anggota
5. Sdr. ........ ), Anggota-)
di
Menindaklanjuti Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit-) Media pembawa

Nomor............. Tanggal ........, bersama ini ditugaskan kepada
Saudara untuk**):
E melaksanakan pemeriksaan administratif.

E melaksanakan pemeriksaan identitas.
E melaksanakan penahanan.
D melaksanakan/mengawasi pelaksanaan*) pemeriksaan kesehatan.
tr melaksanakan/mengawasi pelaksanaan*) pengasingan dan pengamatan
D melaksanakan/mengawasi pelaksanaan*) perlakuan.
E mengawasi pelaksanaan penolakan.
El melaksanakan/mengawasi pelaksanaan*) pemusnahan.
tr melaksanakan .. . .. . .. ......... .
terhadap media pembawa sebagaimana tercantum dalam laporan terlampir.
Setelah Saudara selesai melaksanakan tugas tersebut di atas, agar segera membuat laporan
tertulis mengenai hasil pelaksanaan tugas yang telah dilakukan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Kepala,
NIP
") Coret yang tidak pedu:

.') Bei tandalpada kotak yang sesuai
DP.2
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor: ............. ..... Tanggal:
Kepada Yth..
Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun.) Karantina Pertanian
di
Menindaklanluti Surat Tugas Nomor............... Tanggal (terlampir)

bersama ini dilaporkan hasil pemeriksaan administratif sebagai berikut:
I. HASIL PEMERIKSAAN*)
A. Media Pembawa:
tr Dokumen yang dipersyaratkan bagi pemasukan/pengeluaran media pembawa tersebut
tidak lengkap dan/atau diragukan keabsahan dan kebenaran tsinya.).
tr Media pembawa tersebut merupakan jenis yang dilarang pemasukan/pengeluarannya
ke/dari wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia/area tujuan/asal*).
tr Pemasukan media pembawa tersebut lidak melalui tempat yang telah ditetapkan.
tr Pemasukan/pengeluaran media tersebut tidak memenuhi persyaratan teknis yang
ditetapkan.).
tr Media pembawa tersebut merupakan jenis yang pemasukan/pengeluarannya memerlukan
tindakan pengasingan dan pengamatan*).
tr [\tledia pembawa tersebut berasal/transit di negara/area yang tertular wabah/berisiko tinggi
atau alat angkutnya datang/ transit di negara/area yang tertular wabah/berisiko tinggi').
tr Bukan merupakan media pembawa Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina
dan/atau Organisme Pengganggu Tumbuhan Penting*).
tr Semua persyaratan yang diperlukan bagi pemasukan/pengeluaran media pembawa
tersebut telah lengkap dan tidak diragukan keabsahan dan kebenaran isinya.).
B. Media Pembawa tergolong Pangan SegarAsal Tumbuhan (PSAT):

tr Dokumen persyaratan PSAT tersebut tidak lengkap dan/atau diragukan keabsahan dan
kebenaran isinya*).
tr Dokumen persyaratan PSAT tersebut lengkap dan tidak diragukan keabsahan dan
kebenaran isinya.
Pelabat Karantina Tumbuhan,
NIP
[. REKOMENDAST..)
tr Dilakukan penahanan.
tr Ditolak pemasukan/pengeluarannya*).
tr Ditolak untuk dikirim ke negara tujuan.
tr Dilakukan pengasingan dan pengamatan.
tr Dilakukan pemeriksaan di atas alat angkut.
tr Tidak diperlukan tindakan karantina tumbuhan.
E Permohonan dapat diproses lebih lanjut dan terhadap media pembawa tersebut dapat
dilakukan emeriksaan fisik/kesehatan/pen awasan
NIP
Catatan: Laporan Pemasukan/Pengeluaran*) Media Pembawa Nomor Tanggal

-) Coret yang tidak pedu
.')Bei tandalpada kotak yang sesuai
KOP SURAT UPT
DP.3
LAPORAN PENGAMBILAN CONTOH MEDIA PEMBAWA

Nomor: .. ... Tanggal:
Menindaklanjuti surat tugas Nomor. ... ... ... .. tanggal .. bersama ini
dilaporkan hasil pengambilan contoh media pembawa sebagai berikut
I. KETERANGAN MEDIA PEMBAWA
1 Nama um u m/dagang/kode HS: ......

2 Nama ilmiah.):
,1
Bentuk: .....
4 Jumlah:
5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan
6 Nama dan alamat pemifik:
7 Lokasi media pembawa
II. PELAKSANAAN PENGAMBILAN CONTOH

1 . Metode pengambilan contoh: . . .
2. Jumlah contoh. .....................
3. Nomor kontainer-):
4. Tanggal pengambilan contoh: ..
5. lnformasi pendukung:
Nama contoh Kondisi contoh Keterangan
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PemiliU Kuasanya Pejabat Karantina Tumbuhan,
NtP ...... ................
Catatan: Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit.") Itrled ia Pembawa

Nomor..............................Tan99a1
') Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan;

"') Coret yang tidak pedu.
KOP SURAT UPT YANG MENYERAHKAN
DP-4
BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA

Nomor. ... . ..
Pada hari ini tanggal .......... bu|an ... ... ... ... .. . .. . .. tahun jam ... ... bertempat
di ............. , yang bertanda tangan di bawah ini:
l. Nama
NIP
Jabatan
UPT
untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, dan
ll. Nama
NIP
Jabatan
UPT
untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua,
telah melakukan serah-terima media pembawa sebagaimana tersebut di bawah ini:

1. Nama umum/dagang/kode HS: ...........
2. Nama ilmiah")t ... ...
3. Bentuk:
4. Jumlah:
6. Nama dan alamat pemllik: ................... ....
7. Kondisi .....: .................

8. Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit--) Media Pembawa Nomor
Tanggal
Pihak Pertama telah menyerahkan dan Pihak Kedua telah menerima media pembawa sesuai
dengan keterangan seperti tersebut di atas untuk keperluan tindakan karantina tumbuhan lebih
lanjut.
Demikian Berita Acara jni dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
NIP NIP
Mengetahul,
Kepala
Unit Pelaksana Teknis Karantina Pertanian
(tempat pelaksanaan serah terima),
NIP
-) Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan

'") Coret yang tidak pelu
KOP SURAT UPT SETEIVPAT
DP.5
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN/

PEMERIKSAAN IDENTITAS MEDIA PEMBAWA
Nomor: .. Tanggal
Kepada Yth.:
Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun*) Karantina Pertanian
di. . ..................
Menindaklanjuti Surat Tugas Nomor: ............. Tanggal bersama ini
dilaporkan hasil pelaksanaan pemeriksaan kesehatan/pemeriksaan identitas dan pengujian
keamanan media pembawa sebagai berikut:
I. KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

A. Media Pembawa
Nama umum/dagang/kode HS: .......................
Nama ilmiah-):
Jenis dan jumlah. .. . ... .. . .. . ... ... ..
Metode pengambilan contoh.
Tanggal pemeriksaan:
Kebenaran jenis/identitas**). E sesuai Etidak sesuai
Pembungkus/kemasan: ............
Kondisi media pembawa*'): E baik E busuk E rusak
Pemenuhan persyaratanteknis""): Iterpenuhi Etidak terpenuhi
B. Pemeriksaan OPTK/OPTP/OPT
OPTI(OPTP/OPT
OPTI(OPTP/OPT temuan Metode pemeriksaan
sasa ran
NIP
KESIMPULAN
il. REKOMENDAST*)
tr Diberi perlakuan tr Ditolak E Dimusnahkan tr Dibebaskan
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NtP........
ce9i. Pemasukan/Penseiuaran") Media Pembawa Nomor Tanggal

::r:::n
") Coret yang tidak petu:-) Bei tanda r' pada kotak yang sesuai.
DP-6
LAPORAN PELAKSANAAN
PENGASINGAN DAN PENGAMATAN MEDIA PEMBAWA
Nomor:............ .. Tanggal:
Kepada Yth.:
di
Menindaklanjuti Surat Tugas Nomor: ............. Tanggal

(terlampir)
bersama ini dilaporkan pelaksanaan pengasingan dan pengamatan terhadap media pembawa
dengan hasil sebagai berikut.
I. KETERANGAN TENTANG PENGASINGAN OAN PENGAMATAN

'1. Jenis dan jumlah:
2. Pengasingan dan pengamatan dilakukan di".): ..,..............
E lnstalasi milik Badan Karantina Pertanian E lnstalasi milik Pihak Lain tr Tempat Lain di
luar instalasi
3. Nama tempat:.............
4. Alamat: .......
5. Fasilitas tempat pengasingan
6. OPTK sasaran.......................
7. Lamanya pengasingan dan pengamatan: ...... hari (tanggal s/d ., )

8. Jumlah tanaman/luas areal tanaman yang diamati: ... .. ... . . pohon/poUm2*)
9. Pengamatan ke ............................ tanggal: .................
10. Hasil pengamatan:
a.Gejala serangan:..........
b.OPTKOPT yang ditemukan
c. Perubahan kondisi media pembawa selama dalam pengasingan dan pengamatan""):

tr Busuk ..., (jumlah/%) tr Rusak .... [umlah/%)
tr Mati .............. (umlah/%)
tr Lain-lain ..(jumtah/%)
lr. REKOMENDAST*)
tr Pengamatan dilanjutkan sampai waktu yang telah ditetapkan tr Ditolak pengeluarannya

tr Diberi perlakuan E Dimusnahkan tr Dibebaskan
NIP
NtP..........
Catatan: Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit*) Media Pembawa Nomor: Tanggal
-) Coret yang tidak peflu;

") Bei tanda / pada kotak yang sesuai
DP.7
LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN-)
PERLAKUAN MEDIA PEMBAWA
Nomor Tanggal:
Kepada Yth.:
di
Menindaklanjuti Surat Tugas Nomor: ............. (terlampir)Tanggal

bersama ini dilaporkan pelaksanaan/pengawasan*) perlakuan terhadap media pembawa sebagai
berikut:
I, KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA
1. Nama umum/dagang/kode HS:

2. Nama ilm iah...):..........
3. Bentuk dan jumlah:
4. Bahan pembungkus/kemasan: .......................
5. Tanda/merek pada pembungkus/kemasan**.)
6. Jumlah dan nomor peti kemas"t*):
7. Keterangan lain:
1. Alasan perlakuan: ... ... .. ... ... ... ... ..

2. Metode perlakuan, .. .. ..........................................
3. Jenis pestisida/bahan yang digunakan.*"):...
4. Dosis/konsentrasi:... ....... ....
5. Suhu perlakuan..-):...................
6. Lama perlakuan: ........................
7. Tempat pelaksanaan perlakuan:
8. Tanggal dilaksanakan perlakuan:.........
9. Nama dan alamat pelaksana perlakuan:
10 Hasil perlakuan"*):
tr dapat dibebaskan dari OPTruOPTP/OPT sasaran*)
tr tidak dapat dibebaskan dari OPTI(OPTP/OPT sasaran*)
E memenuhi persyaratan negara/area tujuan
11 Lain-lain:
ilt. REKOMENDAST*)
tr Dibebaskan tr Ditolak ! Dimusnahkan
NIP
NtP............
Catatan: Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit.) Media Pembawa Nomor Tanggal
') Coret yang tidak pe u;

") Beri tanda ,'pada kotak yang sesuai;
'--) Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan
DP-8
LAPOR,AN PELAKSANAAN PENAHANAN MEDIA PEMBAWA

Nomor:.............. ..... Tanggal:
Kepada Yth.:
Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun") Karantina Pertanian
di
Menindaklanjuti Surat Tugas Nomor: ............. Tanggal bersama ini

dilaporkan pelaksanaan penahanan terhadap media pembawa sebagai berikut:
1 Nama umum/dagang/kode HS: ....

2 Nama ilmiah**.): ...........................
3 Bentuk dan jumlah
4 Jumlah dan nomor peti kemas""*): ....
E
Nama dan alamat pemilik:
Negara/area') asal: ...........................
7 Alasan penahanan. ...............
I Masa penahanan dari tanggal s/d
I Nama tempat:. ..
Alamat: .. ... . .... ...
10. Kondisi lingkungan.
1 1. Tindakan pengamanan""):
tr Penyegelan tr Penempatan penjaga E Perawatan
tr Lain-lain (sebutkan)
1 2. Kondisi medra pembawa selama dalam penahanan: ....
13. Dokumen persyaratan dapat dipenuhi dalam waktu 3 (tiga) hari kerja"*):tr ya tr tidak
REKOMENDAST*)
Terhadap media pembawa:
tr Dilakukan pemeriksaan kesehatan.
tr Dilakukan pemeriksaan identitas media pembawa
tr Dilakukan pengasingan dan pengamatan.
tr Dilakukan penolakan
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
NtP. .......
Catatan: Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit [\/edia Pembawa No Tanggal

-) Coret yang tidak peflu;
'-) Beri tanda ,'pada kotak yang sesuai;
'..) Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan
KOP SURAT UPT SETETUPAT
DP.9
BERITA ACARA PENOLAKAN

Nomor............
Pada hari ini ... . .. .. .. .. . . .. . tanggal bulan ... ... ..... ... ... ... tahun
bertempat di ................. telah dilaksanakan pengiriman kembali terhadap media
pembawa sebagai berikut

2. Nama ilmiah..):
3. Bentuk dan jumlah.
4. Jenis bahan pembungkus/kemasan: .........
5. Tanda/merek pada pem bungkus/kemasan
6. Jumlah dan nomor peti kemas.*):
7. Nama dan alamat pengirim
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):
1 0. Negara/area asal*) dan tempat pengeluaran: ....
1 1 .Tanggal kedatangan:
'1
2 TempaUarea produksi media pembawa: ........ .. .
1 3.Lokasi media pembawa:....................................
14.Surat Penolakan Nomor: ... . .. Tanggal

1 5.Negara/area tujuan
.):...........
1 6.Tempat pemasukan di negara/area tujuan-):.....
1 T.Jenis dan nama alat angkut yang digunakan:....
dengan disaksikan oleh pemilik media pembawa atau kuasanya*) dan para pejabat
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
Pada tanooal
NIP
Saksi-Saksi
1. N ama (pem iliUkuasa nya) 2. Nama:

Alamat: ............ Alamat: ................
Jabatan/pekerjaan: ........ Jabatan/pekerjaan
Tanda tangan: Tanda tangan: .....
3. Nama: 4. Nama:
Alamat: ............ Alamat. ................
5. Nama: 6. Nama:
Alamat: ......,..... Alamat: ................

") Diisi bila petu dan/atau memungkinkan.
DP-10
SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN

Nomor ................Tan99a1:.. . ..... ... . .
Kepada Yth
di
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2019 Tentang Karantina Hewan, lkan, dan
Tumbuhan, serta menindaklanjuti Laporan............. ......................Nomor
........................Tan99a1............... ini bersama
diperintahkan kepada Saudara untuk melakukan pemusnahan terhadap media pembawa tersebut
di bawah ini beserta pembungkus/ kemasannya:
1. Nama umum/dagang/kode HS:.................

2. Nama ilmiah.-):
6. Jumlah dan nomor peti kemas.*):..............
7. Nama dan alamat pengirim:.......................
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*): .................

'l '1.
Negara/area tujuan*) dan tempat pemasukan
1 2. TempaUarea produksi media pembawa:........
1 3. Lokasi media pembawa:................................
14. Jenis dan nama alat angkut: ... ....

15. Tanggal berangkat dari negara/area asal-): ...
16. Tanggal tiba di tempat pemasukan: ....... ... ......
II. ALASAN PEMUSNAHAN
Sehubungan dengan itu, Saudara diwajibkan untuk segera memusnahkan media pembawa
tersebut di bawah pengawasan Pejabat Karantina Tumbuhan.
Demikian Surat Perintah Pemusnahan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara
diucapkan terima kasih.
Diterbitkan di. ... ...

Pada Tanooal: .....
Kepala,
NIP
Tembusan Yth
1. Otoritas Pelabuhan/Bandara')
z. Kepata Kantor Perayanan B", ;;; C;k;i Ji . ........................
3. ..................... ....(Pengelola pelabuhan/bandara)
-) Coret yang tidak pedu;
-') Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan
DP-1 1
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT

CARRIER (VESSEUAIRCRAFT) INSPECTION REPORT
Nomor/Re,i No.: ..................
TanggallDate:
I, ALASAN PEh/ERIKSAAN ALAT AN GKUT

REASON OF CARRIER (VESSEUAIRCRAFT) INS?ECTION
II, IDENT ITAS ALAT ANGKUT

IDENTITY OF CARRIER
Jenis Alat Anqkut

1
Type of Carrier
ma Alat An kut
2
Name of Canier:
Nomol Pelayaran/Penerbanqan.)
J.
Voyage/Flight No
Kode Panoqilan
4.
Cail Sign
Bendera/Kebanosaan
5
Flag/Nationality
Waktu Kedatanqan
b
Time of Arrival
Berat Kotor
7
Gross Weight
Berat Bersih
8
Netweight
Pela bu h an/Band a ra Asal/Sinqoah Terakhir-)
9.
PoilAirpoft.) of Origin/Last Call
Pelabuhan/ Bandara Tuiuan/Sinooah
10 Berikutnya*)
Ppy!1!i rpoft of De sti n atoi n/N ext Call- )
Perkiraan Waktu Keberanokatan
11
Estimated Time of DeparTure
Aoen :
12
Agent
III. HASIL PEMERIKSAAN*)

/NSPECI/ON RECORD*)
1 Fasilitas DenamDunqan sampah:
Waste storage facility r-r tersedia
tidak tersedia
' Avail;bte
Not availabb
2. Dapur:
Kitchen
a. Kebersihan
Sanitation
tr baik tidak baik
good poor
b. lnfestasi OPTI(OPT ada tidak ada E
Pest lnfestation yes nil
3. Gudanq Makanan:
Food Storage
a. Kebersihan fl baik tidak baik
Sanitation good poor
b. lnfestasi O PTruOPT I ada tidak ada tr
4 Palka:
Cargo Holds
a. Kebersihan
Sanitation
tr baik tidak baik
good poor tr
b. lnfestasi OPT]</OPT tr ada tidak ada
5. Geladak
Lowel
a. Kebersihan baik tidak baik
b. lnfestasi OPTI(OPT ada tidak ada tr
6. Ruanq penumpano:
Cabin
a. Kebersihan rr baik tidak baik rr
b. lnfestasi OPTruOPT E ada tidak ada tr
-Ll
IV. MEDIA PEMBAWA YANG DIMUAT:

QUARANTINABLE ARTICLES
Nama Media Lokasi
Jumlah Asal Pem ilik
Pembawa Penyimpanan
Quantity Origin Owners
Name of Atticles Location of Storaae
V. PEBHAT]AN UNTUK NAKHODfuKAPTEN*)

NOI/CES FOR THE MASTER/CAPTAIN'-)
tr Sampah harus ditempatkan dalam wadah tertutup. Bila diturunkan dari kapal/pesawat
udara*) harus dimusnahkan di bawah pen qawasan Peiabat Karantina Tumbuhan
Waste must be kept in closed container. lf discharged from the vessel/aircrafts*), must be
destroyed under the supervision of Plant Quarantine Officers.
tr Tidak diperkenankan untuk menurunkan bahan persediaan makanan awaUpenumpang dari
kaoal/pesawat udara.*)
No crew /passenger's foodstuff is allowed to be discharged from the vessel /aircraft.')
tr Kapal/pesawat udara .) diperbolehkan untuk memb uatannya
Vessel/aircraft*) is allowed to unload cargoes
Kaoal/pesawat udara*) harus diberi Derlakuan se belum membonokar muatannva
Vessel/aircraft.) must be disinfected/disinfested before unloading cargoes
tr Kapal/pesawat udara.) tidak dioerboleh kan untuk membonokar muatannva")
Vessel/aircraft*) is not allowed to unload cargoes ")
VI, REKOMENDASI UNTUK PIMPINAN UPT*)
E Kapal/pesawat udara*) diperbolehkan membonokar muatannva.

Vessel/aircraft') is allowed to unload cargoes
tr Kapal tidak diperbolehkan membonqkar muatannva
Vessel/aircraft*) is not allowed to unload cargoes .).
tr Kapal/pesawat udara*) dan/atau muatannya*) harus diberi perlakuan
Vessel/aicraft*) and consignment should be treated.)
Nakhoda/Kapten, Perabat Karantina Tumbuhan

Master/Captain Plant Q uarantine Officer
NIP
') Coret yang tidak petlu (Delete whenever inapplicable).

*") Beri tanda (r') pada kotak yang sesuatt (lnseft tick (
4 in appropriate boxes)
DP-12
LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT

Nomor:.............. ..... Tanggal:
Kepada Yth.:
di
Menindaklanjuti Surat Tugas Nomor............... Tanggal (terlampir)

bersama ini dilaporkan hasil pengawasan bongkar muatan alat angkut sebagai berikut:
I. ALAT ANGKUT
1. Jenis alat angkut. ............

