PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya

UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN : 866 / 03-01-2023
NAMA PEMOHON : MOCH. SOLIKODIN
ALAMAT PEMOHON : DUKUH KALIKENDAL
NO PONSEL : 087752499997
ALAMAT EMAIL : cv.makrinfo@gmail.com
Pelayanan Surat Keterangan Domisili (Lembaga Berbadan
JENIS IZIN : Hukum, Lembaga Berbadan Usaha, Lembaga Non
Berbadan Hukum dan Lembaga Non Berbadan Usaha)
KODE PIN MONITORING : JGHEX7
Kategori Layanan : Layanan Kelurahan
Lokasi Pengambilan SK / Rekom :
Data Permohonan Saudara sudah terdaftar dengan Nomor Tahun (harap untuk dicatat dan menyimpan
bukti pendaftaran ini).

Tanda terima ini hanya sebagai bukti bahwa Saudara telah melakukan pendaftaran online dan bukan
sebagai bukti bahwa berkas Saudara sudah lengkap dan benar.

Saudara akan menerima informasi lebih lanjut melalui email setelah berkas permohonan di-verifikasi oleh
petugas Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA) sesuai tenggat waktu yang telah ditetapkan oleh
regulasi yang berlaku (tidak termasuk pending / penundaan proses perizinan).
SYARAT YANG DILAMPIRKAN :

NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA

1. Surat Pengantar RT-RW ADA
2. Dokumen legal yang prinsipnya tertera nama lembaga, penanggung ADA
jawab dan alamat lembaga; (unggah) (AD/ART atau Akta Pendirian)
3. Identitas Kependudukan Penanggung Jawab ADA
4. Fotokopi KTP Penanggung jawab ADA
5. Foto lokasi Usaha ADA
6. Dokumen legal penggunaan alamat usaha. (Surat Legal Usaha, misal ADA
Perjanjian Sewa, Perjanjian Kontrak)