CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REGISTRASI

PENYEDIA BARANG/JASA DI BPJS KESEHATAN

PERUSAHAAN : PT. RADIO TRIO MANUNGGAL SEHATI

ALAMAT : JL. JENDERAL SUDIRMAN NO.164 KOWANGAN, TEMANGGUNG

TELEPON : (0293) 4909905

CONTACT PERSON : WIDA KRISTYAWATI, SE HP : 081328363100

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1 Surat Perkenalan (Asli) √
 Diatas Kop Surat dan distempel
 Ditandatangani Pimpinan Perusahaan
 Berisi Fokus Pada Bidang Usaha Apa
2 Fotocopy Identitas Pengurus Perusahaan √
(Direksi dan Komisaris)
3 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan beserta √
Akta Perubahannya apabila ada.
4 Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan √
(SIUP), Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(SIUJK) yang masih berlaku
*) Untuk Jasa Konstruksi Wajib memiliki SIUJK
5 Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √
yang masih berlaku
6 Fotocopy KTA KADIN / Sertifikat Asosiasi / √
Sertifikat Bersama, yang masih berlaku
7 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) √
8 Fotocopy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena √
Pajak (SPPKP).
Bila Non PKP Harus Melampirkan Surat
Keterangan Bukan Pengusaha Kena Pajak
dari Kantor Pelayanan Pajak
9 Fotocopy Surat Keterangan Domisili √
Perusahaan yang masih berlaku
10 Data Contact Person Perusahaan dan nomor √
telepon yang dapat dihubungi
11 Pakta Integritas yang telah ditandatangani √
perusahaan
Format diunduh dari http://eproc.bpjs-
kesehatan.go.id
12 Daftar Pengalaman Kerja, dibuat diatas Kop √
Surat, ditandatangani Pimpinan Perusahaan
dan dibubuhi stempel perusahaan, dengan
melampirkan minimal 1 lampiran SPK/Kontrak
selama kurun waktu 3 tahun terakhir
13 Daftar kepemilikan aset tetap √
NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
(gedung/inventaris/peralatan lainnya), dibuat
diatas Kop Surat, ditandatangani Pimpinan
Perusahaan dan dibubuhi stempel perusahaan
14 Melampirkan fotocopy bukti kepemilikan √
gedung kantor.
(Apabila gedung kantor adalah sewa,
melampirkan fotocopy kontrak sewa)
15 Daftar susunan pengurus yang tercantum √
dalam akta perusahaan terakhir, beserta daftar
nama pegawai perusahaan, dibuat diatas Kop
Surat, ditandatangani Pimpinan Perusahaan
dan dibubuhi stempel perusahaan
16 Fotocopy Dokumen lainnya (apabila ada) √
 Kebijakan Mutu
 Motto/Visi/Misi perusahaan
 Sertifikat SMM ISO 9001
 Sertifikat Standar Industri Indonesia (SII)
 Sertifikat Standar Nasional Indonesia (SII)