2. Nama alat angkut:
3. Nomor pelayaran/penerbangan.): ..,,
4. Bendera kebangsaan:
5. Waktu kedatangan/keberangkatan*):
6. Lokasi:
7. Agen:
KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA

Nama/Jenis Jum lah Asal Pemilik
III.HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN*)

tr Media pembawa yang dibongkar sesuai dengan yang dilaporkan/yang tertera pada Surat
Keterangan Muatan Alat Angkut.
tr Media pembawa yang dibongkar tidak sesuai dengan yang dilaporkan/tertera pada Surat
Keterangan Muatan Alat Angkut.
tv.REKOMENOAST.)
E Bongkar muatan dihentikan karena media pembawa tidak sesuai dengan yang dilaporkan/yang
tertera pada Surat Keterangan Muatan Alat Angkut.
tr Bongkar muatan dapat dilanjutkan karena media pembawa sesuai dengan yang
dilaporkan/yang tertera pada Surat Keterangan Muatan Alat Angkut.
NIP
Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkut Nomor Tanggal
") Coret yang tidak pe u;

") Bei tanda / pada kotak yang sesuai
KOP SURAT UPT SETEIUPAT
DP-13
LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN PELAKSANAAN-)

PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT
Nomor: Tanggal
Kepada Yth..
di
Menindaklanjuti Surat Tugas Nomor............... Tanggal

(terlampi|
bersama ini dilaporkan pelaksanaan perlakuan/pengawasan pelaksanaan perlakuan.) terhadap
alat angkut sebagai berikut:
I. IDENTITAS ALAT ANGKUT
1. Jenis alat angkut: ............
2. Nama alat angkut: ............
3. Nomor pelayaran/penerbangan'): ..........................
4. Kode panggilan:
5. Bendera kebangsaan.
b. Tipe alat angkut: penumpang/kombi/kargo/lainnya')
7. Waktu kedatangan: tanggal .Jam
R Berat kotor:
L Berat bersih:
10 Pelabuhan/bandara*) asal/singgah terakhir: ... ... ... .
11 Pelabuhan/bandara.) tujuan/singgah berikutnya: ....
12 Perkiraan waku keberangkatan: tanggal jam
1. Alasan perlakuan:
2. Metode perlakuan:
3. Jenis pestisida/bahan yang digunakan
4. Dosis/ konsentrasi:
5. Temperatur:
6. Lama perlakuan:
7. Tempat pelaksanaan perlakuan: .........
8. Tanggal dilaksanakan perlakuan: .........

9. Nama dan alamat pelaksana perlakuan
'10. Hasil perlakuan..): tr dapat dibebaskan
tr tidak dapat dibebaskan dari OPTI(OPTP/OPT sasaran
E memenuhi persyaratan negara/area tujuan
'l '1. Lain-lain:
il. REKOMENDAST*)
tr Diperbolehkan membongkar muatan

D Tidak diperbolehkan membongkar muatan
NIP,
Catatan Laporan Kedatangan/Transit Alat Angkut Nomor Tanggal

**) Bei tanda ','pada kotak yang sesuai
o
T
o 5
0)
3
E
o) T
q)
a)
-.
T
d
o
ll
tlo o @
c
x
=.
a
0)
(o
0)
9. -t
t1- ac E
xo) :
o
o) Lg @
m
a
0) : =
l
- os a
=
f o d a
or
-t
E
= x
!o cx o tr, @
D !m
3 0) F
u 0) N
(,
c
f 0) I Tn CN
o
f, 3
cl
c
0)
x C
z
oi
o
o
- =
-.
f x0) = x 3
3 0)
o
o-
!r'
-1 f
C 4
x n
z-l
E
-t 3
o ov
o
3
ct
0)
f
(o
C
J
0)
c-t Im z
oz
0)
0) (o f 3
{B) 0) o !
0)
f,
E
f
0)
xrn z m
7
-t
(o f =
a. o z
iz
0)
f
o-
z9
o
., u)
E -_'
0)
a
e
g @
o
o Cd
'E3
0)
a 'o
-.1!
o)
:l -.-.
-{
o
3
N
o
o
3
KOP SURAT UPT SETEIVPAT
Lembar Arsip DP-14
LAPORAN PENGGUNAAN STIKER PERIKSA KARANTINA TUMBUHAN

Nomor:.. . Tanggal
Kepada Yth.:
Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun") Karantina Pertanian
di
Menindaklanjuti Surat Tugas Nomor............... Tanggal (terlampir)

bersama ini dilaporkan Penggunaan Stiker Periksa Karantina Tumbuhan terhadap:
Lokasi: ...
Nama Alamat Pemilik : ..
Alasan Penggunaan Stiker Periksa Karantina Tumbuhan:
Nomor Seri/Stiker: .. ...

Tanggal:
NIP: .....
Tata cara penggunaan stiker periksa karantina tumbuhan:
. Stiker berwarna dasar hijau digunakan untuk komoditi yang dikenakan tindakan
pembebasan.
. Jenis kertas yang tahan air, tidak mudah lepas, dan diberi sayatan berbentuk ">"
agar mudah robek jika dilepas.
. Ukuran stiker (pxl): 25x7 cm (untuk koli) dan 30x20 cm (untuk pintu container).
. Jenis huruf: Arial 18 untuk pernyataan'SUDAH DIPERIKSA KARANTINA I PLANT
QUARANTINE CHECKED" dan Arial 12 untuk selain penyataan tersebut.
1l o
o= m !
-{ n
o-
$ -l
(D
m
n
o
U (Jl
U a
o
o
=
=
o
*t t-
Irn n =
v
..x
\>
2..
!-
J
x\
o Gl
fi m
o t-m
z u
C
t
m
m
z{ s
I
DT
il> @
b
C
z
c
!
t) U
=
m
z
T -{ C
r6 C
<
&N
J
cn m
En
N o
r- o
o tl
u,
x u, oxm
z m=
I
=
o
qo
m
@ vn xz
m 7m
-{ t-
!m z 4,
D -t
=
z z1'
=
m
t= z o ! n
r
TI 1l z i
1'l z
o N
z zE
!
=
f- o ,,2 ! Ez
o e. z
z*l 7 T E
; !,
oem (- 0)
I u,
-t
T
I
q,
5 (D
q,
r{ tr
= z
x o )
=i = = 9
=
: b o A'
a
n @
0, I
!
m
= o
r=n -{
A' m
o
TI
z o 3
u
z
Io z -l tr
+
rn
I -.{
C A' =
a
z
z
ul
C 0) !
- ! m
o -
z fA! tr
A' +
8+0 2
11t0.2 810.2
.E
(.) 6310.2
a
q) ,i
34!O.2 a z
;
23!0 ro.2
24!O.2
54t0.2
Gambar Segel Karantina Tumbuhan berupa kunci untuk pintu kontainer (ukuran dalam
milimeter).
Lembar Arsip DP-15
LAPORAN PENGGUNAAN SEGEL

Nomor: ...... Tan99a1. ..........
Kepada Yth.:
di
Menindaklanjuti Surat Tugas Nomor............... Tanggal

(terlampir) bersama ini dilaporkan pelaksanaan penyegelan terhadap:
Nama umum/dagang/kode HS:

Jumlah: ............
No. Kontainer:
Nama Alamat Pemilik :
Alasan Penyegelan:
NomorSeri/Segel:... .... ........ .
Tanggal Penyegelan:
NIP: ........
Tata cara penggunaan segel karantina tumbuhan
a Segel Berupa Stiker.

. Segel berwarna dasar merah, digunakan untuk komoditas pertanian yang
dikenakan tindakan penahanan, penolakan dan pemusnahan.
. Segel berwarna dasar kuning, digunakan terhadap komoditas pertanian yang
akan dikenakan tindakan karantina, pemeriksaan, pengasingan dan
pengamatan, dan perlakuan.
. Ukuran (pxl): 30x20 cm.
. Jenis kertas yang tahan air, tidak mudah lepas, dan diberi sayatan berbentuk
">" agar mudah robek jika dilepas.
. Latar belakang segel stiker dengan logo Karantina Pertanian.
b. Segel Berupa Kunci.

o Segel berwarna merah, digunakan untuk komoditas pertanian yang dikenakan
tindakan penahanan, penolakan, dan pemusnahan.
. Segel berwarna kuning, digunakan terhadap komoditas pertanian yang akan
dikenakan tindakan karantina, pemeriksaan, pengasingan dan pengamatan,
dan perlakuan.
. Ukuran standar, dengan nomor seri dan logo Karantina Pertanian.
DP-16
NOTIFICATION OF NON.COMPLIANCE
To Reference number
Under the provisions of the lnternational Plant Protection Convention, we hereby inform you that
the following consignment was found not to comply with the plant quarantine import requirements
of the Republic of lndonesia:
DESCRIPTION OF THE CONSIGNMENT
Name and type ofthe product. .........

Quantity declared:
Botanical name of plant(s): ... ... ... .....
Number and description of packages
Distinguishing marks: .. .... .... . ... ... ... ...
Place of origin
Consignor: .. ..
Consignee
Type and number of accompanying document(s)

Port of export:
Point of entry:
Mode and No. of transport:
NATURE OF NON.COMPLIANCE\
lmportation prohibited
Problem with documentation (specify)
The goods were infected/infested/contaminated with the following regulated pests or

prohibited articles (specify): ........................
DISPOSITION OF THE CONSIGNMENT")
The entire or partial lot of the consignment was
treated**) destroyed refused released

--) Details
(Stamp of Organization) Place of issue:

Name of Authorized Officer:
Date:
S nature
') lnseft tick (l) in appropiate box;

--) Filled if necessary.
DP-17
LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA

Nomor: ............ ...... Tanggal:
Kepada Yth.:
di ...................
Tumbuhan, bersama ini dilaporkan pemasukan/pengeluaran/transit*) media pembawa seperti
tersebut di bawah ini untuk keperluan tindakan karantina tumbuhan:

1. Nama umum/dagang/kode HS:...................
2. Nama ilmiah.-):.............
3. Bentuk dan jumlah media pembawa: ..........
4. Bahan pembungkus/kemasan:....................
6. Jumlah komoditas dan nomor peti kemas*")
7. Nama dan alamat pengirim: .........................
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):
1 1. Negara/area tujuan*) dan tempat pemasukan
'12. Lokasi media pembawa:
14. Tanggal berangkat dari negara/area asal:......
15. Tanggal tiba di tempat pemasukan:
II. DOKUMEN KELENGKAPAN*"

a Phytosanitary CertillcatelSertifi kat Kesehatan Tumbuhan Antar Area)
! Surat lzin Pemasukan/Pengeluaran') dari Menteri Pertanian/instansi yang berwenang*)
:l Keterangan PSAT (Prlor A/otice)
f Sertifikat Hasil Uji (Cerflficate of AnalysisrcoA)
a Sertifikat Keamanan Pangan
Ll Dokumen lainnya: ..............
III. TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA *-

E Ditahan E Ditolak E Dimusnahkan E Diproses lebih tanjut
IV. ALASAN
NIP
Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkut Nomor Tanggal

-) Coret yang tidak perlu;
-') Oiisi bila perlu dan/atau memungkinkan,
.'.) Beri tandai pada kotak yang sesuai.
SP-1
LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT)
MEDIA PEMBAWA
Nomor: ............ ....... Tanggal:
Kepada Yth.:
Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun") Karantrna Pertanian
di . .................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :...........
Alamat : ..........
Sebagai pemiliUkuasa yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik'), bersama ini
melaporkan pemasukan/pengeluaran/transit*) media pembawa seperti tersebut di bawah ini untuk
keperluan tindakan karantina tumbuhan:

1. Nama umum/dagang/kode HS: ..................
2. Nama ilmiah..):
4. Nilai media pembawa (rupiah):................
5, Bahan pembungkus/kemasan: ...................
7. Jumlah dan nomor peti kemas*.):...............
8. Nama dan alamat pengirim:........................
1 0. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):...........
1 1. Negara/area asal*) dan tempat pengeluaran: ....................
12. Negara/area tujuan.) dan tempat pemasukan:
1 3. Lokasi media pembawa: ..........................
14. Jenis dan nama alat angkut: ........
1 5. Tanggal berangkat dari negara/area asal:..........................
16. Tanggal tiba di tempat pemasukan:
17. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran
II. DOKUMEN KELENGKAPAN*)

a Phytosanitary CerfilicafelSertifi kat Kesehatan Tumbuhan Antar Area*)
tr Surat lzin Pemasukan/Pengeluaran*) dari Menteri Pertanian/instansi yang berwenang*)
i Keterangan PSAT (Prior /Vot/be)
! Sertifikat Hasil Uji (Certil1cate of AnalysislcoA)
! Sertifikat Keamanan Pangan
! Dokumen lainnya: .............
III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA DI
LUAR TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN-)
1. Nama dan alamat tempat pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan:
2. Tanggal dan waktu:

3. Keterangan lainnya
IV. PERNYATAAN
a. Keterangan yang saya berikan tersebut di atas adalah benar;
b. Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media
pembawa tersebut dikenakan tindakan karantina;
c. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik lndonesia
cq. Badan Karantina Pertanian atas segala akibat dari tindakan karantina yang dikenakan terhadap
media pembawa tersebut di atasl
d. Saya tidak akan membuka atau memindahtempatkan media pembawa tersebut tanpa seizin
PeJabat Karantina Tumbuhan.
PemiliUKuasanya.),
(Nama Lengkap)
*)
Coret yang tidak perlu;
"") Diisi bila pedu dan/atau memungkinkan;
"') Beti tanda I pada kotak yang sesuai.
QD .)
LAPORAN KEDATANGAN ALAT ANGKUT

Nomor Tanggal:
Kepada Yth.:
di .. . . ... .. ... ....
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Alamat
sebagai pemiliUagen yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik.) alat
angkut, bersama ini melaporkan kedatangan alat angkut seperti tersebut di bawah ini untuk
keperluan tindakan karantina tumbuhan:
1. Jenis alat angkut:

2. Nama alat angkut:
3. Kode panggilan:
4. Nomor pelayaran/penerbangan*):
5. Bendera/kebangsaan...........
6. Tipe alat angkut:
7. Perkiraan waktu kedatangan: tanggal Jam
8. Berat kotor: .....
9. Berat bersih: ............
10. Pelabuhan/bandara*) asal/singgah terakhir: .....
1 1 . Pelabuhan/bandara*) tujuan/singgah berikutnya
'12. Perkiraan waktu keberangkatan: tanggal ........
Jam
II, DOKUMEN ALAT ANGKUT*)
Z Cargo Manifest
a Stowage Plan
tl Dokumen lainnya:
III. PERNYATAAN
a. Keterangan yang kami berikan mengenai alat angkut tersebut di atas adalah benar.
b. Saya bersedia menyediakan segala keperluan untuk tindakan karantina tumbuhan terhadap
alat angkut tersebut di atas.
c. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik
lndonesia c/q Badan Karantina Pertanian atas segala risiko yang timbul sebagai akibat dari
tindakan karantina tumbuhan yang dilakukan terhadap alat angkut yang bersangkutan.
d. Saya tidak akan membongkar muatan alat angkut tersebut sebelum mendapat izin dari
Pejabat Karantina Tumbuhan.
PemiliUAgen-),
(Nama Lengkap)
") Coret yang tidak pedu;

--) Bei tanda ,' pada kotak yang sesuai.
SP-3
SURAT PEMBERITAHUAN
UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN PERSYARATAN KARANTINA TUMBUHAN
Nomor: .............
Tanggal:
Kepada Yth.:
Sdr
di
Berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif Nomor..................... Tanggal ........

bersama ini diberitahukan bahwa komoditas tersebut di bawah ini beserta pembungkusnya
1. Nama umum/dagang/kode HS: ............

2. Nama ilmiah..).
3. Bentuk dan jumlah........
4. Bahan pembungkus/kemasan:.............
5. Tanda/merek pada pembungkus/kemasan:...
6. Jumlah dan nomor peti kemas**):...
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):........
1 0. Negara/area asal.) dan tempat pengeluaran: ... ... ... ........
'1 1. Negara/area
tujuan*) dan tempat pemasukan: ..............
12. Tempau area produksi media pembawa:.........................
I 3. Lokasi media pembawa: . ... ... ... ... ....... . ..
.
14. Jenis dan nama alat angkut: .......

1 5. Tanggal berangkat dari negara/area asal: ......................
16. Tanggal tiba di tempat pemasukan:......

'17. Tanggal rencana keberangkatan di tempat pengeluaran
belum dapat kami proses lebih lan.iut karena belum dilengkapi dengan dokumen persyaratan
sebagai berikut**'):
a Phytosanitary Ceftificatelseftilikat Karantina Tumbuhan Antar Area,)

u Surat lzin Pemasukan/Pengeluaran*) dari Menteri Pertanian/instansi yang berwenang")
! Sertifikat Hasil UjilCeftificate of Analysis (CoA)
u Sertifikat Keamanan Pangan
! Dokumen lainnya
Selanjutnya Saudara diminta untuk segera melengkapi dokumen persyaratan tersebut di atas,
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak diterimanya Surat Pemberitahuan ini.
Demikian Surat Pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara
diucapkan terima kasih.
Kepala,
NIP
Tembusan Yth
1. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai di ..
2. Kepala Gudang Pelabuhan/Bandar Udara') di
Catatan: Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit*) Media Pembawa

Nomor................. Tanggal ..............
') Coret yang tidak perlu;
-.) Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan;
.*') Beri tanda \ pada kotak yang sesuai.
SP.4
SURAT PEMBERITAHUAN TINOAKAN PERLAKUAN

Nomor : .. ....Tanggal :.........................
Kepada Yth
Sdr..........
di... .... ... ... .
Tumbuhan serta peraturan pelaksanaannya dan/atau Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan
Kesehatan/Pemeriksaan ldentitas Media Pembawa Nomor
;i;;;ii;;;k;; b;il; i;il;J:i'ssflo,. p";b;;; i;;,;b;i Ji o,*,n TI"ilj,"#

pembungkus/kemasannya akan dilaksanakan tindakan perlakuan.

2. Nama ilmiah--):
4. Bahan pembungkus/kemasan: .................
6. Jumlah dan nomor peti kemas**):..............
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran:
1 0. Negara/area asal") dan tempat pengeluaran: ............ ... ....
11. Negara/area tujuan*) dan tempat pemasukan: .................

12. Lokasi:
1 3. Jenis dan nama alat angkut: .......
14. Tanggal tiba/berangkat:..

'15. Tempat perlakuan: di atas alat angkuUsetelah diturunkan dari alat angkut di lokasi-)
II. ALASAN DILAKSANAKAN TINDAKAN PERLAKUAN
III. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN
1. Metoda/Jenis perlakuan
2. Dosis/konsentrasi:........
Selanjutnya Saudara diminta untuk segera menghubungi Pejabat Karantina Tumbuhan guna
memperoleh penjelasan lebih lanjut tentang pelaksanaan tindakan perlakuan tersebut.
Demikian Surat Pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara
diucapkan terima kasih
Kepala,
NtP.......
Tembusan Yth.:
1 . Otoritas Pelabuhan/Bandara .. . .
2. Kepala Gudang Pelabuhan/Bandar Udara-) di

a
Catatan: Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit") Media Pembawa Nomor

Tan99a1 ..............
*) Coret yang tidak pertu;
.') Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan.
KOP SURAT UPT SETEIMPAT
SP.5
SURAT PEMBERITAHUAN TIDAK DIPERLUKAN TINDAKAN K,ARANTINA TUMBUHAN

Nomor: .............
Tanggal:............
Kepada Yth.:
Sdr
di ..
Tumbuhan danperaturan pelaksanaannya serta menindaklanjuti Laporan
Pemasukan/Pengeluaran/Transit-) Media pembawa Nomor...............
tanggal ............. bersama ini diberitahukan bahwa media pembawa tersebut di
bawah ini:
1. Nama umum/dagang/kode HS.

2. Nama ilmiah.-):
6. Jumlah dan nomor peti kemas*").
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*): ...........
10. Negara/area asal*) dan tempat pengeluaran: .
11. Negara/area tujuan*) dan tempat pemasukan:
12. Lokasi media pembawa: ............................ ....
14. Tanggal berangkat dari negara/area asal: ......
'15. Tanggal tiba di negara/area tujuan:
tidak dioerlukan tindakan karantina tumbuhan.
Demikian surat Pemberitahuan ini disampaikan, agar yang berkepentingan menjadi maklum
Kepala,
NIP
Tembusan Yth.:
1. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai di ..
2. Kepala Gudang Pelabuhan/Bandar Udara") di
3. Kepala
") Coret yang tidak perlu;

.-) Diisi bila petu dan/atau
memungkinkan
SP- 6
NOTIFICATION FOR NO PHYTOSANITARY MEASURES REQUIRED

No. Date:.
To
Plant Protection Organization of
Under The Law of The Republic of lndonesia Number 21 of 2019 concerning Animal, Fish, and
Plant Quarantine, and to follow up on report of consignor No ... . .. ... ... ... .. . ... . date
, we hereby inform you that phytosanitary measures are not required for the
following consignment:
Common name/HS code.

Botanical name*): ..
Quantity declared:
Number and description : ....................
Distingushing marks: ...........................
Container number*).
Name and address of consignor/exporter:
Name and address of consignee/importer:
lntended use of commodrties: ..................

