PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya

UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN : 210440 / 23-10-2023
NAMA PEMOHON : EKO SURYA ADI
ALAMAT PEMOHON : KEDUNGWULAN RT. 002/ RW. 001
NO PONSEL : -
ALAMAT EMAIL : -
JENIS IZIN : Pengesahan Baru Peraturan Perusahaan (PP)
KODE PIN MONITORING : 5LGSFV
Kategori Layanan : Layanan Perindustrian Ketenagakerjaan
Lokasi Pengambilan SK / Rekom : PUSAT
Data Permohonan Saudara sudah terdaftar dengan Nomor Tahun (harap untuk dicatat dan menyimpan
bukti pendaftaran ini).

Tanda terima ini hanya sebagai bukti bahwa Saudara telah melakukan pendaftaran online dan bukan
sebagai bukti bahwa berkas Saudara sudah lengkap dan benar.

Saudara akan menerima informasi lebih lanjut melalui email setelah berkas permohonan di-verifikasi oleh
petugas Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA) sesuai tenggat waktu yang telah ditetapkan oleh
regulasi yang berlaku (tidak termasuk pending / penundaan proses perizinan).
SYARAT YANG DILAMPIRKAN :

NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA

1. Surat Permohonan Pengesahan Peraturan Perusahaan yang dibuat ADA
oleh Direktur Perusahaan atau Pejabat Perusahaan mendapat
penugasan dari Direktur
2. Bukti saran dan pertimbangan dan Perwakilan karyawan ADA
3. Surat Pernyataan tidak ada serikat pekerja/serikat buruh ADA
4. Naskah Peraturan Perusahaan ( diupload dalam format documen Ms. ADA
Word dan atau Pdf)
5. Ketentuan / penetapan struktur dan skala upah ADA
6. Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (UU No. 7 Th.1981) ADA
7. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) ADA
8. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Kecuali Badan Hukum Koperasi ADA
dan Yayasan
9. Bukti dan pembayaran BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan ADA
10. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur (Bagi penduduk non Surabaya) ADA
11. Daftar Seluruh pekerja/buruh di Perusahaan (mencantumkan nama, ADA
alamat, NIK) format file harus xls (excel)
12. Surat Kuasa / penugasan dari Direktur apabila pengurusan tidak ADA
dilakukan sendiri oleh Direktur dan Foto copy KTP pihak yang
mendapat kuasa/penugasan