.

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI & KEANGGOTAAN ASOHI

1. Nama Perusahaan :
2. Nama Pimpinan/Penanggung Jawab Perusahaan :
3. Nama Penanggung Jawab Teknis Obat Hewan :
4. Tanggal Berdiri Perusahaan :
5. Alamat Kantor Perusahaan :

No. Telphone dan No Fax

Alamat E-mail Pimpinan dan Penanggung Jawab
Teknis
6. Alamat Pabrik / gudang :

7. Lampiran photo copy :

 K.T.P. Pimpinan Perusahaan  Surat pernyataan gudang milik sendiri (lampirkan bukti
 NPWP Perusahaan kepemilikannya) / surat perjanjian sewa menyewa gudang
 SIUP  Layout pabrik / gudang
 API-U / API-I  Foto tampak depan dan dalam pabrik / gudang
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)  List produk yang akan di import / didistribusikan / dieksport /
diproduksi
 Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
 Akte Pendirian  KTP dan Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab Teknis
 Akte Perubahan dan Pengesahan  Ijasah Penanggung Jawab Teknis
 Surat Penunjukkan keagenan dari  Surat pernyataan penanggung Jawab Teknis adalah
karyawan tetap diperusahaan (bermaterai)
Produsen/Supplier

8. Pilih Rekomendasi yang dikehendaki dengan memberi tanda (√) :

 Produsen Obat Hewan  Toko Obat Hewan
 Importir Obat Hewan  PMT / Importir obat hewan untuk dipakai sendiri /
 Eksportir Obat Hewan mencampur obat hewan
 Distributor Obat Hewan  Menggunakan Pabrik Obat Hewan pihak lain yang memenuhi
syarat CPOHB (Lampirkan surat perjanjian kerjasamanya)
 Depo Obat Hewan/ Pet Shop/Poultry Shop
 Kantor Perwakilan Perusahaan Asing
9.  Untuk PMA terlebih dahulu harus melampirkan persetujuan BKPM/BKPMD
 Untuk memakai tenaga asing (WNA) harus dilampirkan surat izin dari Direktorat Jenderal Imigrasi dan surat Izin
10. Pernyataan :
 Dengan melengkapi data tersebut di atas maka sebagai anggota ASOHI WAJIB mentaati AD/ART/Kode Etik
ASOHI/Keputusan-keputusan Munas dan Rapat Pengurus
 Turut serta meningkatkan profesionalisme organisasi ASOHI untuk mendukung peternakan yang tangguh dan
berpartisipasi melalui kegiatan PT Gallus Indonesia Utama (Infovet, InfoAkuakultur, Cat and Dog, Penerbitan Buku dan
Seminar/Pelatihan/Pameran)
 Mentaati semua Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
 Menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan

Formulir ini harus ditanda tangani oleh Pimpinan/Penanggung Jawab Perusahaan diatas materai Rp.6000,- (enam ribu rupiah).
Jakarta, ……….........
Pimpinan / Penanggung Jawab Perusahaan