Declared point of entry:
Declared mean of conveyance
Therefore the Phytosanitary Certificate is not issued by NPPO of lndonesia for the
consignment above.
(Stamp of Organization) Place of issue:

Name of Authorized Officer:
Date:
s atu re
') Filled if necessary

-66-
LAMPIRAN IV
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TENTANG
TUMBUHAN
PEDOMAN TATA CARA PENGISIAN DAN PENGGUNAAN DOKUMEN

TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN
1. KT-1. SURATKETERANGANTRANSIT
Formulir
Jenis : KT-1 (SURAT KETERANGAN TRANSIT).
Penggunaan : Untuk memberitahukan kepada Unit
Pelaksana Teknis (UpT) Karantina
Pertanian di pelabuhan/bandara tujuan
bahwa media pembawa beserta
pembungkusnya telah transit di
pelabuhan/ bandara tersebut dalam
pengirimannya ke tempat tujuan.
Penerbitan KT-1 dilakukan apabila custom

clearance dilaksanakan di tempat transit
media pembawa.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian tempat transit

media pembawa.
Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4
rangkap.
TATA CARA PENGISIAN
Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk

penomoran dan pengkodean
dokumen tindakan Karantina
-67-
Tumbuhan. .
Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal

penerbitan Surat Keterangan
Transit Media Pembawa.
Isian
Transit di Pelabuhan/ Diisi sesuai dengan nama
Bandara pelabuhan/ bandara tempat
transit media pembawa.
1 Nama umum /d,agangl Diisi sesuai dengan nama
kode HS umum/dagang/kode HS media
pembawa dalam Bahasa
Indonesia dan/atau bahasa
asing.
2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah
atau nama iatin media pembawa
tersebut (bila memungkinkan).
3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan
klasilikasi bentuk media
pembawa antara lain: brji,
batang, umbi, buah, pohon, akar,
kulit, rimpang, daun, serbuk,
bubuk, plantlet, bunga.
Jumlah diisi sesuai dengan
satuan ukuran kuantitas (antara
lain m3, kg, batang, kemasan).
4 Bahan pembungkus/ Diisi sesuai dengan bahan yang
kemasan digunakan sebagai pembungkus/
kemasan media pembawa.
5 Tanda/ merek pada Diisi sesuai dengan tanda/merek
pembungkus/ kemasan yang tertera pada pembungkus
media pembawa.
6 Jumlah dan Nomor Diisi sesuai dengan jumlah dan
Peti kemas nomor peti kemas yang
digunakan (bila memungkinkan).
7 Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan
pengirim alamat pengirim media pembawa.
-68-

penerima alamat penerima media
pembawa.
9 Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan
peruntukannya antara lain untuk
ditanam (benih), konsumsi,
bahan baku industri,
pengendalian hayati, dan
penelitian.
10 Negara dan tempat Diisi sesuai dengan nama
pengeluaran di negara negaraf area asal dan tempat
asal pengeluaran di negara asal media
pembawa.
11 Tempat Transit Diisi sesuai dengan nama
negarafarea dan pelabuhan
laut/udara tempat transit.
t2 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan alamat
selama transit lengkap keberadaan media
pembawa.
10
Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis
angkut angkutan darat, laut dan udara
serta dilengkapi dengan nama
dan nomor alat angkut (contoh:
Garuda flight 105, Mutiara
uogage 706).
14 Tanggal kedatangan di Diisi sesuai dengan tanggal,
tempat transit bulan, dan tahun kedatangan di
tempat transit.
15 Nomor dan tanggal Diisi sesuai dengan nomor dan
Phytosanitary tanggal, bulan, dan tahun
Certificate Phytosanitary Certilicate yang
menyertai (khusus untuk
tumbuhan dan bagian-bagian
tumbuhan).
16 Nomor dan tanggal Diisi dengan nomor, tanggal,
Sertifikat Kesehatan bulan, dan tahun pada Sertilikat
Tumbuhan Antar Area Kesehatan Tumbuhan Antar Area
(Kr-12).
-69-
17 Dokumen persyaratan Diisi sesuai dengan jenis, nomor,

lainnya tanggal, bulan, dan tahun
dokumen persyaratan lainnya
yang menyertai (misalnya Surat
Izrn Pemasukan, Certificate of
Analysis)
18 Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis
angkut yang akan angkutan darat, laut dan udara
digunakan serta dilengkapi dengan nama
dan nomor alat angkut yang akan
digunakan (contoh: Garuda Jlight
105, Mutiara uoyage 106\.
19 Area tujuan dan Diisi sesuai dengan area tujuan
tempat pemasukan dan tempat pemasukan.
20 Tanggal pengiriman Diisi sesuai dengan tanggal,
ke area tujuan bulan, dan tahun pengiriman
media pembawa dari pelabuhan/
bandara tempat transit.
Penandatangan di Ditandatangani oleh Kepala UpT
Pelabuhan/Bandara Transit Karantina Pertanian ditengkapi
nama lengkap, NIP dan stempel
UPT Karantina Pertanian.
Media pembawa tersebut di Diisi sesuai dengan nama
atas telah dilaporkan dan Pelabuhan/Bandara tujuan pada
diserahkan kepada kami di tanggal, bulan, dan tahun
tempat pemasukan ... pada pelaporan dan penyerahan media
tanggal. . .. pembawa di pelabuhan f bandara
tujuan.
Penandatangan di Tanda tangan, nama lengkap, NIp
Pelabuhan / Bandara Tujuan Pejabat Karantina T\rmbuhan
yang diberi wewenang dan
dilengkapi stempel UPf atau
Wilayah Ke{a (Wilker) UPT yang
bersangkutan.
-70-
2. KT-2. SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA

TUMBUHAN
Jenis Formuiir : KT-2 (SURAT PERSETUJUAN
PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA
TUMBUHAN) .
Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap

media pembawa beserta pembungkusnya
dapat dilakukan tindakan karantina
tumbuhan di dalam dan di luar tempat
pemasukan/ pengeluaran yang telah
ditetapkan oieh Menteri Pertanian.
Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan

maupun Badan Hukum, atau yang diberi
kuasa oleh pemilik.
rangkap.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
penerbitan
Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan
alamat pemilik media pembawa
baik perorangan maupun Badan
Hukum, atau yang diberi kuasa.
Isian
Nomor dan tanggal Laporan Diisi sesuai dengan nomor dan
Pemasukan / Pengeluaran / tanggal yang tertera pada
Transit Media Pembawa Laporan Pemasukan
Pengeluaran /Transit Media
Pembawa (SP-1).
- 7t -
1 Nama umum ldagangl Diisi sesuai dengan nama

asing.
atau nama latin media pembawa
J Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan
media pembawa klasifikasi bentuk media
batang, umbi, buah, pohon,
akar, kulit, rimpang, daun,
serbuk, bubuk, plantlet, bunga.

satuan ukuran kuantitas
(antara lain 13, kg, batang,
kemasan).
kemasan digunakan sebagai
pembungkus/kemasan media
pembawa.
5 Tanda/merek pada Diisi sesuai dengan tanda/
pembungkus/ kemasan merek pada pembungkus/
6 Jumlah dan Nomor Peti Diisi sesuai dengan jumlah dan
Kemas nomor masing-masing peti
kemas yang digunakan (bila
memungkinkan).
pengirim alamat pengirim media
pembawa.
pembawa.
I Tujuan pemasukan/ Diisi sesuai dengan
pengeluaran peruntukannya antara lain
-72-
untuk ditanam, konsumsi,

diperdagangkan bahan baku
industri, pengendalian hayati,
dan penelitian.
10 Negara/ area asal dan Diisi sesuai dengan nama
tempat pengeluaran negarafarea asal dan tempat
pengeluaran media pembawa .
11 Negara/ area tujuan dan Diisi sesuai dengan nama
tempat pemasukan negara f area tujuan dan tempat
pemasukan media pembawa.
t2 Tempat/ area produksi Diisi sesuai dengan lokasi/area
media pembawa produksi media pembawa.
13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan tempat
keberadaan media pembawa
yang akan dimasukan,
dikeluarkan, atau transit.
l4 Jenis dan narna alat Diisi sesuai dengan jenis
se rta dilengkapi dengan nama
alat angkut, nomor penerbangan

(flight), atau nomor pelayaran
(uogage).
15 Tanggal berangkat/tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada
dari tempat waktu keberangkatan/
pengeluaran/ kedatangan alat angkut dari
pemasukan tempat pengeluaran/
pemasukan.
akan dilaksanakan tindakan karantina tumbuhan
a. Di Tempat Pemasukan/ Diisi sesuai dengan nama
Pengeluaran tempat pemasukan/ pengeluaran
b. Di Luar Tempat Diisi sesuai dengan nama
Pemasukan / Pengeluaran Instalasi/ tempat yang akan
digunakan sebagai tempat
pelaksanaan tindakan karantina
tumbuhan.
Contoh: Laboratorium Balai
Besar Uji Standar Karantina
Pertanian, gudang pemilik.
Alamat Diisi sesuai dengan alamat
lengkap tempat pelaksanaan
-73-
tindakan karantina terhadap

media pembawa fialan, RT/RW,
Kelurahan, Kecamatan, Kota,
Kabupaten).
Pilihan tempat pelak sanaan tindakan karantina:
Diisi dengan tanda / pada ko tak di sebelah kiri yang sesuai
Penandatangan Di tandatangani oleh Kepala UpT
Karantina Pertanian dilengkapi
nama lengkap, NIP dan stempel
UPT Karantina Pertanian.
Tembusan:
Diisi sesuai d engan lokasi instansi terkait setempat.
3. KT_3. PERSETUJUANBONGKARMUATAN ALATANGKUT
Jenis Formulir : KT-3 (PERSETUJUAN BONGKAR MUATAN

ALAT ANGKUT).
Penggunaan ; Untuk memberitahukan kepada pemilik/
agen alat angkut bahwa terhadap muatan
yang dibawa dapat dibongkar dari alat
angkut.
Penerbit : UPT Karantina pertanian setempat.
Ditujukan Kepada : Pemilik/agen alat angkut.
rangkap.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan
penerbitan.
alamat pemilik/agen
kapal
baik perorangan maupun
Badan Hukum, atau yang
diberi kuasa.
-74-

1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan Jenls
angkutan darat, laut dan
udara.
2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengal nama alat
angkut (misalnya "Garuda",
"MV. Mutiara").
Nomor pelayaran Diisi sesuai dengan nomor

pelayaran (uogage) atau
penerbangan VliSht).
4 Bendera/ kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera
negara asal alat angkut yang
bersangkutan.
5 Tipe alat angkut Diisi sesuai dengan tipe alat
angkut: penumpang/kombi/
kargo / lainnya.
6 Waktu kedatangan Diisi sesuai dengan jam, hari,
tanggal.... jam...... tanggal, bulan dan tahun
kedatangan alat angkut.
7 Pelabuhan asal/ singgah Diisi sesuai dengan
terakhir pelabuhan asal dan transit
terakhir alat angkut (misalnya
"lndia/ Singapura").
8 Pelabuhan tujuan/ singgah Diisi sesuai dengan
berikutnya pelabuhan tujuan dan
singgah berikutnya alat
angkut (misalnya
"Taiwan/ Singapura")
9 Perkiraan waktu Diisi sesuai dengan perkiraan
keberangkatan tanggal... jam, hari, tanggal, bulan dan
jam..... tahun keberangkatan alat
angkut.
II. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA
1 Nama/Jenis Diisi sesuai dengan nama
umum/dagang media
-75-

Indonesia dan/ atau bahasa
asing.
) Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah
media pembawa dan
dijelaskan sesuai dengan
(antara lain m3, kg , batang,
kemasan).
a Negara/ area asal Diisi sesuai dengan narna
negarafarea asal dan
pelabuhan laut/udara asal
media pembawa
4 Tempat Penyimpanan Diisi sesuai dengan tempat
penyimpanan media pembawa
pada alat angkut (palka,
bagasi).
5 Pemilik Diisi sesuai dengan pemilik
media pembawa baik
perorangan maupun Badan
Hukum, atau yang diberi
kuasa oleh pemilik.
III. PERHATIAN UNTUK AGEN
Diisi dengan tanda r' pada kotak di sebelah kiri yang sesuai
Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala
UPI Karantina Pertanian
dilengkapi nama lengkap, NIP,
dan stempel UPT Karantina
Pertanian.
Tembusan:
Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
Catatan
Laporan Kedatangan Alat Diisi sesuai dengan nomor
Angkut No. ... tanggal ... dan tanggal yang tertera pada
Laporan Kedatangan Alat
Angkut (SP-2) yang
ditindaklanjuti.
-76-
4. KT-4. FUMIGATION CERTIFICATE
Jenis Formulir KT - 4 (FUMIGATIO N C ERnr ICATq

Penggunaan Untuk menyatakan perlakuan fumigasi
yang telah dilakukan oleh Pejabat
Karantina T\rmbuhan terhadap media
pembawa yang akan dikirim ke suatu
negara.
Pembuat Pejabat Karantina T\rmbuhan yang

ditugaskan sesuai surat tugas yang
diterbitkan.
Ditujukan Kepada : National Plant Protection Organization
di negara tujuan.
(NPPO)
Pejabat Yang Berwenang menandatangani
: Pejabat Karantina Tumbuhan Yang
memiliki kompetensi teknis fumigasi yang
relevan dengan penerbitan dokumen ini
(misal: Pejabat Karantina T\rmbuhan yang
memiliki kompetensi teknis fumigasi metii
bromida (MB) Yang menandatangani
Fumigation Certificate untuk fumigasi MB)
serta diberikan wewenang untuk
menandatangani dokumen ini.
kmbar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan.
TATA CARA PENGISIAN

tumbuhan dengan menambahkan
kode registrasi, misalnya ;
- Untuk Sertifikat Fumigasi
dengan menggunakan Metil
Bromida No.................
rD0001MB);
- Untuk Sertifikat Fumigasi
-77 -
dengan menggunakan Fosfin

No - rD0001PH3);
Untuk Sertifikat Fumigasi
dengan menggunakan Sulfuril
Florida No
rD0001sF).
Target of fumigation: Diisi dengan tanda / pada kotak
/ Commoditg di sebelah kiri yang sesuai untuk
t packing menyatakan target yang
/ Both commoditg and difumigasi:
packing / Komoditas
/ Kemasan
/ Komoditas dan kemasan
1, ARTICLE DETAILS
Common name/ HS code Diisi sesuai dengan nama
umum/dagang/kode HS media
pembawa dalam Bahasa Indonesia
dan/atau bahasa asing.
Botanical name*) Diisi sesuai dengan nama ilmiah
Quantitg declared Diisi sesuai dengan banyaknya
jumlah media pembawa dan
dinyatakan dalam satuan
bentuknya atau ukuran
kuantitasnya.
Satuan bentuknya diisi
berdasarkan klasifrkasi bentuk
media pembawa, antara lain: biji,
bubuk, plantlet, bunga, palet
ka]'u.
Satuan ukuran kuantitasnya diisi
sesuai dengan satuan ukuran
kuantitas, antara lain: m3, kg,
batang, kemasan.
-78-
Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/ merek

pada pembungkus media
pembawa.
Consignment Link Diisi sesuai informasi yang terkait
dengan barang yang dikirim,
misalnya Nomor BLlAinuagBill,
Inuoice Packing List.
Country ofoigin Diisi sesuai dengan nama negara
asal media pembawa.
Port of Loading Diisi sesuai dengan nama
pelabuhan tempat media
pembawa dimuat.
Country of destination Diisi sesuai dengan nama negara
tujuan media pembawa.
Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama
pelabuhan di negara tujuan
tempat pemasukan media
pembawa.
Container number Diisi sesuai dengan jumlah dan
nomor peti kemas yang digunakan
(bila memungkinkan).
Name of uessel Diisi dengan informasi nama
kapal yang menjadi tempat
pelaksanaan fumigasi media
pembawa (bila memungkinkan,
yaitu bila palka kapal sebagai
ruang fumigasi).
Name and address of Diisi sesuai dengan nama dan
con sig nor / e xp orter / shipp er alamat pengirim/
eksportir/ pelayaran media
pembawa.
Declared Name and address Diisi sesuai dengan nama dan
of alamat penerima/ importir/ pihak
con signee / imp orter / notified yang perlu diberitahu ketika
partA media pembawa tiba di pelabuhan
negara tujuan.
-79-
11. FUMIGATION TREATMENT DETAILS

Name of fumigant Diisi sesuai dengan jenis fumigan
yang digunakan, antara lain
methgl bromide, phasphine,
sulfurylfluoide
Place of fumigation Diisi sesuai dengan nama tempat
dilaksanakannya fumigasi.
Date fumig ation started Diisi sesuai dengan tanggal
dimulainya pelaksanaan fumigasi.
Date fumig otion completed Diisi sesuai dengan tanggal
selesainya pelaksanaan fumigasi
(bila memungkinkan, yaitu bila
pelaksanaan fumigasi tidak perlu
dilanjutkan dalam perjalanan).
Prescibed dose rate (g/ms) Diisi sesuai dengan dosis yang
dipersyaratkan / direkomendasikan
dan dinyatakan dalam satuan
glm3.
Exposure period (hours) Diisi sesuai dengan lamanYa
waktu pemaparan fumigan dan
dinyatakan dalam satuan jam
(hours).
Forecast minimum Diisi sesuai dengan prakiraan
temperature PC) suhu minimum lingkungan
setempat selama pelaksanaan
fumigasi dan dinyatakan dalam
satuan oC.
Peishable commoditg Diisi sesuai dengan suhu media
temperature PC) pembawa berupa komoditas
peishable (seperti buah atau
saguran) dan dinyatakan dalam
satuan oC (bila memungkinkan).
Applied dose rate (g/m3) Diisi sesuai dosis yang
dilepaskan
diaplikasikan/ ke
dalam ruang fumigasi dan
dinyatakan dalam satuan g/m3.
Fumigation enclosure: Diisi dengan tanda / Pada kotak
{ (Jn-sheeted container di sebelah kiri yang sesuai dengan
-80-
r' Sheeted container/ s tipe ruang fumigasi dimana

/ Chamber fumigasi dilaksanakan:
/ Pressure-tested container / Kontainer tanpa sungkup
r' Sheeted stack / Kontainer yang disungkup
/ Bulk/ uessel/ cargo hold r' Bangunan permanen yang
dirancang sebagai ruang
fumigasi
/ Kontainer yang telah diuji
kekedapannya
r' Tumpukan yang disungkup
r' Palka kapal
Target of fumigation has
th.e / pada kotak
Diisi dengan tanda
conformed to the following di sebelah kiri 'Yes' untuk
requirements, i. e. adequate memastikan persyaratan fumigasi
free airspace, no imperuious telah dipenuhi, antara lain ruang
surfaces or urapping, udara bebas yang memadai, tidak
m aximum timb e r thic kne s s ada permukaan yang kedap gas
and spacing atau tidak menggunakan
pembungkus kedap gas, ketebalan
kayu dan jarak maksimum.
Final TLV reading (ppm) Diisi sesuai dengan hasil
(not required for stack or pembacaan TLV yang terakhir dan
permanent chamber
dinyatakan dalam ppm.
fumig atio n o r in -tr an s it
fumigation) Kolom ini tidak perlu diisi apabila
fumigasi diiakukan pada
tumpukan yang disungkup atau
bangunan permanen yang
dirancang sebagai ruang fumigasi
(cLnmbefi atau waktu papar
fumigasi harus dilanjutkan
selama perjalanan.
1II. DECLARATION
Bg signing below, I, ttle Berupa pernyataan penegasan
accredited officer bahwa yang menandatangani
responsible, declare that dokumen ini adalah Pejabat
these details are true and Karantina Tumbuhan yang
correct and the fumigation terakreditasi (memiliki kompetensi
has been carried out in teknis fumigasi yang relevan
accordance uith all the dengan penerbitan dokumen ini)
-81 -
requirements in tlrc releuant dan bertanggung jawab, serta

standard and procedure. menyatakan bahwa seluruh
informasi pada dokumen ini
adalah benar dan fumigasi telah
dilaksanakan sesuai dengan
semua persyaratan dalam standar
dan prosedur yang relevan.
lV. ADDITIONAL DECLARATION

Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan (misal: in-transit
fumigation, apabila waktu papar fumigasi harus dilanjutkan
selama perjalanan).
Place of issue: Diisi sesuai dengan kota lokasi
setempat.
Date of issue: Diisi sesuai dengan tanggal
penerbitan dokumen.
Name of offrcer: Diisi sesuai dengan nama lengkap
Pejabat Karantina Tumbuhan
yang memiliki kompetensi teknis
fumigasi yang relevan dengan
penerbitan dokumen ini serta
diberikan wewenang untuk
menandatangani dokumen ini
oleh Kepala UPI Karantina
Pertanian setempat.
Signafire Diisi dengan tanda tangan Pejabat
Karantina Tumbuhan yang
kompeten dan diberikan
wewen€rng untuk menandatangani
dokumen ini.
Stamp of org anization Diisi dengan stempel UPT atau
Wilker UPT Karantina Pertanian
setempat.
-82-
5. KT_S. SERTIFIKAT FUMIGASI
Formulir : KT-S (SERTIFIKAT FUMIGASI)

Jenis
Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan fumigasi
yang telah dilakukan oleh Pejabat
Karantina Tumbuhan terhadap media
pembawa yang akan dikirim ke suatu area
di dalam wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
Pembuat : Pejabat Karantina T\rmbuhan yang

ditugaskan sesuai surat tugas yang
diterbitkan.
Ditujukan Kepada : UPT Karantina Pertanian di area tujuan.
Pejabat Yang Berwenang menandatangani
: Pejabat Karantina Tumbuhan yang
memiliki kompetensi teknis fumigasi yang
relevan dengan penerbitan dokumen ini
(misal: Pejabat Karantina T\rmbuhan yang
memiliki kompetensi teknis fumigasi metil
bromida (MB) yang menandatangani
Fumigation Certificate untuk fumigasi MB)
serta diberikan wewenang untuk
Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan.
TATA CARA PENGISIAN

tumbuhan.
Target fumigasi Diisi dengan tanda / pada kotak
di sebelah kiri yang sesuai
untuk menyatakan target yang
difumigasi:
/ Komoditas
-83-
y' Kemasan
/ Komoditas dan kemasan
Nama umum/dagang/kode Diisi sesuai dengan nama
HS umum/dagang/kode HS media
asing.
Nama ilmiah*) Diisi sesuai dengan nama ilmiah
Jumlah Diisi sesuai dengan banyaknya
jumlah media pembawa dan
dinyatakan dalam satuan
bentuknya atau ukuran
kuantitasnya.
Satuan bentuknya diisi
berdasarkan klasifikasi bentuk
media pembawa, antara lain:
biji, batang, umbi, buah, pohon,
serbuk, bubuk, plantlet, bunga,
palet kay'u.
Satuan ukuran kuantitasnya

diisi sesuai dengan satuan
ukuran kuantitas, antara lain
m3, kg, batang, kemasan.
Tanda-tanda khusus Diisi sesuai dengan
tanda/ merek pada pembungkus
media pembawa.
Keterangan lain Diisi sesuai dengan keterangan
lainnya yang relevan dengan
media pembawa, misalnya
Nomor BL, Ainuag Bill, Inuoice
Packing Li.st.
-84-
Area asal Diisi sesuai dengan nama area

asal media pembawa.
Pelabuhan muat Diisi sesuai dengan nama
pembawa dimuat.
Area tujuan Diisi sesuai dengan nama area
tujuan media pembawa.
Pelabuhan bongkar Diisi sesuai dengan nama
pembawa dibongkar.
Nomor kontainer Diisi sesuai dengan jumlah dan
nomor peti kemas yang
digunakan (bila
memungkinkan).
Nama kapal Diisi dengan informasi nama
kapal yang menjadi tempat
pelaksanaan fumigasi media
pembawa (bila memungkinkan,
yaitu bila palka kapal sebagai
ruang fumigasi)
Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan
alamat pengirim media
pembawa.
Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan
penerima/ pembeli**) alamat penerima/ pembeli media
pembawa.
II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN FUMIGASI
Nama fumigan Diisi sesuai dengan jenis
fumigan yang digunakan, antara
lain Metil Bromida, Fosfin, atau
Sulfuril Florida.
Tempat fumigasi Diisi sesuai dengan nama
tempat diiaksanakannya
fumigasi.
Tanggal mulai fumigasi Diisi sesuai dengan tanggal
dimulainya pelaksanaan
fumigasi.
-85-
Tanggal selesai fumigasi Diisi sesuai dengan tanggal

selesainya pelaksanaan fumigasi
(bila memungkinkan, yaitu bila
pelaksanaan fumigasi tidak
perlu dilanjutkan dalam
perjalanan).
Dosis rekomendasi (g/ms) Diisi sesuai dengan dosis yang
dipersyaratkan / direkomendasik
an dan dinyatakan dalam
satuan g/m3.
Waktu papar fiam) Diisi sesuai dengan lamanya
waktu pemaparan fumigan dan
dinyatakan dalam satuan jam.
Prakiraan suhu minimum Diisi sesuai dengan prakiraan
(0c) suhu minimum lingkungan
setempat selama pelaksanaan
fumigasi dan dinyatakan dalam
satuan oC.
Suhu komodilas peishable Diisi sesuai dengan suhu media
(oc) pembawa berupa komoditas
peishable dan dinyatakan
dalam satuan oC (bila
memungkinkan).
Dosis yang diaplikasikan Diisi sesuai dosis yang
(g/m3) dilepaskan ke
diaplikasikan/
dalam ruang fumigasi dan
dinyatakan dalam satuan g/m3.
Tipe ruang fumigasi: Diisi dengan tanda / pada kotak
/ Kontainer tanpa di sebelah kiri yang sesuai
sungkup dengan tipe ruang fumigasi
/ Kontainer yang dimana fumigasi dilaksanakan:
disungkup / Kontainer tanpa sungkup
/ Chamber r' Kontainer yang disungkup
r' Pressure-tested container / Bangunan perrnanen yang
r' T\rmpukan yang dirancang sebagai ruang
disungkup fumigasi
/ Ehtlk/ uessel/ cargo hold y' Kontainer yang telah diuji
kekedapannya
/ T\rmpukan yang disungkup
/ Palka kapal
-86-
Target fumigasi telah Diisi dengan tanda / pada kotak

memenuhi persyaratan di sebelah kiri "Ya" untuk
berikut, yaitu ruang udara memastikan persyaratan
bebas memadai, tidak ada fumigasi telah dipenuhi, antara
permukaan yang kedap gas lain ruang udara bebas yang
atau tidak menggunakan memadai, tidak ada permukaan
pembungkus kedap gas, yang kedap gas atau tidak
ketebalan kayu dan jarak menggunakan pembungkus
maksimum kedap gas, ketebalan kayu dan
jarak maksimum.
Pembacaan akhir TLV Diisi sesuai dengan hasil
(ppm): pembacaan TLV yang terakhir
(tidak diperlukan ap abila dan dinyatakan dalam ppm.
fumig asi deng an fitmpukan Kolom ini tidak perlu diisi
atau dalam chamber
p e rrn ane n at au dil anj utkan apabila lumigasi dilakukan pada
selama perjalanan I tumpukan yang disungkup atau
bangunan permanen yang
dirancang sebagai ruang
fumigasi (chambefi atau waktu
papar fumigasi harus
dilanjutkan selama perjalanan.
III. KETERANGAN
Yang bertandatangan di Berupa pernyataan penegasan
bautah ini, Saga, Pejabat bahwa yang menandatangani
Aang terakreditasi dan dokumen ini adalah Pejabat
bertanggung jauab, Karantina T\rmbuhan yang
menyatakan bahuta selunth terakreditasi (memiliki
informasi ini adalah benar kompetensi teknis fumigasi yang
dan fumigasi telah relevan dengan penerbitan
dilaksanakan sesuci dokumen ini) dan bertanggung
dengan semua persgaratan jawab, serta menyatakan bahwa
dalam standar dan seluruh informasi pada
prosedur gang releuan. dokumen ini adalah benar dan
fumigasi telah dilaksanakan
sesuai dengan semua
persyaratan dalam standar dan
prosedur yang relevan.
-87-
IV. KETERANGAN TAMBAHAN

Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan (misal: in-
transit fumigatton, apablla waktu papar fumigasi harus
dilanjutkan selama perjalanan)..
Diterbitkan Diisi sesuai dengan kota lokasi
di UPT Karantina Pertanian
setempat.
Pada Diisi sesuai dengan tanggal
tanggal penerbitan dokumen.
Pejabat Karantina Diisi sesuai dengan nama
T\rmbuhan, lengkap dan NIP Pejabat
memiiiki kompetensi teknis
fumigasi yang relevan dengan
penerbitan dokumen ini serta
diberikan wewenang untuk
menandatangani dokumen ini
oleh Kepala UPT Karantina
Pertanian setempat.
Tandatangan Diisi dengan tanda tangan
Pejabat Karantina T\rmbuhan
yang kompeten dan diberikan
wewenang untuk
Stempel organisasi Diisi dengan stempel UPT atau
Wilker UPI Karantina Pertanian
setempat.
-88-
6. KT-6. CERTIFICATEOF DISINFESTATION/DISINFECTION
Jenis Formulir KT-6 (CERTIFICATE OF DISINFESTATION/

DrsrNFECTrO.{|.
Penggunaan Untuk menyatakan perlakuan yang telah
dilakukan terhadap media pembawa yang
akan dikirim ke suatu negara.
Ditujukan Kepada NPPO di negara tu;uan.
Pejabat Yang Pejabat Karantina Tumbuhan.
Berwenang
menandatangani
Lembar Dokumen Sesuai dengan kebutuhan.
Lampiran Berupa dokumen persyaratan yang
menyertai.
TATA CARA PENGISIAN

dokumen tindakan
Karantina Tumbuhan.
I. ARTICLE DETAILS
Common name/ HS code Diisi sesuai dengan nama
umum/dagang/kode HS
media pembawa dalam
Bahasa Indonesia dan/ atau
bahasa asing.
Botanical name Diisi sesuai dengan nama
ilmiah atau nama latin
media pembawa tersebut
Quantitg declared Bentuk diisi berdasarkan
klasifikasi bentuk media
pembawa antara lain: biji,
serbuk, bubuk, plantlet,
bunga.

-89-

(antara lain m3, kg, batang,
kemasan).
Dstinguishing marks Diisi sesuai dengan
tanda/merek pada
pembungkus media
pembawa.
Constgnment link Diisi sesuai dengan bentuk
dari muatan media
pembawa.
Country of origin Diisi sesuai dengan nama
area asal media pembawa.
Port of loading Diisi sesuai dengan
pembawa dimuat.
Country of destination Diisi sesuai dengan nama
negara tujuan.
Declared point of entry Diisi sesuai dengan
pelabuhan tempat
Container number Diisi sesuai dengan
informasi mengenai nomor
kontainer bila
memungkinkan.
Name and address of Diisi sesuai dengan nama
consig nor / exporier / shipp er dan alamat pengirim media
pembawa.
Declared Name and address of Diisi sesuai dengan nama
consignee/ buyer/ notified partg dan alamat penerima media
pembawa.
II. TREATMENT DETAILS

Dsinfe station / disinfe ction Diisi sesuai dengan
method cara/metode perlakuan yang
akan digunakan.
D at e of di sinfe statio n / Diisi sesuai dengan tanggal
disinfection akhir pelaksanaan
perlakuan.
-90-
Place of Diisi sesuai dengan nama

di s infe s t ati o n / disinfe ctio n tempat dilaksanakannya
perlakuan.
Chemical Diisi sesuai dengan jenis
pestisida yang digunakan
bila memungkinkan.
Dosage Diisi sesuai dengan dosis
yang diberikan pada saat
pelaksanaan perlakuan.
Name and address of operator Diisi sesuai dengan alamat
lengkap pelaksana
perlakuan fialan, RT/RW,
Kelurahan, Kecamatan,
Kota, Kabupaten).
Others Diisi sesuai dengan
keterangan lainnya yang
diperlukan.
III. ADD ITION AL I N FORMATIO N

Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan
Place of issue Diisi sesuai dengan kota
lokasi UPT setempat.
Name of authorized officer Diisi sesuai dengan
namaPejabat Karantina
Tumbuhan.
Date Diisi sesuai dengan tanggal
penerbitan.
Signature Mencantumkan nama
lengkap tanpa gelar dan
ditandatangan oleh Pejabat
diberi wewenang dilengkapi
stempel UPT atau Wilker
UPn Karantina Pertanian
yang bersangkutan.
-91-
7. KT.7. SERTIFIKAT PERLAKUAN
Jenis Formulir KT-7 (SERTIFIKAT PERLAKUAN)
Penggunaan Untuk menyatakan perlakuan yang telah

dilakukan terhadap media pembawa yang
akan dibawa/dikirim dari suatu area ke
area lain di dalam wilayah Negara
Ditujukan Kepada UPT Karantina Pertanian di area tujuan.
Pej abat Yang Pejabat Karantina Tumbuhan.
Berwenang
menandatangani

menyertai.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.

Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan narna
umum/dagang/kode HS
media pembawa dalam
Bahasa Indonesia dan/atau
bahasa asing.
Nama ilmiah Diisi sesuai dengan narna
ilmiah atau nama latin media
pembawa tersebut (bila
memungkinkan).
Jumlah Bentuk diisi berdasarkan
pembawa antara lain: blji,
-92-

bunga.

satuan ukuran kualtitas
kemasan).
Tanda-tanda Khusus Diisi sesuai dengan tandal
merek pada pembungkus
media pembawa.
Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah
dan nomor peti kemas yang
digunakan (bila
memungkinkan).
Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis
angkutan darat, laut atau
udara serta dilengkapi dengan
nama alat angkut, nomor
penerbangan UliSht), atau
nomor pelayaran (uogagel.
Area asal Diisi sesuai dengan nama
area asal media pembawa.
Area tujual Diisi sesuai dengan nama
negara tujuan.
Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan
alamat pengirim media
pembawa.
Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan
alamat penerima media
pembawa.

Metode perlakuan Diisi sesuai dengan
cara/metode perlakuan yang
akan digunakan.
Tanggal perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal
akhir pelaksanaan perlakuan.
-93-
Tempat perlakuan Diisi sesuai dengan nama

tempat dilaksanakannya
fumigasi.
Jenis pestisida/bahan yang Diisi sesuai dengan jenis
digunakan pestisida yang digunakan.
Konsentrasi/ Dosis Diisi sesuai dengan dosis yang
diberikan pada saat
Nama dan alamat pelaksana Diisi sesuai dengan alamat
perlakuan lengkap pelaksana perlakuan
fialan, RT/RW, Kelurahan,
Kecamatan, Kota, Kabupaten).
III. KETERANGAN TAMBAHAN

Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota
lokasi UPT setempat.
Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal,
Sertifikat.
Pejabat Karantina Tumbuhan, Diisi sesuai dengan nama UPT
setempat.
Penandatangan Mencantumkan nama lengkap
tanpa gelar Pejabat Karantina
T\rmbuhan yang dilengkapi
stempel UPT atau Wilker UPT
bersangkutan.
8. KT.8. SURAT PENAHANAN
Jenis Formulir KT-8 (SURAT PENAHANAN)

Penggunaan Untuk memberitahukan bahwa terhadap
diiakukan tindakan penahanan.
kuasa oleh pemilik.
-94-

rangkap.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
penerbitan
Alamat yang dituj u Diisi sesuai dengan nama dan
Pengisian
Pemasukan/ Pengeluaran/ tanggal yang tertera Pada
Transit Media Pembawa (SP- Laporan Pemasukan/
1) Pengeluaran/Transit Media
Pembawa (SP- 1).

I Nama Diisi sesuai dengan narna
umum/dagang/kode HS umum/dagang/kode HS media
asing.
Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan
batang, umbi, buah, Pohon,
serbuk, bubuk, plantlet, bunga'
-95-

(antara lain f,3, kg, batang,
kemasan).
pembawa.
J Tanda/ merek pada Diisi sesuai dengan
pembungkus tanda/ merek pada pembungkus
media pembawa.
() Jumlah dan nomor peti Diisi sesuai dengan jumlah dan
kemas nomor masing-masing peti
memungkinkan).
pembawa.
pembawa.
9 T\rjuan pemasukan/ Diisi sesuai dengan
pengeluaran peruntukannya antara lain
untuk ditanam (benih),
konsumsi, bahan baku industri,
penelitian.
10 Negara/ area dan temPat Diisi sesuai dengan nama
pengeluaran negaraf area asal dan tempat
pengeluaran media Pembawa.
11 Negara/ area tujuan dan Diisi sesuai dengan nama
tempat pemasukan negara /area tujuan dan temPat
pemasukan media pembawa'
t2 Tempat/ area produksi Diisi sesuai dengan nama
media pembawa tempat/ area dimana media
pembawa diproduksi.
-96-
13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi

l4 Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis
lJlight), atau nomor pelayaran
(uogage).
15 Tanggal berangkat dari Diisi sesuai dengan tanggal pada
negara/ area asal waktu keberangkatan alat
angkut.
16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada
waktu kedatangan alat angkut.
II. ALASAN PENAHANAN
Diisi sesuai dengan aiasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan
rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2).
III. TEMPAT PENAHANAN

Nama Tempat Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat
dan alamat penahanan (lnstalasi milik Badan Karantina
Pertanian, Instalasi milik pihak ketiga, atau
di luar Instalasi, jalan, RT/RW, Kelurahan,
Kecamatan, Kota, Kabupaten).
Penandatangan oleh Pejabat Karantina
Ditandatangani
Tumbuhan yang diberi wewenang
dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel
UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian
yang bersangkutan.
Tembusan:
-97 -
9. KT-g. SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN
Jenis formulir KT-9 (SERTIFIKAT PELEPASAN

KARANTINA TUMBUHAN).
Penggunaan Untuk membebaskan media pembawa

yang dimasukkan dari luar negeri dan
antar area,
Ditujukan kepada : Pemilik dan/atau yang bertanggung jawab

atas pemasukan media pembawa
Pejabat yang Pejabat Karantina T\rmbuhan.
berwenang
menandatangani
Lembar dokumen Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina
Pertanian setempat.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
Isian
1 Nama umum/ Diisi sesuai nama
dengan
dagang/kode HS umum/dagang/kode HS media
asing.
2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah
atau nama iatin media pembawa
tersebut.
Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan
pembawa, antara lain: b1ji,
-98-

satuan ukuran kuantitas, antara
lain: m3, kg, batang, kemasan.
kemasan digunakan sebagai pembungkus
media pembawa.
5 Tanda/ merek pada Diisi sesuai dengan tanda/ merek
pembungkus/ kemasan pada pembungkus media
pembawa.
6 Jumlah dan nomor peti Diisi sesuai dengan jumlah dan
kemas nomor masing-masing peti kemas
yang digunakan.
penerima ala mat penerima media
pembawa.
I T\rjuan pemasukan Diisi sesuai dengan
ditanam, konsumsi, bahan baku
dan penelitian.
tempat pengeluaran negara/area asal dan tempat
pengeluaran media pembawa.
11 Tempat/ area produksi Diisi sesuai dengan tempat/area
media pembawa dimana media pembawa
diproduksi.
12 .Ienis dan Nama Alat Diisi sesuai dengan jenis
Angkut angkutan darat, laut atau udara
AiSht), atau nomor pelayaran
(uogagel.
13 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal,
t4 Nomor dan Tanggal Dokumen Persyaratan

-99-
a. PhAtos anitary Diisi dengan nomor, tanggal,

Certificate bu1an, dan tahun penerbitan
Phgtosanitary Certificate yang
menyertai media pembawa yang
bersangkutan dari Negara asal.
b. Sertifikat Kesehatan Diisi dengan nomor, tanggal,

Tumbuhan Antar bulan, dan tahun pada Sertifikat
Area (KT-12) Kesehatan Tlrmbuhan Antar Area
(Kr-12).
c. SIP dari Menteri Diisi dengan nomor, tanggal,
Pertanian/ Kehutanan bulan dan tahun penerbitan
Surat lzir. Pemasukan dari
Menteri Pertanian/ menteri yang
menyelenggarakan urusan di
bidang kehutanan yang
menyertai pemasukan benih
tanaman.
d. Prior Notice Diisi dengan nomor, tanggal,
bulan, dan tahun penerbitan prior
notice yang menyertai.
e. Sertifikat Hasil Diisi dengan nomor, tanggal,
UjilCertificate of bulan, dan tahun penerbitan CoA
Analgsis (CoA) yang menyertai.
f. Sertifikat Keamanan Diisi dengan nomor, tanggal,
Pangan bulan, dan tahun penerbitan
sertifikat keamanan pangan.
g. Lainnya Diisi dengan nomor, tanggal,
bulan dan tahun sesuai dengan
dokumen lainnya yang
diperlukan antara lann: Inuoice,
Bill of Lading, Air WB, Packing
List, Certificate of Origin, CITES,
Packing declaration.
KETBRANGAN TAMBAHAN
-100-
PERLAKUAN
1. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal akhir
2. Jenis perlakuan Diisi sesuai dengan jenis
perlakuan yang akan digunakan.
3. Jenis pestisida/bahan Diisi sesuai dengan jenis
yang digunakan pestisida/bahan yang digunakan.
4. Konsentrasi/ dosis Diisi sesuai dengan konsentrasi/
dosis yang diberikan pada saat
5. Durasi dan temperatur Diisi sesuai dengan durasi dan
temperatur pada saat
6. Informasi tambahan Diisi sesuai dengan informasi
yang diperlukan.
Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi
setempat.
Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal,
sertifikat.
Penandatangan Mencantumkan nama iengkap
tanpa gelar dan nomor induk
pegawai (NIP) Pej abat Karantina
T\rmbuhan yang diberi wewenang
dilengkapi stempel UPf atau
yang bersangkutan.
10. KT-10. PHYTOSANITARY CERTIFICATE
Jenis Formulir KT- 10 (PHYTOSANITARY CERTIFICATq

Penggunaan Digunakan menyatakan kesehatan media
pembawa yang akan dikirim ke negara lain,
setelah dilakukan tindakan karantina
tumbuhan.
-101 -
Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan.
Pejabat Yang : Pejabat Karantina Tumbuhan.

berwenang
menandatangani
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
To Plant Protection/ Diisi dengan nama negara tujuan
Quarantine Org anization of dalam bahasa internasional.
I. DESCRIPTION OF CONSIGMENT
exporter alamat pengirim (eksportir) media
pembawa.
Decared name and Diisi sesuai dengan nama dan
address of consignee alamat penerima media
pembawa.
Number and desciption of Diisi sesuai dengan jumlah dan
packages jenis kemasan media pembawa.
pembawa.
Place of Origin Diisi sesuai dengan nama area
asal media pembawa.
Declared mean of Diisi sesuai dengan jenis
conueaance angkutan darat, laut dan udara
(fli.Sht), atau nomor pelayaran
(uoyagel.
pelabuhan tujuan.
Nome of produce and Diisi sesuai dengan jumlah nama
-102-
quantitA declared umum/dagang media pembawa

dalam bahasa internasional.
Botanical name of plants Diisi dengan serta nama iimiah
tersebut.
II. ADD ITIO NAL D EC LARATION

Diisi sesuai dengan informasi persAaratan tambahan gang
telah ditentukan.
III. DISINFESTATION AND/ OR DISINFECTION TREATMENT
Date Diisi sesuai dengan tanggal akhir
Treatment Diisi sesuai dengan jenis
perlakuan
Chemical Diisi sesuai dengan bahan aktif
kimiawi yang dipergunakan
dalam perlakuan.
Du r atio n and Te mp e r atur e Diisi sesuai dengan periode
waktu lamanya perlakuan.
Concentration Diisi sesuai dengan konsentrasi
bahan kimia yang diberikan.
Additional infonnation Diisi sesuai dengan informasi lain
yang diperlukan
Place of issue Diisi sesuai dengan kota lokasi
setempat.
Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT
Karantina Pertanian setempat.
penerbitan.
Signature Mencantumkan nama lengkap

tanpa gelar dan ditandatangani
oleh Pejabat Karantina
Tumbuhan yang berwenang
dilengkapi stempel UPt atau
yang bersangkutan.
- 103-
ATTACH ME NT PHYTO SAN ITARY CERTIFICATE
Jenis Formulir ATTACHMENT PHYTOSANITARY

CERTIFICATE.
Penggunaan Digunakan untuk menyatakan isian
uraian yang tidak tercantum dalam
Phgtoanitary Certifi cate
s

Ditujukan Kepada NPPO negara tujuan.
berwenang
menandatangani
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
Attachment PC Diisi sesuai dengan nomor dan
No. . .. Date.. ... .. . . tanggal PC.
Place of issue : Diisi sesuai dengan kota lokasi
UPT Karantina Pertanian setempat.
penerbitan.
Signahre Mencantumkan nama lengkap
oleh Pejabat Karantina Tumbuhan
yang berwenang dilengkapi
stempel UPT atau Wiiker UPI
bersangkutan.
1 1. KT-1 1.. PHYTOSANITARYFOR RE.EXPORT.
Jenis Formulir KT-ll EHMOSANITARY r.OR RE.

EXPOR'I),
Penggunaan Digunakan untuk menyatakan
kesehatan media pembawa yang akan
dikirim ke negara 1ain, setelah
-104-
dilakukan tindakan karantina

tumbuhan ketika transit di suatu
tempat pemasukan di wilayah Negara
Penerbit UPT Karantina Pertanian di tempat
transit media pembawa.
Ditujukan Kepada NPPO negara tujuan.
Berwenang
menandatangani
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
To Plant Protection/ Diisi dengan nama negara tujuan
Quarantine Org anization of dalam bahasa internasional.
I. DESCRIPTION OF CONSIGMENT
exporter alamat pengirim (eksportir) media
pembawa.
Decared name and address Diisi sesuai dengan nama dan
of consignee alamat penerima media pembawa.
Number and desciption of Diisi sesuai dengan jumlah dan
packages jenis kemasan media pembawa.
pembawa.
Place of Oigin Diisi sesuai dengan nama area asal
media pembawa.
Declared mean of Diisi sesuai dengan jenis angkutan
conueaance darat, laut dan udara serta
dilengkapi dengan nama alat
angkut, nomor penerbangan
AiSht| atau nomor pelayaran
(uogage).
-105-

pelabuhan tujuan.
Name of produce and Diisi sesuai dengan jumlah nama
quantitg declored umum/dagang media pembawa
dalam bahasa internasional.
Botanical name of plant Diisi dengan serta nama ilmiah
tersebut.
Imported into Indonesia Jrom Diisi dengan nama negara asal.
Couered by Phgtosanitary Diisi dengan nomor Phgtosanitary

Certificate No Certificate dari Negara asa1.
oiginalE Beri tanda M apabila PCnya as1i.
certified true copg E Beri tanda g apabila PCnya
salinan asli.
that theg are packed E Beri tanda g apabila
komoditasnya dikemas.
repackedE Beri tanda V apabila
komoditasnya dilakukan
pengemasan u1ang.
in original E Beri tanda M apabila kemasannya
asli tidak diganti.
neuE Beri tanda M apabila kemasannya
baru.
container E Beri tanda M apabila kemasannya
kontainer.
based on the original Beri tanda M apabila pernyataan
phgto sanitary certificate E keseatnnya hanya berdasarkan PC
dari negara asa1.
and additional inspection E Beri tanda M apabila dilakukan
pemeriksaan ulang.
IT. ADDITIONAL DECLARATION

Diisi sesuai dengan persyaratan tambahan yang ditentukan oleh
negara tujuan.
III. DISI-IVFESTATION AND/ OR DISI]VFECTION TREATMENT
Date Diisi sesuai dengan tanggal, bulan,
dan tahun ditandatanganinYa
Phg to s anitary For Re - Exp ort.
- 106-
Treatment Diisi sesuai dengan jenis

perlakuan.
Chemical (Actiue Ingredient) Diisi sesuai dengan Jenls
pestisida/ fumigan yang
digunakan.
Duration and Temperature Diisi sesuai dengan periode waktu
dan temperatur ruangan pada saat
Concentration Diisi sesuai dengan dosis yang
digunakan.
Additional information Diisi sesuai dengan informasi lain
yang diperlukan.
penerbitan.
oleh Pejabat Karanlina T\rmbuhan
yang berwenang dilengkapi
stempel UFrI atau Wilker UPf
bersangkutan.
12. KT-12. SERTIFIKAT KESEHATAN TUMBUHAN ANTAR AREA
Jenis Formulir KT-12 (SERTIFIKAT KESEHATAN

TUMBUHAN ANTAR AREA).
Penggunaan Digunakan untuk menyatakan kesehatan
media pembawa yang akan dikirim dari
suatu area ke area di pulau yang lain di
dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

kuasa oleh pemilik.
Berwenang
Menandatangani
-to7-
Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina

Pertanian setemPat.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan
Isian
1 Nama umum ldagarrgl Diisi sesuai dengan nama
kode HS umum/dagang/kode HS
media pembawa dalam
Bahasa Indonesia dan/atau
bahasa asing.
2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama
ilmiah atau nama latin media
pembawa tersebut (bila
memungkinkan).
a Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan
klasilikasi bentuk media
akar, kuiit, rimpang, daun,
bunga.
Jumlah diisi sesuai dengart

kemasan).
4 Bahan pembungkus/ Diisi sesuai dengan bahan

kemasan yang digunakan sebagai
pembungkus/ kemasan media
pembawa.
5 Tanda/ merek pada Diisi sesuai dengan
pembungkus/ kemasan tanda/merek Pada
pembungkus/ kemasan. media
pembawa.
-108-
6 Jumlah dan nomor peti Diisi sesuai dengan jumlah

kemas dan nomor masing-masing
peti kemas yang digunakan
(bi1a memungkinkan).
pembawa.
pembawa.
9 Tujuan pengeluaran Diisi sesuai dengan
peruntukannya antara lain
untuk ditanam (benih),
konsumsi, bahan baku
dan penelitian.
10 Area asal dan tempat Diisi sesuai dengan nama
pengeluaran area asal dan tempat
11 Area tujuan dan tempat Diisi sesuai dengan nama
pemasukan area tujuan dan tempat
t2 Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis
angkut angkutan darat, laut dan
udara serta dilengkapi dengan
nama alat angkut, nomor
penerbangan lflight), atau
nomor pelayaran (uog age).
IJ Tanggal berangkat Diisi sesuai dengan tanggal
pada waktu kedatangan atau
keberangkatan alat angkut.
KETERANGAN TAMBAHAN
PERLAKUAN
1. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal
akhir pelaksanaan perlakuan.
-109-
2. Jenis perlakuan Diisi sesuai dengan Jenls

perlakuan yang akan
digunakan.
3. Jenis pestisida/bahan yang Diisi sesuai dengan jenis
digunakan pestisida yang digunakan.
4. Konsentrasi/ dosis Diisi sesuai dengan dosis yang
diberikan pada saat
5. Durasi dan temperatur Diisi sesuai dengan durasi
dan temperatur pada saat
6. Informasi tambahan Diisi sesuai dengan informasi
yang diperlukan.
Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota
lokasi UPT Karantina
Pertanian setempat.
Sertilikat.
Pejabat Karantina Tumbuhan, Diisi sesuai dengan nama UPT
Karantina Pertanian
setempat.
Tumbuhan dilengkapi
bersangkutan.
13. KT_ 13. SURATPENOLAKAN
Jenis Formulir KT. 13 (SURAT PENOLAKAN)

dilakukan tindakan penolakan.
- 110 -

kuasa oleh pemilik.
rangkap.
TATA CARA PENGIS1AN

Tumbuhan
penerbitan
Isian
Pemasukan/ Pengeluaran/ tanggal yang tertera pada
Transit Media Pembawa Laporan Pemasukan/
Pengeluaran/Transit Media
Pembawa.

1 Nama umum ldagar.gl Diisi sesuai dengan nama
asing.
3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan
111

5 Tanda/merek pada Diisi sesuai dengan tanda/ merek
pembungkus/ kemasan pada pembungkus/ kemasan
media pembawa.
6 Jumlah dan nomor peti Diisi sesuai dengan jumlah dan
kemas nomor masing-masing peti kemas
yang digunakan (bila
memungkinkan).
pembawa.
9 Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan
penelitian.
tempat pengeluaran negara/area asal dan tempat
11 Negara/area tujuan dan Diisi sesuai dengan nama
tempat pemasukan negara/area tujuan dan tempat
pemasukan.
t2 Tempat/ area produksi Diisi sesuai dengan tempat/area
media pembawa dimana media pembawa
diproduksi.
13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi
-tt2-

VliSht), atau nomor pelayaran
(uogagel.
negara/ area asal waktu keberangkatan alat angkut
dari negara/ area asal.
l6 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada
II. ALASAN PENOLAKAN

Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan
rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2),
dan keterangan hasil pemeriksaan dan rekomendasi pada
Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan
Kesehatan/ Pemeriksaan Identitas Media Pembawa (DP-s).
Sehubungan dengan itu, Diisi dengan tanda / pada kotak
Saudara diwajibkan untuk di sebelah kiri yang sesuai.
Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi
setempat.
Sertifikat.
Pejabat Karantina Diisi sesuai dengan nama UPT
Tlrmbuhan, Karantina Pertanian setempat.

T\rmbuhan yang dilengkapi
bersangkutan.
Tembusan
Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat
- 113 -
14.KT-14. BERITA ACARA PEMUSNAHAN
Jenis Formulir : KT-14 (BERITA ACARA PEMUSNAHAN)
Penggunaan : Sebagai bukti bahwa terhadap media

pembawa beserta pembungkusnya telah
dilakukan pemusnahan.
Lembar Dokumen: Sesuai dengan kebutuhan.
TATA CARA PENGISIAN

T\-rmbuhan.
Waktu dan tempat Diisi sesuai dengan hari, tanggal,

dilaksanakannya bulan, tahun, dan tempat
pemusnahan pemusnahan media pembawa.
1 Nama umum/ Diisi sesuai dengan nama umum/
dagang/kode HS dagang/kode HS media pembawa
dalam Bahasa Indonesia dan/atau
bahasa asing.
2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau
nama latin media pembawa tersebut
a Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi
bentuk media pembawa antara lain:
brji, batang, umbi, buah, pohon,
akar, kulit, rimpang, daun, serbuk,
Jumlah diisi sesuai dengan satuan
ukuran kuantitas (antara lain m3, kg,
batang, kemasan).
4 Bahan Diisi sesuai dengan bahan yang
pembungkus/ digunakan sebagai pembungkus/
kemasan kemasan media pembawa.
-tt4-
5 Tanda/merek pada Diisi sesuai dengan tanda/ merek

pembungkus/ yang tertera pada pembungkus/
6 Jumlah dan nomor Diisi sesuai dengan jumlah dan
peti kemas nomor peti kemas yang digunakan
pengirim pengirim media pembawa.
8 Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan aiamat
penerima penerima media pembawa.
9 Tujuan Diisi sesuai dengan peruntukannya
pemasukan/ antara lain untuk ditanam (benih),
pengeluaran konsumsi, bahan baku industri,
pengendalian hayati, dan penelitian.
10 Negara/area asal Diisi sesuai dengan nama
dan tempat negara/area asal dan tempat
pengeluaran pengeluaran media pembawa.
11 Negara/ area tujuan Diisi sesuai dengan nama
dan tempat negarafarea tujuan dan tempat
pemasukan pemasukan.
t2 Tempat/ area Diisi sesuai dengan tempat/ area
produksi media dimana media pembawa diproduksi.
pembawa
12 Lokasi media Diisi sesuai dengan lokasi
pembawa keberadaan media pembawa yang
akan musnahkan.
t4 .Ienis dan nama Diisi sesuai dengan jenis angkutan
alat angkut darat, laut dan udara serta
dilengkapi dengan nama alat angkut,
nomor penerbangan AUSht), atau
nomor pelayaran (uogage).
15 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal Pada
t6 Surat Perintah Diisi sesuai dengan nomor dan
Pemusnahan No .... tanggal penerbitan Surat Perintah
Tanggal ...... Pemusnahan.
t7 Tempat Diisi sesuai dengan tempat
pemusnahan pelaksanaan pemusnahan.
18 Cara pemusnahan Diisi sesuai dengan metode
pemusnahan yang telah
dilaksanakan.
- 115 -
Dibuat di Diisi sesuai dengan tempat

ditandatanganinya Berita Acara
Pemusnahan.
Pada tanggal Diisi sesuai tanggal
dengan
Pemusnahan.
Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP
Pej abat Karantina Tumbuhan yang
diberi wewenang dan dilengkapi
stempel UFrI Karantina Pertanian
atau Wilker UPT Karantina Pertanian
yang bersangkutan sesuai dengan
Surat Tugas (DP- 1).
Turut menyaksikan Diisi sesuai dengan nama, alamat,
jabatan/ pekerjaan dan tanda tangan
para pihak yang menjadi saksi
pelaksanaan pemusnahan media
pembawa.
15. SP-1. LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT MEDIA

PEMBAWA
Jenis Formulir sP-1. (LAPORAN PEMASUKAN/

PENGELUARAN/ TRANSIT MEDIA
PEMBAWA
Penggunaan Untuk melaporkan media pembawa yang

diimpor, diekspor, transit atau dikirim
antar-area.
Pembuat Pemilik media pembawa baik perorangan

kuasa oleh pemilik.
Dituiukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.

Pertanian setempat, minimal 2 rangkap.
- 116 -
TATA CARA PENGISIAN
Nomor Diisi sesuai dengan agenda pemilik

Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal pada
waktu melapor
lokasi UPf Karantina Pertanian
setempat.
Nama Diisi sesuai nama pemilik media
pembawa baik perorangan
maupun Badan Hukum, atau yang
diberi kuasa.
Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap
pemilik termasuk nomor telepon,
faksimili, dar, emoil.
I. KETBRANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA
dalam Bahasa Indonesia dan
bahasa asing (Inggris).
3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan
klasifikasi bentuk media pembawa
antara lain: biji, batang, umbi,
buah, pohon, akar, kulit, rimpang,
daun, serbuk, bubuk, plantlet,
bunga.
ukuran kuantitas (antara lain m3,
kg, batang, kemasan, ekor).
pembungkus/ pada pembungkus/ kemasan
-t17-

peti kemas nomor masing-masing peti kemas
yang digunakan (bi1a
memungkinkan).
penerima alamat penerima media pembawa.
9 T\rjuan pemasukan/ Diisi sesuai dengan
pengeluaran peruntukannya antara lain untuk
ditanam (benih), konsumsi, bahan
baku industri, pengendalian
hayati, dan penelitian.
dan tempat negarafarea asal dan tempat
dan tempat r:egarafarea tujuan dan tempat
akan dimasukan, dikeluarkan,
atau transit.
13 Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis angkutan
angkut darat, laut dan udara serta
VliSht), atau nomor pelayaran
(uogage).
T4 Tanggal berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada
dari negara f area asal waktu keberangkatan alat angkut.
15 Tanggal tiba di Diisi sesuai dengan tanggal pada
tempat pemasukan waktu kedatangan alat angkut.
t6 Tanggal rencana Diisi sesuai dengan tanggal

keberangkatan dari rencana keberangkatan alat
tempat pengeluaran angkut dari tempat pengeluaran.
- 118 -
II. DOKUMEN KELENGKAPAN

1 Sertifikat Kesehatan Diisi dengan talada / pada kotak di
Tumbuhan Antar- sebeiah kanan sesuai dengan
Area I Phgtosanitary Sertifikat Kesehatan Tumbuhan
Certificate Antar Areal Phgtosanitary
Certificate yang menyertainya
(coret yang tidak perlu).
2 Surat Izin Diisi dengan tanda / pada kotak di
Pemasukan/ sebelah kanan sesuai dengan
Pengeluaran dari Surat lzrn Pemasukan/
Menteri Pertanian Pengeluaran dari Menteri
Pertanian yang menyertainya (coret
yang tidak perlu).
3 Keterangan PSAT Diisi dengan landa / pada kotak di
(Prior Notice) sebelah kanan sesuai Keterangan
PSAT untuk rencana pemasukan
komoditas PSAT.
4 Dokumen keamanan Diisi dengan tanda / pada kotak di
PSAT I Certificate of sebelah kanan sesuai
Analysis (CoA) Sertifikat/ Dokumen Keamanan
PSAT I Certificate of Analgsis (CoA).
D Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen
lainnya yang diperlukan antara
lain: Inuoice, Bill of Lading,,Ainuag
Bill, Packing List, Certificate of
Origin, CITES, Packing declaration,
SIP dari menteri yang
menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kehutanan
dan mencantumkan tanda / pada
kotak di sebelah kanan.
II. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN

TERHADAP MEDIA PEMBAWA DI LUAR TEMPAT
PEMASUKAN / PENGELUARAN.
1 Nama dan Alamat Diisi sesuai dengan nama dan
tempat pelaksanaan alamat tempat pelaksanaan
tindakan karantina tindakan karantina tumbuhan
tumbuhan terhadap media pembawa.
- 119 -
2 Tanggal dan Waktu Diisi sesuai dengan tanggal dan

Pemeriksaan waktu pemeriksaan media
pembawa.
) Keterangan lainnya Diisi sesuai dengan kebutuhan,
antara lain orang yang dapat
dihubungi.
III. PERNYATAAN
Merupakan pernyataan dari pemilik yang berisi:
a. Keterangan yang diberikan oleh pemilik adalah benar;
b. Pemilik bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang
timbul apabila terhadap media pembawa tersebut dikenakan
tindakan karantina; dan
c. Pemilik tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun kepada Pemerintah Republik Indonesia cq. Badan
Karantina Pertanian atas segala akibat dari tindakan
karantina yang dikenakan terhadap media pembawa;
d. Pemilik tidak akan membuka atau memindahtempatkan
media pembawa tersebut tanpa seizin Pejabat Karantina
Tumbuhan.
Penandatangan Ditandatangani oleh Pemilik media
maupun Badan Hukum, atau yang
diberi kuasa oleh pemilik dan
disertai dengan nama lengkap
penandatangan serta stempel
perusahaan (apabila
memungkinkan).
16. SP-2. LAPORAN KEDATANGAN ALATANGKUT
Jenis Formulir SP-2 (LAPORAN KEDATANGAN ALAT

ANGKUT)
Penggunaan Untuk melaporkan kedatangan atau

transit alat angkut di tempat pemasukan
-r20-
Pembuat Pemilik alat angkut baik perorangan

kuasa oleh pemilik
Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat

Pertanian setempat, minimal 2 rangkap
TATA CARA PENGISIAN
Nomor Diisi sesuai dengan agenda surat

pemilik
Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan
dan tahun pada waktu melapor
Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan lokasi
UPT Karantina Pertanian setempat
Nama Diisi sesuai dengan nama pemilik
alat angkut baik perorangan maupun
Badan Hukum atau yang diberi
kuasa
Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap
pemilik termasuk nomor telepon,
faksimili dan email
1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis alat angkut,
misalnya angkutan darat, laut atau
udara.
2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat
angkut, misalnyaGaruda, MV.
Mutiara.
3 Kode panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan
alat angkut yang bersangkutan.
4 Nomor Diisi sesuai dengan nomor pelayaran
pelayaran/ penerba (uog agel atau penerbangan lflight).
ngan
5 Bendera/ kebangsa Diisi sesuai dengan bendera negara
an tempat alat angkut terdaftar.
-t2t-
6 Tipe alat angkut Diisi sesuai dengan tipe alat angkut.

7 Perkiraan waktu Diisi sesuai dengan perkiraan hari,
kedatangan tanggal, bulan dan tahun serta jam
tanggal. . .. jam .. . .. kedatangan alat angkut.
8 Berat kotor Diisi sesuai dengan berat kotor alat
angkut.
9 Berat bersih Diisi sesuai dengan berat bersih alat
angkut.
10 Pelabuhan/ Diisi sesuai dengan pelabuhan/
bandara bandara asal dan transit terakhir.
asal/ singgah
terakhir
11 Pelabuhan/ Diisi sesuai dengan pelabuhan/

bandara bandara tujuan dan transit
tujuan/ singgah berikutnya.
berikutnya
t2 Perkiraan waktu Diisi sesuai dengan perkiraan hari,
keberangkatan tanggal, bulan dan tahun serta jam
tanggal.... ja- ..... keberangkatan alat angkut.
II. DOKUMEN ALAT ANGKUT

Diisi dengan tanda / pada kotak di sebelah kiri yang sesuai
IV. PERNYATAAN
Merupakan pernyataan dari pemilik yang berisi:

a. Keterangan yang diberikan oleh pemilik mengenai kebenaran
alat angkut yang akan datang.
b. Kesediaan Pemilik untuk menyediakan segala keperluan
untuk tindakan karantina tumbuhan terhadap alat angkut
tersebut di atas.
c. Pernyataan dari Pemilik bahwa tidak akan menuntut ganti
rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik
Indonesia c/q Badan Karantina Pertanian atas segala risiko
yang timbul sebagai akibat dari tindakan karantina
tumbuhan yang dilakukan terhadap alat angkut yang
bersangkutan.
-t22-
d. Pernyataan dari Pemilik bahwa tidak akan membongkar

muatan alat angkut sebelum mendapat izin dari Pejabat
Karantina T\rmbuhan.
Penandatangan Ditandatangani oleh Pemilik/agen
alat angkut baik perorangan maupun
Badan Hukum, atau yang diberi
kuasa oleh pemilik/agen dan disertai
dengan nama lengkap
penandatangan serta
dibubuhistempel perusahaan.
17. SP-3. SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN

PERSYARATAN KARANTINA TUMBUHAN.
Jenis Formulir SP-3. (SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK

MELENGKAPI DOKUMEN PERSYARATAN
KARANTINA TUMBUHAN

media pembawa yang bersangkutan tidak
bisa diperoses lebih lanjut karena belum
dilengkapi dokumen yang dipersyaratkan.
Pemberitahuan tersebut dilakukan
berdasarkan rekomendasi dalam Laporan
Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2).

kuasa oleh pemilik.
rangkap.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
-123-

penerbitan
Isian
Pemasukan/ Pengeluaran/ tanggal yang tertera pada
Transit Media Pembawa Laporan Pemasukan/
(sP-1) Pengeluaran/ Transit Media
Pembawa (SP-1).
asing.
3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan
Jumlah dijelaskan sesuai dengan

5 Tanda/merek pada Diisi sesuai dengan tanda/merek
pembungkus/kemasan yang tertera pada pembungkus/
peti kemas nomor peti kemas yang
digunakan (bila memungkinkan).
-r24-

pembawa.
9 Tujuan pemasukan/ Diisi sesuai dengan
penelitian.
10 Negara/ area
asal dan Diisi sesuai dengan nama
tempat pengeluaran negarafarea asal dan tempat
11 Negara/ area tujuan Diisi sesuai nama
dengan
t2 Tempat/area produksi Diisi sesuai dengan nama tempat
media pembawa area produksi media pembawa.
13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan alamat
lengkap keberadaan media
pembawa (nama gudang, jalan,
RT/RW, Kelurahan, Kecamatan,
Kota, Kabupaten).
dan nomor alat angkut (contoh:
Garuda fli.sht 105, Mutiara
uogage 1061.
negara/ area asal waktu/rencana kedatangan alat
angkut.
16 Tanggal tiba di tempat Diisi sesuai dengan tanggal pada
pemasukan waktu/ rencana tiba alat angkut.
t7 Tanggal rencana Diisi sesuai dengan tanggal pada
keberangkatan di waktu/rencana keberangkatan
tempat pengeluaran alat angkut.
-125-
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

1 Phgtosanitary / pada kotak
Diisi dengan tanda
Ce rtifi.cate I Sertifi kat di sebelah kiri apabila
Kesehatan Tumbuhan Phgtosanitary Certifi.cate atau
Antar Area Sertifikat Kesehatan Tumbuhan
Antar Area atau tidak disertakan
untuk barang kiriman berupa
tumbuhan dan bagian-bagian
tumbuhan.
2 Surat Izin Pemasukan / Diisi dengan tanda / pada kotak
Pengeluaran dari di sebelah kiri apabila Surat lzin
Menteri Pertanian Pemasukan/ Pengeluaran dari
Menteri Pertanian tidak di
sertakan khusus untuk barang
kiriman berupa benih.
3 Sertifikat Keamanan Diisi dengan tanda / pada kotak
Pangan di sebelah kiri apabila sertifikat
keamanan pangan tidak di
sertakan.
4 Sertifikat Hasil Diisi dengan tanda ,,' pada kotak
U jil Certifi.cate of di sebelah kiri apabila Sertifikat
Analysis (CoA) Hasil Uji/Certificate of Analgsis
(CoA) tidak di sertakan.
5 Dokumen lainnva Diisi sesuai dengan dokumen
persyaratkan lainnya antara lain:
Inuoice, Bill of Loading, Air WB,
Packing List, Certificate of Oigin,
CITES, Packing declaration, SIP
Menteri Kehutanan dan
mencantumkan 11166 / pada
kotak di sebelah kiri.
Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau
pejabat yang diberi kuasa
olehnya, dilengkapi nama
atau Wilker UPT Karantina
-126-
Tembusan:
Catatan
Laporan Pemasukan/ Diisi sesuai dengan nomor dan
Pengeluaran / Transit*) tanggal yang tertera pada
media pembawa Nomor ... Laporan Pemasukan/
tanggal .. . Pengeluaran /Transit Media
Pembawa (SP- 1) yang ditindak
lanjuti.
18. SP-4. SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN PERLAKUAN
Jenis Formulir SP-4. (SURAT PEMBERITAHUAN

TINDAKAN PERLAKUAN).
Penggunaan Untuk memberitahukan kepada pemilik

bahwa terhadap media pembawa miliknya
akan dilakukan tindakan perlakuan
sebagai tindak lanjut:
1. Laporan pemasukan/pengeluaran/
transit media pembawa (SP-1);
2. Laporan hasil pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan /pemeriksaan
identitas media pembawa (DP-S); dan
3. Laporan hasil pelaksanaan/
pengawasan pengasingan dan
pengamatan media pembawa (DP-6).

kuasa oleh pemilik.
rangkap.
TATA CARA PENG]SIAN

-127-

tumbuhan -

penerbitan.
Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat
pemilik media pembawa baik
perorangan maupun Badan Hukum,
atau yang diberi kuasa.
Isian
Nomor dan tanggal Diisi sesuai dengan nomor dan
Laporan Pemasukan/ tanggal yang tertera pada Laporan
Pengeluaran/ Transit Pemasukan/ Pengeluaran /Transit
Media Pembawa (SP- 1) Media Pembawa (SP- 1).

bahasa asing.
2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau
3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi
bentuk media pembawa antara lain:
b1ji, batang, umbi, buah, pohon,
akar, kulit, rimpang, daun, serbuk,

ukuran kuantitas (antara lain m3, kg,
batang, kemasan).
pembungkus/ pada pembungkus media pembawa.
kemasan
-r2a-

memungkinkan).
pengirim pengirim media pembawa.
B Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat
penerima penerima media pembawa.
9 Tujuan Diisi sesuai dengan peruntukannya
pemasukan/ antara lain untuk ditanam (benih),
pengeluaran konsumsi, bahan baku industri,
dan tempat negarafarea asal dan tempat
pengeluaran pengeiuaran media pembawa.
dan tempat negara/area tujuan dan tempat
pemasukan pemasukan media pembawa
L2 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi
keberadaan media pembawa yang
akan dimasukan, dikeluarkan, atau
transit.
13 Jenis dan nama Diisi sesuai dengan jenis angkutan
alat angkut darat, laut dan udara serta
dilengkapi dengan nama alat angkut,
nomor penerbangan UliSht), atau
nomor pelayaran (uogoge).
).4 Tanggal tiba/ Diisi sesuai dengan tanggal pada
berangkat waktu kedatangan atau
keberangkatan alat angkut.
15 Tempat perlakuan: Diisi sesuai dengan Lokasi media
diatas alat angkut/ pembawa di atas alat angkut/ seteiah
setelah diturunkan diturunkan dari alat angkut.
dari alat angkut di
lokasi
II. ALASAN DILAKSANAKANNYA TINDAKAN PERLAKUAN

Diisi sesuai dengan aiasan dalam kolom keterangan hasil
pemeriksaan/pengamatan dan rekomendasi pada Laporan
-t29-
Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan / Pemeriksaan

Identitas Media Pembawa (DP-s), atau Laporan Hasil
Pelaksanaan/ Pengawasan Pengasingan Dan Pengamatan Media
Pembawa (DP-6).
III. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN

1 Metode perlakuan / Diisi sesuai dengan metode/jenis
Jenis Perlakuan perlakuan yang akan digunakan.
2 Dosis/ konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis/
konsentrasi yang digunakan.
pejabat yang diberi kuasa olehnya,
dilengkapi nama lengkap, NIP dan
stempel UPf Karantina Pertanian
atau Wilker UPT Karantina Pertanian
yang bersangkutan.
Tembusan:
Catatan:
Pengeluaran/Transit Media tanggal yang tertera pada
pembawaNomor ... tanggal ... Laporan Pemasukan/
Pengeluaran/ Transit Media
Pembawa (SP- 1) yang ditindak
lanjuti.
19. SP-s. SURAT PEMBERITAHUAN TIDAK DIPERLUKAN TINDAKAN

KARANTINA TUMBUHAN
Jenis formulir SP.s (SURAT PEMBERITAHUAN TIDAK

DIPERLUKAN TINDAKAN KARANTINA
TUMBUHAN)

komoditas yang bersangkutan tidak
dikenakan tindakan karantina tumbuhan.

-130-
Ditujukan kepada Pemilik media pembawa baik perorangan

kuasa oleh pemilik.
Lembar dokumen Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4

(empat) rangkap.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
penerbitan
Isian
Laporan Pemasukan/ tanggal yang tertera pada Laporan
Pengeluaran/ Transit Pemasukan/ Pengeluaran/Transit
dagangl kode HS dagang/kode HS media pembawa
dalam bahasa Indonesia dan/atau
bahasa asing.
tersebut (bi1a memungkinkan).
J Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan
klasifikasi bentuk media pembawa,
bunga.
lain m3, kg, batang, kemasan.
-131 -

pembungkus/ yang tertera pada pembungkus/
konsumsi/ perdagangan.
dan tempat negara/area asal dan tempat
l2 Lokasi media Diisi sesuai dengan alamat lengkap
pembawa keberadaan media pembawa
(nama gudang, jalan, RT/RW,
Keiurahan, Kecamatan, Kota,
Kabupaten).
13 Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis angkutan
nomor alat angkut (contoh: Garuda
Jlight lO5, Mutiara uoAage 106).
t4 Tanggal berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada
dari r,egara f area asal waktu/rencana kedatangan alat
angkut.
negaraf area tujuan waktu/ rencana tiba alat angkut.
-t32-
Penandatangan Ditandatangani oieh Kepala atau

stempel UPT Karantina Pertanian
yang bersangkutan.
Tembusan:
20. sP-6. NOTIFICATION FOR NO PHYTOSANITARY MEASURES

REQUIRED
Jenis formulir sP-6 (NOTTFICATION FOR iVO

PH YTO SA N ITARY M EA SUR ES REQUIRED)

komoditas yang diekspor tidak dikenakan
tindakan karantina tumbuhan.
Ditujukan kepada NPPO negara tujuan

Lembar dokumen Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4
(empat) rangkap.
TATA CARA PENGISIAN
Number Diisi sesuai dengan petunjuk

Tumbuhan.
penerbitan
Plont Protection Diisi sesuai dengan nama negara
Org anization of ...... tujuan
Isian
Report of consignor No Diisi sesuai dengan nomor dan
date tanggal yang tertera pada LaPoran
Pemasukan / Pengeluaran /Transit
Media Pembawa (SP- 1).
-133-
1 Commonname/HS Diisi sesuai dengan nama umum/

code dagang/ kode HS media pembawa
dalam bahasa Indonesia dan/ atau
bahasa asing.
2 Botanical name Diisi sesuai dengan nama ilmiah
J Quantity declared Bentuk diuraikan berdasarkan
klasifikasi bentuk media pe mbawa,
bunga.
lain m3, kg, batang, kemasan.
4 Number and Diisi sesuai dengan jumlah dan
desciption bahan yang digunakan sebagai
pembungkus/ kemasan media
pembawa.
5 Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/ merek
yang tertera pada pembungkus/
6 Container number Diisi sesuai dengan jumlah dan
nomor peti kemas yang digunakan
7 Name and address Diisi sesuai dengan nama dan
consignor/ exporter alamat pengirim atau eksportir
media pembawa.
8 Name and address Diisi sesuai dengan nama dan
consignee/ importer alamat penerima atau importir
media pembawa.
9 Intended use of Diisi sesuai dengan
commodities peruntukannya antara lain untuk
konsumsi/ bahan baku industri.
11 Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama negara
tujuan dan tempat pemasukannya.
-134-
13 Declared mean of Diisi sesuai dengan jenis angkutan

conueaance darat, laut dan udara serta
flight lO5, Mutiara uogoge 106l.
Stamp of Org anizotion Diisi sesuai dengan stempel UPT
Pertanian yang bersangkutan
UPT setempat.
Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama Pejabat
Karantina Tumbuhan.
penerbitan.
tanpa gelar dan ditandatangan
oleh Pejabat Karantina Tumbuhan
yang diberi wewenang.
21. DP-1. SURATTUGAS
Jenis Formulir DP-1. (SURATTUGAS)

Penggunaan Untuk memberi penugasan kepada
Pejabat Karantina Tumbuhan dalam
menindaklanjuti:
1. Laporan Pemasukan / Pengeluaran/
Transit Media Pembawa (SP-1), dan
Laporan Kedatangan Alat Angkut
(sP-2);
2. Surat Persetujuan Pelaksanaan
tindakan karantina tumbuhan (KT-
2l;
3. Surat Pemberitahuan Tindakan
Perlakuan (SP-4);
4. Laporan Hasil Pelaksanaan/
Pengawasan Pelaksanaan
Perlakuan Terhadap Alat Angkut
- 135-
(DP-1s);
5. Surat Penahanan (KT-8);
6. Surat Penolakan (KT- 13);
7. Surat Perintah Pemusnahan (DP-
10); dan/atau
8. Persetujuan Bongkar Muatan Alat
Angkut (KT-3).
Pembuat UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan Kepada Pejabat Karantina T\rmbuhan lingkup
Pejabat Yang Kepala UPI Karantina Pertanian
berwenang setempat.
menandatangani
Lampiran Berupa dokumen Laporan/ Surat
Pemberitahuan/ Surat Persetujuan/
Surat Perintah dan surat lainnya sesuai
dengan tujuan penugasan.
TATA CARA PENGISIAN

T\rmbuhan.
penugasan.
Ditujukan Kepada Sdr. Diisi nama lengkap Pejabat Karantina
T\rmbuhan dan jabatannya yang
ditugaskan.
Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan nama lokasi UPI
Karantina Tumbuhan setempat.
Laporan Pemasukan/ tanggal yang tertera pada SP-l yang
Pengeluaran/ Transit menyertai.
Media Pembawa
Surat Pemberitahuan tanggal yang tertera dokumen yang
menyertai.
-136-
Kegiatan yang ditugaskan

Diisi dengan memberikan tanda (/) pada kotak yang sesuai
dengan kegiatan yang ditugaskan.
stempel UFrI Karantina Pertanian
yang bersangkutan.
22, DP-2. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
Jenis Formulir DP-2. (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

ADMINISTRATIF)
Penggunaan Sebagai laporan atas hasil pemeriksaan

terhadap keiengkapan, kebenaran isi,
dan keabsahan dokumen persyaratan
Karantina Tumbuhan sebagai bahan
pengambilan keputusan oleh Kepala UPT
Pembuat Pejabat Karantina Tumbuhan.
Ditujukan Kepada Kepala UPI Karantina Pertanian

setempat.

Berwenang
menandatangani

menyertai.
TATA CARA PENGISIAN
Nomor Diisi sesuai dengan Petunjuk

Tumbuhan.
-137-
Tanggai Diisi sesuai dengan tanggal

selesainya pemeriksaan
Kepada Yth Diisi dengan Kepala UPT Karantina
Pertanian setempat.
Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPI
Surat Tugas tanggal yang tertera pada Surat
Tugas (DP-1).
I. HASIL PEMERIKSAAN
Diisi dengan tanda / pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan
hasil pemeriksaan.
Pejabat Karantina Tumbuhan dan
stempel UPI atau Wilker UPI
bersangkutan.
II. REKOMENDASI
Diisi dengan tanda / pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan
hasil pemeriksaan.
Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap (tanpa
gelar), NIP Pejabat Karantina
Tumbuhan dan stempei UPT
bersangkutan.
Catatan
Pengeluaran Media tanggal yang tertera pada Laporan
Pembawa Nomor.... Pemasukan / Pengeluaran
/Transit
tanggal .. . Media Pembawa (SP-1) yang ditindak
lanjuti.
23. DP_3. LAPORAN PENGAMBILAN CONTOH MEDIA PEMBAWA
Jenis Formulir DP-3. (LAPORAN PENGAMBILAN

coNToH MEDIA PEMBAWA).
- 138-
Penggunaan Sebagai laporan atas hasil

pelaksanaan
pengambilan contoh media pembawa
sebagai bahan pengambilan keputusan
oleh Kepala UPT Karantina Pertanian
setempat.
Berwenang
Menandatangani
menyertai.
TATA CARA PENGISIAN

penomoran dan pengkodean dokumen
tindakan Karantina Tumbuhan.
Tanggai Diisi sesuai dengan tanggal selesainya
pengambilan contoh.
Nomor dan tanggal Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal
Surat Tugas yang tertera pada Surat Tugas (DP-1).
I. KETERANGAN MEDIA PEMBAWA
1 Nama umum/ Diisi sesuai dengan nama
pembawa dalam bahasa Indonesia
2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama iimiah atau
fiika memungkinkan).
Bentuk Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi
bentuk media pembawa, antara lain:
biji, batang, umbi, buah, pohon, akar,
kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk,
plantlet, bunga.
4 Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan
ukuran kuantitas, antara lain: m3, kg,
batang, kemasan.
5 Tanda/merek Diisi sesuai dengan tanda/merek yang
pada tertera pada pembungkus/ kemasan
pembungkus/ media pembawa.
-139-
kemasan
pemilik pemilik media pembawa.
7 Lokasi media Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan
pembawa media pembawa yang akan
dimasukan, dikeluarkan, atau transit.
II. PELAKSANAAN PENGAMBILAN CONTOH
I Metode Diisi sesuai dengan metode
pengambilan pengambilan contoh yang digunakan.
contoh
2 Jumlah contoh Diisi sesuai dengan jumlah contoh
yang diambil.
3 Nomor kontainer Diisi sesuai nomor kontainer yang
diambil contohnya.
4 Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan
pengambilan tahun pelaksanaan pengambilan
contoh contoh.
5 Nama contoh Diisi sesuai dengan nama contoh yang
diambil.
6 Kondisi contoh Diisi sesuai dengan kondisi fisik
contoh, antara lain: rusak, baik,
basah, diskripsi gejala.
7 Keterangan Diisi sesuai dengan keterangan
lainnya yang diperlukan
Tumbuhan dan stempel UPT yang
bersangkutan sesuai dengan Surat
Tugas (DP-1).
Tanda tangan, nama lengkap
pemilik/ kuasa media pembawa.
Catatan:
Laporan Pemasukan/ Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal
Pengeluaran/ Transit yang tertera pada Laporan
Media pembawa Pemasukan / Pengeluaran/ Transit
Nomor. ... tanggal ... Media Pembawa (SP- 1) yang
ditindaklanjuti.
-140-
24. DP_4. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA
Jenis formuiir DP-4. (BERITA ACARA SERAH

TERIMA MEDIA PEMBAWA)
Penggunaan Digunakan sebagai bukti penyerahan
wewenang dan tanggung jawab dari
UPf Karantina Pertanian yang
menangani media pembawa ditempat
pemasukan kepada UPT Karantina
Pertanian yang akan melaksanakan
tindakan karantina selanjutnya atas
media pembawa tersebut.
Pejabat yang Pejabat Karantina Tumbuhan yang
berwenang ditugaskan sesuai Surat Tugas yang
menandatangani diterbitkan UPT Karantina Pertanian
yang menangani media pembawa
ditempat pemasukan dan Pejabat
Karantina Tumbuhan pada UPf
Karantina Pertanian yang akan
melaksanakan tindakan karantina
selanjutnya atas media pembawa
tersebut.
Lampiran Berupa dokumen yang menyertai
terdiri atas SP-1, DP-1, DP-2, KT-2,
beserta dokumen persyaratan
lainnya.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
Waktu serah terima Diisi sesuai dengan hari, tanggal,
bulan, tahun, dan jam
Serah Terima media pembawa.
-14t-
Tempat pelaksanaan Diisi sesuai dengan tempat dan

serah terima media alamat ditandatanganinya Berita
pembawa Acara Serah Terima media
pembawa.
I Nama, NIP, Diisi dengan nama, NIP, dan
Jabatan, dan Unit Jabatan Pejabat Karantina
Kerja Pejabat Tumbuhan, serta UPT Karantina
Karantina Pertanian yang menangani media
Tumbuhan Yang pembawa ditempat pemasukan.
Menyerahkan
II Nama, NIP, Diisi dengan nama, NIP, dan
Jabatan, dan Unit Jabatan Pejabat Karantina
Kerja Pejabat T\rmbuhan, serta UPT Karantina
Karantina Pertanian yang yang akan
Tumbuhan Yang melaksanakan tindakan karantina
Menerima selanjutnya atas media pembawa
tersebut.
dan/ atau bahasa asing.
tersebut (f ika memungkinkan).
3 Bentuk Bentuk diisi berdasarkan
pembawa, antara lain: biji, batang,
umbi, buah, pohon, akar, kulit,
rimpang, daun, serbuk, bubuk,
plantlet, bunga.
4 Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan
ukuran kuantitas, antara lain: m3,
kg, batang, kemasan.
pembungkus/ yang tertera Pada
kemasan pembungkus/ kemasan media
pembawa.
-t42-
pemilik alamat pemilik media pembawa

Hukum, atau yang diberi kuasa
oleh pemilik.
7 Kondisi Diisi sesuai dengan kondisi {isik
media pembawa pada saat serah
terima.
8 Laporan Diisi sesuai dengan nomor dan
pemasukan/ tanggal yang tertera pada Laporan
pengeluaran/ Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit
transit media Media Pembawa (SP- 1) yang
pembawa nomor .... ditindak lanjuti.
Penandatangan Pejabat Karantina Tumbuhan yang
ditugaskan sesuai Surat Tugas
yang diterbitkan UPT Karantina
Pertanian yang menangani media
pembawa ditempat pemasukan
serta Pejabat Karantina Tumbuhan
pada UPT Karantina Pertanian
yang akan melaksanakan tindakan
karantina selanjutnya atas media
pembawa tersebut.
Dengan mengetahui Kepala UPT

Karantina Pertanian tempat
pelaksanaan serah terima.
25. DP-s. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

KESEHATAN / PEMERIKSAAN IDENTITAS MEDIA PEMBAWA.
Jenis formulir DP-s. (LAPORAN HASIL PELAKSANAAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN /
PEMERIKSAAN IDENTITAS MEDIA
PEMBAWA).
peiaksanaan
pemeriksaan terhadap media pembawa
secara visual di lapangan dan/atau secara
-143-
Iaboratoris sebagai bahan rekomendasi

untuk tindakan karantina selanjutnya.
Pembuat Pej abat Karantina Tumbuhan.
Ditujukan kepada Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.
Pejabat yang Pejabat Karantina Tumbuhan.

berwenang
menandatangani
Lembar dokumen Sesuai dengan kebutuhan.
Lampiran Berupa dokumen yang menyertai terdiri

atas SP-1, DP-1, DP-2, KT-2, beserta
dokumen persyaratan lainnya.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
selesainya pemeriksaan.
Kepada Yth. Diisi dengan nama dan lokasi UPT
Nomor dan Tanggal Diisi sesuai dengan nomor dan
Surat Tugas tanggal yang tertera pada Surat
Tugas (DP-1).
I. KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

A Media Pembawa
Nama umum/ Diisi sesuai dengan nama
dan/ atau bahasa asing.
Metode pengambilan Diisi sesuai dengan metode
contoh pengambilan contoh yang
dilakukan.
Tanggal pemeriksaan Diisi sesuai dengan tanggal
dilaksanakannya pemeriksaan.
-144-
Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah contoh

yang diambil.
Kebenaran jenis Diisi sesuai dengan jenis contoh
yang diambil.
Pembungkus/ Diisi sesuai dengan Jenls
kemasan pembungkus/ kemasan yang
digunakan.
Busuk/ rusak Diisi sesuai dengan kondisi contoh
yang busuk/ rusak.
Pemenuhan Diisi sesuai dengan persyaratan
persyaratan teknis teknis yang diperlukan.
B Pemeriksaan
oPrK/oPTP/OPT
oPTK/OP|P/OPr Diisi sesuai dengan lampiran
sasaran Peraturan Menteri Pertanian
tentang Jenis Organisme
Pengganggu T\rmbuhan Karantina
atau yang dipersyaratkan oleh
negara tujuan.
oPrK/oPrP/oPr Diisi sesuai dengan OPIK/OPTP/
temuan OPT yang ditemukan pada saat
pemeriksaan.
Metode pemeriksaan Diisi sesuai dengan metode
pemeriksaan yang dilakukan.
Tumbuhan dan stempel UPT yang
bersangkutan.
Kesimpulan Diisi dengan penjelasan mengenai
kesimpulan dari hasil pemeriksaan
terhadap OPTK/ OPTP/ OPf .
II. REKOMENDASI
Diisi dengan memberikan tanda (/) pada kotak pilihan yang
sesuai dengan hasil pemeriksaan.
-145-
Tumbuhan dan stempel UPT

bersangkutan.
Catatan:
Pengeluaran/Transit tanggal yang tertera pada Laporan
media pembawa Nomor. Pemasukan / Pengeluaran / Transit
.. . tanggal .. . Media Pembawa (SP- 1) yang
ditindak lanjuti.
26.DP-6 LAPORAN PELAKSANAAN PENGASINGAN DAN PENGAMATAN

MEDIA PEMBAWA.
Jenis Formulir DP-6. (LAPORAN PELAKSANAAN

PENGASINGAN DAN PENGAMATAN
MEDIA PEMBAWA).
Penggunaan Sebagai laporan hasil pengawasan

dan/atau hasil pelaksanaan pengasingan
dan pengamatan terhadap media pembawa
yang dikenakan tindakan pengamatan
daiam pengasingan sebagai bahan
rekomendasi untuk tindakan karantina
selanjutnya.
Pembuat Pejabat Karantina T\rmbuhan.
Pejabat yang Pejabat Karantina Tumbuhan.

berwenang
menandatangani
Lembar dokumen Sesuai dengan kebutuhan.
Lampiran Berupa dokumen yang menyertai terdiri

atas SP-l dan DP-l beserta dokumen
persyaratan iainnya.
-146-
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
pelaksanaan pengamatan.
Kepada Yth.: Diisi dengan nama UPT Karantina
Kepala Balai Pertanian setempat.
Besar/ Balai/ Stasiun*)
Karantina Pertanian
(lokasi) Di ... Diisi sesuai dengan nama lokasi
Nomor dan tanggal Surat Diisi sesuai dengan nomor dan
T\rgas tanggal yang tertera pada Surat
Tugas (DP-1).
I. KETERANGAN TENTANG PENGASINGAN DAN PENGAMATAN

1 Jenis dan jumlah Diisi dengan nama umum, nama
ilmiah, dan bentuk media pembawa
lain: m3, kg, batang, kemasan.
Contoh:
Jagung, Zea mags, berbentuk biji,
500 kg.
2 Pengasingan dan Diisi dengan memberikan tanda (/)
pengamatan pada kotak pilihan yang sesuai
dilakukan di**) dengan status tempat yang
digunakan.
a Nama tempat Diisi nama tempat pelaksanaan
pengamatan dan pengasingan.
4 Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap
tempat pelaksanaan pengamatan
dan pengasingan.
5 Fasilitas tempat Diisi sesuai dengan fasilitas yang
pengasingan tersedia di tempat pelaksanaan
pengamatan dan pengasingan.
-147-
6 OPIK sasaran Diisi sesuai dengan Lampiran

Peraturan Menteri Pertanian
tentang Jenis Organisme
Pengganggu T\rmbuhan Karantina
(OPIK) yang berdasarkan hasil
analisis risiko OPT diperlukan
tindakan pengasingan dan
pengamatan.
6 Lamanya Diisi dengan periode/waktu
pengasingan dan disesuaikan dengan lamanya
pengamatan .. hari pelaksanaan pengasingan dan
(tanggal....s/d ....) pengamatan.
7 Jumlah tanaman/ Diisi sesuai dengan jumlah
luas area tanaman tanaman dan luas pertanaman yang
yang diamati diamati.
pohonlpotlrr.2 Contoh:
100 pohon
100 pot
30 m2.
8 Pengamatan ke Diisi sesuai dengan urutan tahapan
tanggal ....... pengamatan dan tanggal
pengamatan yang dilakukan.
Contoh: Pengamatan ke-l, tanggal
20 Maret 2015.
9 Hasil Pengamatan:
a Gejala serangan Diisi sesuai dengan gej ala serangan
OPI/OPIK yang ditemukan pada
saat pelaksanaan pengamatan.
Cont h:
lay'u, klorosis.
b OPTK/OPT yang Diisi sesuai dengan jenis OPTK/OPT
ditemukan yang ditemukan selama
pelaksanaan pengamatan terhadap
media pembawa yang dikenakan
tindakan pengasingan dan
pengamatan, baik hasil pengamatan
di lokasi pengasingan dan
pengamatan maupun hasil
pengujian di laboratorium.
-148-
C Perubahan Diisi dengan memberikan tanda (/)

kondisi media pada kotak pilihan yang sesuai
pembawa selama serta jumlah persentasenya (%l
dalam sesuai dengan hasil pengamatan
pengasingan dan kondisi media pembawa .
pengamatan
II. REKOMENDASI
Diisi dengan memberikan tanda (/) pada kotak pilihan yang
sesuai rekomendasi tindakan yang dikenakan terhadap media
pembawa berdasarkan hasil pengasingan dan pengamatan.
Penandatangan Tanda tangan, narna lengkap (tanpa
Tumbuhan yang bersangkutan
sesuai Surat Tugas.
Catatan:
Pengeluaran media tanggal yang tertera pada Laporan
pembawa Nomor... Pemasukan/ Pengeluaran /Transit
tanggal .. . Media Pembawa (SP- 1) yang
ditindak .lanjuti dengan tindakan
pengasingan dan pengamatan.
27. DP-7. LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN*) PERLAKUAN MEDIA

PEMBAWA
Jenis formulir DP-7 (LAPORAN

PELAKSANAAN/
PENGAWASAN*) PERLAKUAN MEDIA
PEMBAWA)
Penggunaan Sebagai laporan atas hasil pengawasan

atau pelaksanaan perlakuan media
pembawa sebagai bahan pengambilan
keputusan oleh Kepala UPI Pertanian
setempat.
Pembuat Pej abat Karantina T\:mbuhan.

Pejabat yang Pejabat Karantina Ttrmbuhan.

berwenang
menandatangani
-149-
Lembar dokumen : Sesuai dengan kebutuhan.
TATA CARA PENGISIAN

T\:mbuhan.
selesainya pelaksanaan/
pengawasan tindakan
perlakuan.
Kepada Yth.: Diisi dengan nama UPI
Kepala Balai Karantina Pertanian setempat.
Besar/ Balai/ Stasiun*)
Karantina Pertanian
(lokasi) Di .. Diisi sesuai dengan nama lokasi
UPT Karantina Pertanian
setempat.
T\rgas tanggal yang tertera pada Surat
Tugas (DP-1).
1. Nama umum/dagang/ Diisi sesuai dengan nama
kode HS. umum/ dagang/ kode HS media
pembawa dalam bahasa
asing.
2- Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah
tersebut fi ika memungkinkan).
3. Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan
pembawa, antara lain: b|i,
-150-
Jumlah dijelaskan sesuai

dengan satuan ukuran
kuantitas, antara lain: m3, kg,
batang, kemasan.
4. Bahan pembungkus/ Diisi sesuai dengan bahan yang
pembawa.
5. Tanda/merek pada Diisi sesuai dengan
pembungkus/ kemasan tanda/ merek yang tertera pada
pembungkus media pembawa.
6. Jumlah dan nomor peti Diisi sesuai dengan jumlah dan
kemas nomor masing-masing peti
kemas yang digunakan fiika
memungkinkan).
7. Keterangan lain Diisi sesuai dengan keterangan
lain yang diperlukan dan
berkaitan dengan media
pembawa.
1. Alasan perlakuan Diisi sesuai dengan informasi
sebagaimana tertera dalam
kolom Kesimpulan dan
Rekomendasi yang tercantum
pada Laporan Hasil Pelaksanaan
Pemeriksaan Kesehatan/
Pemeriksaan Identitas Media
Pembawa (DP-5) atau Laporan
Pelaksanaan Pengasingan dan
Pengamatan Media Pembawa
(DP-6).
2. Metode perlakuan Diisi sesuai dengan metode
perlakuan yang digunakan.
3. Jenis pestisida/ bahan Diisi sesuai dengan jenis
yang digunakan pestisida atau fumigan atau
bahan yang digunakan untuk
tindakan periakuan.
-151 -
4. Dosis/ konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis atau

konsentrasi yang digunakan.
5. Suhu perlakuan Diisi sesuai dengan informasi
suhu pada saat pelaksanaan
perlakuan.
6. Larna perlakuan Diisi sesuai dengan lamanya
waktu pelaksanaan perlakuan.
7. Tempat pelaksanaan Diisi sesuai nama dan alamat
perlakuan lengkap tempat pelaksanaan
perlakuan
Contoh:
Instalasi milik Badan Karantina
Pertanian/ Instalasi milik Pihak
Lain/ di luar Instalasi jalan "X",
RT/RW Kelurahan "2",
Kecamatal Kota
Kabupaten "C".
8. Tanggal dilaksanakan Diisi sesuai dengan tanggal,
periakuan bulan dan tahun dimulainya
sampai selesainya pelaksanaan
perlakuan.
9. Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan
pelaksana perlakuan alamat lengkap pelaksana
perlakuan
Contoh:
Badan Usaha/ Perorangan jalan
"X", RT/RW "Y" Keluratlan "2",
Kecamatan "A", Kota "8",
Kabupaten "C".
10. Hasil Perlakuan Diisi dengan memberikan tanda
(/) pada kotak pilihan yang
sesual.
1 1. Lain-1ain Diisi sesuai dengan keterangan
lain yang diperlukan.
III. REKOMENDASI**)
Diisi dengan memberikan tanda ('/) pada kotak pilihan yang
sesuai dengan hasil pelaksanaan/ pengawasan perlakuan.
Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap (tanpa gelar),
NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan
-152-
bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas

(DP-1).
Catatan:
Laporan Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal
Pemasukan/ yang tertera pada Laporan
Pengeluaran Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media
media pembawa Pembawa (SP- 1) yang ditindaklanjuti.
Nomor. .. tanggal
28. DP-8. LAPORAN PELAKSANAAN PENAHANAN MEDIA PEMBAWA.
Jenis Formulir DP-8. (LAPORAN PELAKSANAAN

PENAHANAN MEDIA PEMBAWA).
Penggunaan Sebagai laporan atas pelaksanaan

penahanan terhadap media pembawa
untuk bahan rekomendasi tindakan
karantina tumbuhan selanjutnya.
Pembuat : Pejabat Karantina Tumbuhan.
Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.
Pejabat Yang : Pej abat Karantina Tumbuhan.
Berwenang
menandatangani
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
berakhirnya penahanan.
Kepada Yth.: Diisi sesuai dengan nama dan UPT
Kepala Balai Karantina Pertanian setempat.
Besar/ Balai / Stasiun")
Karantina Pertanian
-153-
Nomor dan Tanggal Surat Diisi sesuai dengan nomor dan

Tugas tanggal yang tertera pada Surat
Tugas (DP-1).
1 Nama Diisi sesuai dengan nama umum/
umum/dagang/kode dagang/ kode HS media pembawa
HS dalam bahasa Indonesia dan/ atau
bahasa asing.
Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan
bunga.

memungkinkan).
pemilik aiamat pemilik media pembawa
Hukum, atau yang diberi kuasa
oleh pemilik.
6 Negara/ area asal Diisi sesuai dengan nama
negara/ area asal media pembawa.
7 Alasan penahanan Diisi sesuai dengan alasan
dilakukannya penahanan.
8 Masa penahanan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan,
dan tahun mulainya dilakukan
penahanan sampai dengan
berakhirnya masa penahanan.
9 Nama tempat dan Diisi sesuai dengan nama dan
alamat alamat lengkap tempat
pelaksanaan penahanan
-154-
10 Kondisi lingkungan Diisi sesuai dengan informasi

kondisi lingkungan di tempat
penahanan.
11 Tindakan pengamanan Diisi dengan tanda / pada kotak
pilihan yang sesuai.
12 Kondisi media Diisi sesuai dengan kondisi media
pembawa selama pembawa selama dalam
dalam penahanan penahanan.
13 Dokumen persyaratan Diisi dengan tanda / pada kotak
dapat dipenuhi dalam pilihan yang sesuai.
waktu 3 (tiga) hari
REKOMENDASI
(dapat lebih dari satu).
Pej abat Karantina Ttrmbuhan dan
stempel UFrf atau Wilker UPT

bersangkutan.
Catatan
Pengeluaran media tanggal yang tertera pada Laporan
pembawa Nomor... tanggal Pemasukan / Pengeluaran / Transit
Media Pembawa (SP-1) yang
ditindak lanjuti.
29. DP.g, BERITAACARA PENOLAKAN
Jenis Formulir DP-g. (BERTTA ACARA PENOLAKAN)
Penggunaan Sebagai bukti bahwa terhadap media

pembawa beserta pembungkusnya telah
dilakukan pengiriman kembali ke negara/
area asal atau negara/area lain.
Lembar Dokumen: Sesuai dengan kebutuhan.

-155-
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
Waktu dan tempat Diisi sesuai dengan hari, tanggal,
dilaksanakannya bulan, tahun, dan tempat
pengiriman kembali pengiriman kembali media
pembawa.
dagang/kode HS dagang/ kode HS media pembawa
bahasa asing.
Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan
bunga.

kg, batang, kemasan).
4 Jenis bahan Diisi sesuai dengan bahan yang
pembungkus digunakan sebagai pembungkus
media pembawa.
.) Tanda/ merek pada Diisi sesuai dengan tanda/ merek
pembungkus yang tertera pada pembungkus
media pembawa.
- 156-

ditanam (benih), konsumsi, bahan
baku industri, pengendalian
hayati, dan penelitian.
10 Negara/ area dan Diisi sesuai dengan nama
pelabuhan asal negara/ area asal dan pelabuhan
laut/udara asal media pembawa.
11 Tanggal kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan
dan tahun tibanya media
pembawa.
t2 Tempat/ area Diisi sesuai dengan tempat/ area
produksi media dimana media pembawa
pembawa diproduksi.
13 Lokasi media Diisi sesuai dengan lokasi pada
pembawa saat media pembawa.
14 Surat penoiakan Diisi sesuai dengan nomor dan
Nomor... Tanggai tanggal penerbitan Surat
Penolakan.
15 Negara/ area tujuan Diisi sesuai dengan negarafarea
tujuan pengiriman kembali.
16 Tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tempat
di negara/area tujuan pemasukan di negara/ area tujuan
pengiriman kembali.
t7 Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis angkutan
angkut yang darat, laut dan udara serta
digunakan dilengkapi dengan nama dan
Jlight 1O5, Mutiara uogage 106\.
Dibuat di Diisi sesuai dengan tempat
Penolakan.
Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal
Penolakan.
-t57-

UPf atau Wilker UFrI
stempel
bersangkutan.
Pihak yang Menyaksikan: Diisi sesuai dengan nama, alamat,
jabatan/ pekerjaan dan tanda
tangan para pihak yang menjadi
saksi pelaksanaan pengiriman
kembali media pembawa.
30. DP-10. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN
Jenis Formulir DP- 1O (SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN).

dilakukan tindakan pemusnahan.
Penerbit : UPI Karantina Pertanian setempat.
kuasa oleh pemilik.
rangkap.
TATA CARA PENGISIAN

T\rmbuhan.
penerbitan
alamat pemiiik media pembawa baik
perorangan maupun Badan Hukum,
atau yang diberi kuasa.
- 158,
Pengisian
Laporan Pemasukan / tanggal yang tertera pada Laporan
Pengeluaran/ Transit Pemasukan / Pengeluaran/Transit
bahasa asing.
3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi
media pembawa bentuk media pembawa antara
lain: brji, batang, umbi, buah,
pohon, akar, kulit, rimpang, daun,

4 Bahan pembungkus Diisi sesuai dengan bahan yang
digunakan sebagai pembungkus
media pembawa.
5 Tanda/ merek pada Diisi sesuai dengantanda/ merek
pembungkus pada pembungkus media pembawa.
memungkinkan).
9 Tujuan pemasukan/ Diisi sesuai dengan peruntukannya
pengeluaran antara lain untuk ditanam (benih),
- 159-
10 Negara/ area dan Diisi sesuai dengan nama

pelabuhan asal negaraf area asal dan pelabuhan
11 Negara/area dan Diisi sesuai dengan nama
pelabuhan tujuan negara/area tujuan dan pelabuhan
laut/ udara tujuan media pembawa.
12 Tempat/area Diisi sesuai dengan tempat/ area
produksi media produksi media pembawa.
pembawa
transit.
t4 Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis angkutan
angkut, nomor penerb angan lflight),
atau nomor pelayaran (uoyage).
15 Tanggal berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada
dari negara/ area waktu keberangkatan alat angkut.
asal
16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada
II. ALASAN PEMUSNAHAN

Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan
rekomendasi Laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan/pemeriksaan identitas media pembawa (DP-5), atau
Laporan Hasil pelaksanaan pengasingan dan pengamatan
media pembawa (DP-6), Setelah ditolak dengan Surat
penolakan (KT-13) sampai batas waktu yang ditentukan (3 hari
kerja) media pembawa tersebut belum dikeluarkan dari wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia atau dari area tujuan.
Diterbitkan di Diisi sesuai dengan tempat
ditandatanganinya Surat Perintah
Pemusnahan.
Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal
diterbitkannya Surat Perintah
Pemusnahan.
-160-
Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT

Karantina Pertanian dilengkapi
nama lengkap, NIP dan stempel UPT
Tembusan
3i. DP.11. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT
Jenis Formulir DP-il (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

ALAT ANGKUT).
Penggunaan Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan

pemeriksaan terhadap alat angkut.
Ditujukan Kepada Kepala UPT Karantina Pertanian setempat

dan Nakhoda/Kapten Alat Angkut yang
bersangkutan.
TATA CARA PENGISIAN

T\rmbuhan.
Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan,
dan tahun penerbitan laporan.
I. ALASAN PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT

(REASON OF CARRIER (VESSEL/ AIRCRAFT)
INSPECTIOI\I)
Diisi sesuai dengan alasan dilakukannya pemeriksaan alat
angkut.
-161 -
II. IDENTITAS ALAT ANGKUT

(IDENTITY OF CARRIER'
1 Jenis Alat Angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan
Tgpe of Canier darat, laut dan udara.
2 Nama Alat Angkut Diisi sesuai dengan nama alat
Name of Canier angkut (contoh: Garuda, MV.
Mutiara).
3 No. Pelayaran / Diisi sesuai dengan nomor
Penerbangan pelayaran/penerbangan (contoh:
Voyage/ Flight No: Garuda Jlight lO5, Mutiara uoAage
106).
4 Kode Panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan
Call sign alat angkut yang bersangkutan.
5 Bendera/ Kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera
Flag/ Nationalitg negara tempat alat angkut
terdaftar.
6 Waktu Kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan,
Time of Arriual dan tahun kedatangan alat angkut
di Pelabuhan/ Bandara.
Berat Kotor Diisi sesuai dengan berat bruto
Gross Weight alat angkut.
B Berat Kotor Diisi sesuai dengan berat netto alat
Net Weight angkut.
I Pelabuhan/ bandara Diisi sesuai dengan pelabuhan/
Asal/ Singgah Terakhir bandara asal dan transit terakhir.
Port/ Airport of
Oigin/Last Call
10 Pelabuhan/ Bandara Diisi sesuai dengan pelabuhan/
Asal/Singgah bandara tujuan dan transit
Berikutnya berikutnya.
Port/ Airport of
Destination/ Nert Call
11 Perkiraan Waktu Diisi sesuai dengan perkiraan jam,
Keberangkatan hari, tanggal, bulan dan tahun
Estimated Time of keberangkatan alat angkut.
Departure
12 Agen Diisi sesuai dengan nama agen
Agent pelayaran/ penerbangan alat
angkut yang bersangkutan.
-t62-
III. HASIL PEMERIKSAAN

Diisi dengan tanda / pada kotak di sebelah kiri yang sesuai.
IV. MEDIA PEMBAWA YANG DIMUAT
(Q UARANTI NAB L E ARTIC LE)
Nama Media Diisi sesuai dengan nama umum ldagang
Pembawa media pembawa dalam Bahasa Indonesia
Nome of Articles dan/ atau bahasa asing.
Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran
Quantity kuantitas (antara lain o3, kg, batang,
kemasan).
Asal Media Diisi sesuai dengan nama negara /area asal
Pembawa dan pelabuhan laut/udara asal media
Origin pembawa.
Lokasi Diisi sesuai dengan tempat penyimpanan
penyimpanan media pembawa pada alat angkut (palka,
Location of bagasi).
Storage
Pemilik Diisi sesuai dengan Pemilik media pembawa
Ou.tners baik perorangan maupun Badan Hukum,
atau yang diberi kuasa oleh pemilik.
V. PERHATIAN UNTUK NAKHODA/KAPIEN

(NOTICES FOR THE MASTER/CAPTAIN)
VI. REKOMENDASI UNTUK PIMIPINAN UFTI

Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat
Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau
Wilker UPI Karantina Pertanian yang
bersangkutan.
Mengetahui Tanda tangan, nama lengkap,
nakhoda/kapten alat angkut yang
bersangkutan.
-163-
32.DP-I2. LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN ALAT

ANGKUT
Jenis Formulir DP-12 (LAPORAN HASIL PENGAWASAN

BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT)
Penggunaan Sebagai laporan hasil pengawasan

bongkar muatan alat angkut.
Ditujukan Kepada Kepala UPI Karantina Pertanian

setempat.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
Kepada Yth Diisi sesuai dengal nama dan
lokasi UPT Karantina Pertanian
setempat.
Surat Tugas dan tahun
tanggal, bulan, yang
tertera pada Surat T\rgas
(DP-1).
I.ALAT ANGKUT
1 Jenis Alat Angkut Diisi sesuai dengan jenis
angkutan darat, laut dan udara.
2 Nama Alat Angkut Diisi sesuai dengan nama alat
angkut (contoh: Garuda, MV.
Mutiara).
3 No. Pelayaran / Diisi sesuai dengan nomor
Penerbangan pelayaran/penerbangan (contoh:
Garudaflight 105, Mutiara uoAage
106).
-164-
4 Bendera/ Kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera

negara tempat alat angkut
terdaftar.
5 Waktu Kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal,
bulan, dan tahun kedatanganf
keberangkatan alat angkut di
pelabuhan/ bandara.
6 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi
keberadaan alat angkut media
pembawa.
7 Agen Diisi sesuai dengan nama dan
alamat agen pelayaranf
penerbangan.
II.KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA

Nama/ Jenis Diisi sesuai dengan nama
umum/dagang media pembawa
dalam Bahasa Indonesia
Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media
pembawa dan dijelaskan sesuai
dengan satuan ukuran kuantitas
(antara lain 03, kg, batang,
kemasan).
Asal Diisi sesuai dengan narna
negara/ area asal dan pelabuhan
Pemilik Diisi sesuai dengan Pemilik media
maupun Badan Hukum, atau
yang diberi kuasa oleh pemilik.
III. HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN

Diisi dengan tar,da / pada kotak di sebelah kiri yang sesuai
IV. REKOMENDASI
Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat
Karantina T\rmbuhan dan stempel UPT atau
Wilker UFrI Karantina Pertanian yang
bersangkutan.
- 165-
Catatan:
Laporan Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang
Kedatangan tertera pada Laporan Kedatangan Alat
Alat Angkt Angkut (SP-2) yang ditindak lanjuti
Nomor,..
tanggal .. .
33.DP-13. LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN PELAKSANAAN-)

PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT.
Jenis Formulir DP-13 (LAPORAN PELAKSANAAN/

PENGAWASAN PELAKSANAAN*)
PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT).

peiaksanaan/pengawasan pelaksanaan
perlakuan terhadap alat angkut.
Pembuat Pejabat Karantina Tlrmbuhan.
Ditujukan Kepada Kepala UPf Karantina Pertanian

setempat.
TATA CARA PENGISIAN

T\rmbuhan.
Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan
lokasi UPT Karantina Pertanian
setempat.
Surat Tugas dan tahun
tanggal, bulan, yang
tertera pada Surat Tugas
(DP-1).
-t66-

1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan
darat, laut dan udara.
2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat
angkut (Garuda, MV. Mutiara).
a Nomor pelayaran/ Diisi sesuai dengan nomor
penerbangan pelayaran (uogage\ atau
penerbangan (flight).
4 Kode panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan
alat angkut yang bersangkutan.
5 Bendera/ Diisi sesuai dengan bendera
kebangsaan negara tempat alat angkut
terdaftar.
6 Tipe Alat Angkut Diisi sesuai dengan tipe alat
angkut.
7 Waktu kedatangan Diisi sesuai dengan jam, hari,
tanggal.... jam.... tanggal, bulan dan tahun
8 Berat kotor Diisi sesuai dengan berat kotor
(brutol alat angkut.
9 Berat bersih Diisi sesuai dengan berat bersih
(netto) alat angkut.
10 Pelabuhan/ bandara Diisi sesuai dengan pelabuhan/
asal/ singgah bandara asal dan transit terakhir.
terakhir
11 Pelabuhan/ bandara Diisi sesuai dengan pelabuhan/
tujuan/ singgah bandara tujuan dan transit
berikutnya berikutnya.
12 Perkiraan waktu Diisi sesuai dengan perkiraan jam,
keberangkatan hari, tanggal, bulan dan tahun
tanggal.... ja- ..... keberangkatan alat angkut.
1 Alasan perlakuan Diisi sesuai dengan alasan
dilaksanakan perlakuan.
2 Metode perlakuan Diisi sesuai dengan cara/metode
perlakuan yang akan digunakan.
.) Jenis Diisi sesuai dengan Jenls
pestisida/ bahan pestisida/ fumigan yang
yang digunakan digunakan.
-t67-
4 Dosis / Konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis yang

digunakan.
5 Temperatur Diisi sesuai dengan temperatur
untuk perlakuan.
6 Lama Perlakuan Diisi sesuai dengan masa periode
perlakuan.
7 Tempat Diisi sesuai dengan tempat
pelaksanaan pelaksanaan perlakuan.
perlakuan
8 Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan
dilaksanakannya dan tahun pelaksanaan perlakuan.
perlakuan
pelaksana alamat lengkap pelaksana
perlakuan perlakuan (Badan Usaha,
perorangan, jalan, RT/RW,
Kelurahal, Kecamatan, Kota,
Kabupaten).
10 Hasil perlakuan Diisi sesuai dengan hasii
perlakuan.
11 Lain-lain Diisi sesuai dengan keterangan
lainnya yang diperlukan.
III. REKOMENDASI
Penandatangan Tanda tangan) nama lengkap, NIP
Pej abat Karantina Tumbuhan dan
stempelUPI atau Wilker UPT

bersangkutan.
Catatan:
Laporan kedatangan alat Diisi sesuai dengan nomor dan
angkut nomor.... tanggal tanggal yang tertera pada Laporan
Kedatangan Aiat Angkut (SP-2)
yang ditindaklanjuti.
-168-
34. DP-14. STIKER PERIKSA KARANTINA TUMBUHAN.
Jenis Formulir DP-14. (STIKER PERIKSA KARANTINA

TUMBUHAN).
Penggunaan Sebagai bukti/tanda bahwa terhadap

komoditi yang ada pada pembungkus/
kontainer telah diperiksa oleh Pejabat
Karantina T\rmbuhan dan telah
dilepas/ dibebaskan.
TATA CARA PENGISIAN
Nomor Diisi sesuai dengan urutan

nomor seri stiker yang
dipergunakan pada UPI
Paraf Diisi sesuai dengan paraf
Pej abat Karantina Tumbuhan.
Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal,

bulan, dan tahun stiker
tersebut dipasang/ ditempel.
Balai Besar/ Balai/ Stasiun Diisi sesuai dengan nama dan
Karantina Pertanian lokasi UPT Karantina Pertanian
setempat.
LEMBAR ARSIP
Tumbuhan.
bulan, dan tahun Stiker Periksa
Karantina T\rmbuhan tersebut
dipasang/ditempel.
Karantina Pertanian lokasi UPI Karantina Pertanian
setempat.
-t69-

Tugas tanggal yang tertera pada Surat
Tugas (DP-1).
Nama umum/dagang/kode Diisi sesuai dengan nama
HS umum/dagang/kode HS media
pembawa dalam bahasa
Indonesia dan atau bahasa
asing.
Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan
kemasan).
Nomor Kontainer Diisi sesuai dengan nomor
kontainer yang digunakan
Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi
Nama Alamat Pemilik Diisi sesuai dengan nama dan
alamat pemilik media pembawa.
ALASAN PENGGUNAAN STIKER
Diisi sesuai dengan alasan Penggunaan Stiker Periksa
Karantina Tumbuhan
Nomor Seri/ Stiker Diisi sesuai dengan urutan
nomor seri stiker yang
dipergunakan pada UPT
bulan, dan tahun stiker
Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap,
NIP Pejabat Karantina
atau Wilker UPI yang
bersangkutan sesuai dengan
Surat Tugas (DP- 1) .
-t70-
35. DP.15. SEGEL KARANTINA TUMBUHAN
Jenis Formulir DP-15. (SEGEL KARANTINA TUMBUHAN)

Penggunaan Sebagai bukti/tanda bahwa suatu
komoditas berada di bawah pengawasan
Pejabat Karantina Tumbuhan untuk
keperluan pengawalan, penolakan,
pemusnahan, penahanan.
Pembuat Pejabat Karantina T\rmbuhan.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
bulan, dan tahun segel
dipasang/ ditempel.
atau Wilker UPI Karantina
LEMBAR ARSIP
Tumbuhan.
dipasang/ditempel.
Karantina Pertanian lokasi UPT Karantina Pertanian
setempat.
- 171 -
DIKENAKAN PENYEGELAN TERHADAP

asing.
2 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah
media pembawa dan dijelaskan
sesuai dengan satuan ukuran
kuantitas (antara lain m3, kg,
batang, kemasan ).
Nomor kontainer Diisi sesuai dengan jumlah
dan nomor masing-masing peti
memungkinkan).
4 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi
keberadaan alat angkut media
pembawa.
pemilik alamat pemilik media
maupun Badan Hukum, atau
yang diberi kuasa oleh pemilik.
ALASAN PENYEGELAN
Diisi sesuai dengan alasan yang ditetapkan berdasarkan hasil
tindakan karantina sebelumnya terhadap komoditas
dimaksud.
Nomor Seri Segel Diisi sesuai dengan urlltan
nomor seri segel yang
dipergunakan pada UPf
Karantina Pertanian
setempat.
Tanggal penyegelan Diisi sesuai dengan tanggal,
-172-

Pertanian yang
bersangkutan.
36. DP-16. NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE
Jenis Formulir DP-16. (NOTIFICATION OF ]VON-

COMPLIANCq
Penggunaan Untuk memberitahukan kepada NPPO

negara asal media pembawa apabila
terdapat ketidaksesuaian atas
persyaratan karantina tumbuhan di
wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Ditujukan Kepada Negara/area asal media pembawa/

pemilik media pembawa baik perorangan
kuasa oleh pemilik.
Lembar Dokumen Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4
rangkap.
TATA CARA PENGISIAN

Tumbuhan.
penerbitan
Alamat yang dituju Diisi sesuai dengal nama dan
alamat negara/ area asal media
pembawa/ pemilik media pembawa
-173-
Isian
Laporan tanggal yang tertera pada Laporan
Pemasukan / Pengeluaran Pemasukan/ Pengeluaran/Transit
/Transit Media Pembawa Media Pembawa (SP- 1).
(sP- 1)

1 Name and tgpe of Diisi sesuai dengan nama
ttLe product umum/dagang media pembawa
bahasa asing.
2 Quanttitg declared Bentuk diisi berdasarkan
bunga.

a Botanical name of Diisi sesuai dengan nama ilmiah
plant(s) atau nama latin media pembawa
4 Number and Diisi sesuai dengan nomor dan
description of bahan yang digunakan sebagai
packages pembungkus.
5 Distinguishing Diisi sesuai dengan tanda/merek
marks pada pembungkus media
pembawa.
6 Place of oigin Diisi sesuai dengan lokasi
keberadaan media pembawa yang
akan dimasukan, dikeluarkan,
atau transit.
7 Consignor Diisi sesuai dengan nama dan
alamat pengirim media pembawa.
8 Consignee Diisi sesuai dengan nama dan
alamat penerima media pembawa.
-t74-
9 Type and number of Diisi sesuai dengan model dan

accompanging nomor dokumen yang
doatment(s) menyertainya.
10 Port export Diisi sesuai dengan nama
r.egaraf area asal dan peiabuhan
11 Poin of entry Diisi sesuai dengan nama negara/
area tujuan dan pelabuhan
laut/udara tujuan media
pembawa.
t2 Mode and No. of Diisi sesuai dengan jenis angkutan
transport darat, laut dan udara serta
Uli.Sht), atau nomor pelayaran
(uoyage).
NATURE OF NON.COMPLIAN CE
Diisi d engan tanda / pada kotak di sebelah kiri yang sesuai,
dengan temuan ketidak sesuain atas pemasukan Media
Pembawa, pada kotak nomor 2 diisi sesuai dengan ketidak
sesuaian persyaratan administratif dan validitas dokumen,
pada kotak 4, disebutkan juga alasan lain tentang
ketidaksesuaian seperti: busuk, rusak.
DISPOSITION OF THE CONSIGNMENT

Diisi dengan tanda / pada kotak di sebelah kiri yang sesuai,
kolom details diisi dengan dosis perlakuan yang dilakukan
terhadap media pembawa di tempat pemasukan.
Place of issue Diisi sesuai dengan tempat
ditandatanganinya Notifi.cation Of
Non-Compliance.
Name of Authorized Diisi sesuai dengan nama lengkap
Officer Kepala atau pejabat yang diberi
kuasa olehnya.
ditandatanganinya Nolftcation Of
Non-Compliance.
-t75-
Stamp of Org anization Diisi sesuai dengan stempel UPaf

atau Wilker UPI Karantina
Pertanian yang bersangkutan
dilengkapi nama lengkap dan NIP.
37. DP-17. LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA

PEMBAWA.
Jenis Formulir : DP-17. (LAPORAN HASIL PENGAWASAN

LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA).
Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pengawasan

lalulintas terhadap media pembawa
sebagai bahan rekomendasi untuk
tindakan karantina selanjutnya.
Pembuat : Pejabat Karantina Tumbuhan.
Ditqiukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian

setempat.
TATA CARA PENGISIAN

T\rmbuhan.
selesainya pengawasan lalulintas
-t76-
Kepada Yth. Diisi dengan nama dan lokasi UPT

dagang/ kode HS umum/dagang/kode HS media
pembawa dalam Bahasa Indonesia
3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi
media pembawa bentuk media pembawa antara
lain: brji, batang, umbi, buah,
pohon, akar, ku1it, rimpang, daun,

kg, batang, kemasan, ekor).
5 Tanda/ merek pada Diisi sesuai dengan tanda/merek
pembungkus/ pada pembungkus/ kemasan media
kemasan pembawa.
6 Jumlah komoditas Diisi sesuai dengan jumlah
dan nomor peti komoditas dan nomor masing-
kemas masing peti kemas yang digunakan
penglrlm alamat pengirim media pembawa.
penenma alamat penerima media pembawa.
-177-
9 Tujuan pemasukan/ Diisi sesuai dengan peruntukannya

pengeluaran antara lain untuk ditanam (benih),
10 Negara/area asal Diisi sesuai dengan nama negara/
dan tempat area asal dan pelabuhan laut/udara
pengeluaran asal media pembawa.
11 Negara/ area tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/
dan tempat area tujuan dan pelabuhan laut/
pemasukan udara tujuan media pembawa.

transit.
1a Jenis dan nama alat Diisi sesuai dengan jenis angkutan
angkut, nomor penerbangan (flight),
atau nomor pelayaran (uogagel.
14 Tanggal berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada
dari negara/ area waktu keberangkatan alat angkut.
a sal

tempat pemasukan waktu kedatangan alat angkut.
II. DOKUMEN KELENGKAPAN

1 Phgtosanitary Diisi dengan tanda / pada kotak di
Certificate I Sertifikat sebelah kiri sesuai dengan
Kesehatan Phgtosanitary Certificate/Sertifikat
Tumbuhan Antar- Kesehatan Tumbuhan Antar-Area
Area yang menyertainya (coret yang tidak
perlu).
-178-
2 Surat Izin Diisi dengan tanda / pada kotak di

Pemasukan/ sebelah kiri sesuai dengan Surat
Pengeluaran dari Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari
Menteri Pertanian Menteri Pertanian yang
menyertainya (coret yang tidak
perlu).
J Keterangan PSAT Diisi dengan tanda / pada kotak di
Qtior notice\ sebelah kiri sesuai Keterangan PSAT
untuk Rencana Pemasukan (lmport)
Komoditas PSAT.
4 Sertifikat/ dokumen Diisi dengan tanda / pada kotak di
keamanan PSAT sebelah kiri sesuai Sertifikat/
Dokumen Keamanan PSAT.
5 Dokumen lainnva Diisi sesuai dengan dokumen
lainnya yang diperlukan antara lain:
Inuoice,Bill of Loading, Air WB,
Packing List, Certificate of Oigin,
CITES, Packing declaration, SIP dari
menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang
kehutanan dan mencantumkan
tanda / pada kotak di sebelah
kanan.
III. TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA

PEMBAWA
IV. ALASAN
Diisi alasan sebagai dasar dilakukannya tindakan karantina
tumbuhan terhadap media pembawa.
stempel UPT atau Wilker UPT yang
-179-
bersangkutan.
Catatan:
Laporan Kedatangan Alat Diisi sesuai dengan nomor dan
Angkut Nomor ... tanggal tanggal yang tertera pada Laporan
Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang
ditindaklanjuti.
MENTERI PERTANIAN
REPUBLIK INDONES
SYAHRUL YASTIHddPO

PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

M[,\TERI PERTANIAN

PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUI{AN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang a bahwa dokumen karantina hewan telah diatur

b bahwa dengan diundangkannya Undang-Undang

Mengingat : 1 Pasal 77 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara

4 Peraturan Presiden Nomor 45 Tahun 2015 tentang

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

ekonomi yang bersifat nasional dan perdagangan

r. pernyataan surat keterangan untuk media pembawa

o laporan pemasukan / pengeluaran/ transit media

(2) Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud daiam

(1) Jenis dan bentuk Dokumen Karantina tumbuhan

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

SYAHRUL YASIN LIMPO

B N REPUBLIK INDONtrSIA TAHUN 2021 NOMOR 11

JENIS DAN BENTUK DOKUMEN KARANTINA

NO. JENIS BENTUK

1 BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA KH.1

10. SURAT PERINTAH PENOLAKAN KH.9A

NO. JENIS BENTUK

15. PERNYATAAN SERTIFIKAT KESEHATAN DEC.11

PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA DAN

SYAHRUL YASIN LIMPO

Pada had ini tanggal bulan tahun

Alamel :.... ...................

- - udux id.n d€.Mt b..rcs, F.a kd.dn. @r. dr rd.Etrgs bhi

yang akan drmual ke/dibongkar dari alat angkutl

Peneima/Pengirim/PemiliUKuasanya') Pejabat Karantina

Nomor : ....... 20.......

Berdasarkan Laporan Rencana Pemasukan/Pengeluaran') MP HPHK:

Nomor: ............. .... Tanggal: ........ Nama Pemilik: ...............

Kepada Saudara ditugaskan untuk melakukan:

o Tindakan karantina hewan terhadap MP HPHK tersebut;

Kepala UPT/Pejabat Yang Ditunjuk.),

.) Coret yang tidak perlu

LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN

KH .4 MI N I S f R Y O F AGRI CULf URE

The undersigned bolow

Quarantine Veteinaian at Point ol EntrylTnnsit*)

inlorms thal today date

Jenis dan ldentrtas Alat Angkut

Dokter Hewan Karantina

Yang bertanda tangan dr bawah inr

Quarcntine Veteindian at Point of Entry/frcnsit')

informs thal today date

Jenis dan ldentitas Alat Angkut

Dokter Hewan Karantina

Haahanl dar t halamen

The undersigned below

Quarantine Veteinadan at Point of Exivfnnsit')

inlorms thal today date

Con si gnee/Con sig no r/own e r

*) - lJnluk h6wandrs6butkan banqss le.is kelamln, urnur dan kolsangd lain

Jenis dan ldentitas Alat Angkut : ..

Dokter Hewan Karantina

') Corel yang tidak Perlu

PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN

Yang bertanda tangan dr bawah rnr

Karantina Hewan da : untuktindakan karantina lebih lanjut

No. Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan")

.1 . Utur h4 da.nnre h.nc6.. Fni' rdal 'fu d.r rddll!.n rh

.1 i... dbdln Eioe l.N relJ . nur. d.n r.l@nc.n {h